Úvod

Existují různé způsoby léčby laterální tendinopatie lokte, nazývané také laterální epikondylalgie. Pro lékaře je obtížné informovat lidi o nejlepší dostupné léčbě, a to jak z hlediska bolesti a funkčního zlepšení, tak z hlediska strukturální integrity, protože panuje nejistota ohledně lepších léčebných kombinací. Mezi nejčastěji se vyskytující možnosti léčby ve fyzioterapeutické praxi patří trénink s velkým pomalým odporem (HSR) a suchá jehla na šlachy. Tyto možnosti jsou často doplněny injekcemi kortikosteroidů.

Zatímco studie izolovaného progresivního odporového tréninku, jako je HSR, prokázaly lepší krátkodobé a dlouhodobé účinky u patelární a Achillovy tendinopatie, u laterální tendinopatie lokte byly výsledky rozporuplné. Stejně tak není známo, zda je injekce kortikosteroidu nebo suchá jehla v kombinaci s programem HSR lepší než samotný program HSR u laterální tendinopatie lokte. Proto byla založena současná studie. 

Metody

Tato studie se zabývá zásadní otázkou v léčbě laterální tendinopatie lokte: zda přidání kortikosteroidních injekcí (CSI) nebo šlachové jehly (TN) k tréninkovému programu s těžkým pomalým odporem (HSR) nabízí lepší výsledky ve srovnání se samotným HSR. 

V Dánsku byla provedena tříramenná randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie s cílem zjistit účinky těžkého pomalého odporového tréninku (HSR) v kombinaci buď s injekcí kortikosteroidu (CSI), suchou jehlou do šlachy (TN), nebo placebem (PN) u chronické jednostranné laterální tendinopatie lokte.

Do studie byli zařazeni dospělí ve věku 18 až 70 let, kteří měli příznaky laterální tendinopatie lokte po dobu nejméně tří měsíců. Klíčová diagnostická kritéria zahrnovala klinické příznaky bolesti laterálního lokte a/nebo předloktí a citlivost při palpaci laterálního humerálního epikondylu. Tyto klinické příznaky se musely opakovat alespoň ve dvou ze tří specifických testů:

• Cozenův test
• Maudsleyho test
• test supinace předloktí

Dále bylo na začátku vyplněno skóre DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Podmínkou pro zařazení bylo skóre DASH vyšší než 30 bodů. Kromě klinických požadavků byl pro zařazení do studie nutný ultrasonografický důkaz zvýšené tloušťky šlachy, hypoechogenních signálů nebo patologické dopplerovské aktivity v oblasti společného původu šlachy extenzorů.

Byli vyloučeni pacienti s předchozími zlomeninami, osteoartritidou, oboustrannými příznaky, systémovou artritidou, diabetem nebo ti, kteří během předchozích tří měsíců podstoupili CSI nebo suchou jehlu.

Primárním výsledkem bylo skóre DASH, které hodnotí funkci horních končetin a symptomy, po 52 týdnech (1 roce). Tento dotazník obsahuje 30 otázek, které se týkají funkce a příznaků za poslední týden a jsou hodnoceny od 1 do 5. Celkové skóre se pohybuje od 0 (žádné postižení) do 100 (těžké postižení). 

• Skóre DASH nižší než 15 bodů neznamená žádný problém, zatímco 16-40 bodů naznačuje problém, ale jedinec je stále schopen pracovat. Skóre nad 40 bodů znamená neschopnost pracovat a významné funkční obtíže. Bylo navrženo, že skóre DASH pod 30 bodů znamená, že pacienti již nepovažují poruchu horní končetiny za problém. Skóre mezi 10-29 body je referenční hodnotou pro návrat do práce, kdy si pacienti uvědomují omezení, ale nepovažují je za problematické. Minimální klinicky významný rozdíl pro skóre DASH je 12 bodů.

Sekundární výsledky zahrnovaly zkrácené skóre QuickDASH, intenzitu bolesti měřenou pomocí 11bodové numerické hodnotící škály (NRS), sílu stisku bez bolesti (měřenou digitálním dynamometrem ruky) a hypervaskularizaci (hodnocenou pomocí výkonové dopplerovské ultrasonografie). Tyto hodnoty byly měřeny na začátku, 12, 26 a 52 týdnů.

Intervence

Každý zařazený účastník obdržel "injekci", po níž následoval 12týdenní protokol HSR.

Jelikož existovaly 3 skupiny, byly použity tři různé "injekce".

• Injekce kortikosteroidu (CSI): 1 ml přípravku Depo-Medrol (40 mg/ml) a 1 ml lidokainu (10 mg/ml) vstříknutý pod postiženou šlachu pod ultrazvukovou kontrolou.
• Tendon Needling (TN): Jehla byla zavedena přes postiženou šlachu na 2-3 místech v kombinaci s injekcí 1 ml 0,9% izotonického fyziologického roztoku pod ultrazvukovou kontrolou.
• Placebo Needling (PN): 1 ml 0,9% izotonického fyziologického roztoku vstříknutý těsně pod kůži, bez kontaktu se šlachou, pod ultrazvukovou kontrolou.

Důležitá poznámka: U všech injekcí byla injekční stříkačka zakryta a obrazovka ultrazvuku byla před účastníkem skryta, aby bylo zachováno zaslepení.

Poté každý účastník zahájil tréninkový program Heavy Slow Resistance (HSR) po obdržení injekce s povinným dvoudenním odpočinkem po injekci. Program byl prováděn doma třikrát týdně s minimálně jedním dnem odpočinku mezi jednotlivými sezeními.

Cvičení: Program se skládal ze tří různých cvičení zaměřených na extenzi, flexi a supinaci/pronataci ruky, upravených podle zásad používaných pro patelární a Achillovu tendinopatii. Tréninková zátěž byla postupně zvyšována pomocí elastických pásů s různým odporem:

• Týden 1: Týden: 3 série s maximem 15 opakování (RM) pro každý cvik.
• Týdny 2-3: 3 sady po 12 RM.
• Týdny 4-5: 3 série po 10 RM.
• Týdny 6-8: 3 série po 8 RM.
• Po 8. týdnu: 3 série po 6 RM.

Všechny cviky byly prováděny pomalu, po třech až čtyřech sekundách v každém směru (koncentrická a excentrická fáze). Mezi každou sadou byly poskytnuty dvě minuty odpočinku.

Pacienti byli poučeni, že bolest do 5 bodů z 10 na NRS je během a po HSR přijatelná, pokud krátce po cvičení ustoupí nebo pokud se upraví zátěž. Bylo jim také doporučeno, aby se vyhýbali dalším aktivitám nebo cvičením, která zvyšují bolest nad tuto úroveň. Ke sledování progrese byl použit tréninkový deník. Kontrolní návštěva u fyzioterapeuta ve 4. týdnu zajistila správné provádění cviků a progresi.

Výsledky

Celkem byl analyzován vzorek 58 účastníků, přičemž 21 účastníků bylo ve skupině CSI, 17 ve skupině suché jehly a 20 ve skupině placebo jehly. Na počátku byly skupiny podle autorů vyrovnané, pokud jde o demografické údaje, trvání příznaků, úroveň aktivity a primární a sekundární výsledné ukazatele. 

Srovnání uvnitř skupin ukázalo, že všechny skupiny se zlepšily ve všech výsledcích hodnocených pacientem (DASH, QuickDASH, NRS) po 12, 26 a 52 týdnech. Síla stisku bez bolesti se od výchozího stavu do 12 týdnů zlepšila u všech skupin a hypervaskularizace se výrazně snížila ve skupině CSI, ale ne ve skupinách PN a TN.

Efekty mezi skupinami neodhalily žádné významné celkové rozdíly ve zlepšení DASH po 12 nebo 26 týdnech. Po 52 týdnech celkové srovnání stále nedosáhlo statistické významnosti (p=,0581), ale párové analýzy (tabulka 2) ukázaly, že skupina CSI měla významně vyšší (horší) skóre DASH ve srovnání se skupinou PN (p=,0176).

Sekundární výsledky

QuickDASH po 52 týdnech vykazoval stejný vzorec jako DASH, přičemž ve skupině CSI bylo skóre významně horší než ve skupině PN (p=,0427).

V případě bolesti (NRS) nebyly mezi skupinami pozorovány žádné rozdíly po 12 ani 26 týdnech. Po 52 týdnech skupina CSI hlásila větší bolest než skupina PN (párový test p=,0259), ačkoli celkový test ve všech třech skupinách nebyl významný. To naznačuje, že dlouhodobý účinek CSI může být ve srovnání s HSR plus placebo škodlivý.

Krátkodobé přínosy byly pozorovány ve skupině CSI po 12 týdnech, s významně vyšší silou úchopu ve srovnání s PN (p=,0466), spolu s výrazným snížením hypervaskularizace. Tyto strukturální a silové změny se však nepromítly do trvalého klinického přínosu.

Autoři rovněž analyzovali plochu pod křivkou (AUC) pro DASH ve všech časových bodech (výchozí hodnota, 12, 26, 52 týdnů) a nezjistili žádné celkové rozdíly mezi skupinami. To vysvětluje, proč zdůrazňují obecnou podobnost napříč skupinami, a to navzdory párovým efektům po 52 týdnech. Důležité je, že zhoršení pozorované ve skupině CSI bylo nejen statisticky významné, ale také klinicky významné (≥MCID prahové hodnoty).

Souhrnně lze říci, že u všech účastníků došlo ke zlepšení při HSR laterální tendinopatie lokte bez ohledu na přídatnou intervenci. CSI však byla dlouhodobě spojena s horší funkcí a bolestí podle vlastního hodnocení.

Otázky a myšlenky

Měli bychom nyní HSR u laterální tendinopatie lokte předepisovat každému pacientovi? Tato studie silně podporuje HSR jako strategii první volby: přinesla konzistentní, klinicky významné zlepšení všech výsledků. Přesto mohou pacienti s akutní bolestí stále požadovat "rychlé řešení". Zatímco injekce kortikosteroidů mohou snížit hypervaskularizaci a zajistit krátkodobé změny, tato studie prokázala, že CSI zhoršila bolest a funkci po 52 týdnech. Pacienti by měli být při zvažování CSI o tomto riziku informováni.

Všichni účastníci se v rámci skupin zlepšili, což posiluje hodnotu HSR u laterální tendinopatie lokte. Přesto studie nekorigovala vícenásobná srovnání, což je omezení, které autoři uznali. To znamená, že některá statisticky "pozitivní" párová zjištění (např. síla stisku ve 12 týdnech) by měla být interpretována s opatrností.

Dalším bodem je hypervaskularizace: pouze skupina CSI vykázala jasné snížení, které se však neodrazilo ve funkčních výsledcích. To poukazuje na širší problém - strukturální zobrazovací změny nemusí nutně odpovídat výsledkům uváděným pacientem a funkčnost může mít větší význam než vyřešení patologie.

Dodržování programu HSR bylo vynikající: účastníci dokončili 83 % sezení (v průměru 269/324). To je u programu s velkou zátěží pozoruhodné, což naznačuje, že pečlivé instrukce a monitorování ze strany fyzioterapeutů byly klíčové. Naproti tomu studie proveditelnosti provedená Sveinallem et al. (2024) uvádějí pouze 32% compliance u HSR bez dohledu, a to z důvodu zhoršení bolesti. To podtrhuje, že HSR může dobře fungovat, ale pouze pokud jsou pacienti podporováni a edukováni.

Mluv se mnou jako s nerdem

Randomizace byla stratifikována podle pohlaví a výchozího skóre DASH. Účastníci, statistici, výzkumní asistenti a fyzioterapeuti byli zaslepeni; alokace znali pouze lékaři studie. Přesto zaslepení nebylo dokonalé: Správně tipovalo 52 % účastníků CSI a 58 % účastníků PN, což je více než 33 % očekávaných náhodných výsledků. To mohlo zkreslit výsledky hlášené pacienty.

Ačkoli byly skupiny na začátku hlášeny jako rovnocenné, užívání léků proti bolesti bylo nerovnoměrné. Například ve skupině CSI užívalo morfium 23,8 % osob, ale ve skupině PN pouze 5 %. Užívání nesteroidních antirevmatik a paracetamolu bylo také vyšší u CSI. Tato nerovnováha ohrožuje vnitřní platnostužívání morfinu by mohlo změnit způsob, jakým účastníci vnímají nebo uvádějí bolest, což by mohlo maskovat nebo zvýšit účinky intervence. Ačkoli cílem randomizace je vyvážit tyto faktory, náhodná nerovnováha v malých studiích může výsledky zkreslit.

Zaznamenal jsem některé zjevné rozpory mezi celkovým a párovým srovnáním. Pro objasnění:

• Celkové testy (jako ANOVA nebo smíšené modely pro všechny skupiny) se ptají, zda se všechny tři skupiny liší společně. Zde nebyly v 52 týdnech zjištěny žádné celkové rozdíly pro DASH, QuickDASH ani NRS.
• Párové testy se zaměřují na konkrétní kontrasty (CSI vs PN, CSI vs TN, TN vs PN). Ty odhalily významné rozdíly, např. CSI vs PN v 52 týdnech.
• K tomuto rozporu dochází proto, že celkové testy mají menší sílu odhalit izolované skupinové rozdíly a že vícenásobné párové testy zvyšují riziko chyby typu I. Autoři neupravili vícenásobná srovnání, což dále komplikuje interpretaci.

Problémem při vykazování je, že text někdy zdůrazňuje "žádné rozdíly", zatímco v tabulkách jsou uvedeny významné párové p-hodnoty (např. CSI vs PN síla stisku ve 12 týdnech, p=,0466). Bez objasnění, zda byly provedeny úpravy, to může být zavádějící. Podle CONSORT by měly být všechny významné výsledky transparentně uváděny. Autoři uznali riziko nadsazené chyby typu I, ale nechali na čtenáři, aby se přizpůsobil - což není ideální postup.

Nakonec sami autoři zpochybnili, zda je DASH pro tento stav dostatečně citlivý. Poznamenali, že Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation by byl specifičtějším nástrojem, ale chyběla jeho validovaná dánská verze. Toto omezení mohlo otupit jejich schopnost odhalit jemné, ale skutečné rozdíly mezi skupinami.

Závěrečné zprávy

U jedinců s laterální tendinopatií lokte se zdá být domácí tréninkový program Heavy Slow Resistance (HSR) s využitím jednoduchých cviků s elastickou páskou účinný při zlepšování symptomů a funkce v krátkodobém i dlouhodobém horizontu. Přidání kortikosteroidních injekcí (CSI) nebo suché jehly do šlach (TN) k tomuto programu HSR nezvýšilo jeho přínos a v případě CSI se zdálo, že dlouhodobě negativně ovlivňuje výsledky hlášené pacientem. Proto může být nejpřínosnějším přístupem zaměření na trénink HSR spolu s dobrými instrukcemi o úrovni bolesti a progresi.

Odkaz

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Effects of Heavy Slow Resistance Training Combined With Corticosteroid Injections or Tendon Needling in Patients With Lateral Elbow Tendinopatie [Účinky těžkého pomalého odporového tréninku v kombinaci s injekcemi kortikosteroidů nebo jehlou do šlachy u pacientů s laterální tendinopatií lokte]: A 3-Arm Randomized Double-Blinded Placebo-Controlled Study [Randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie]. Am J Sports Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.