Úvod

Fyzická zdatnost - zejména svalová síla a kardiorespirační zdatnost (CRF) - hraje zásadní roli v přežití po rakovině. Nové důkazy naznačují, že tyto faktory mohou významně ovlivňovat riziko úmrtí u pacientů, u nichž již byla diagnostikována rakovina, avšak většina výzkumu se zaměřuje na zdravou populaci před vznikem rakoviny. Jednoduchá, klinicky proveditelná hodnocení, jako je síla stisku ruky (HGS) a 6minutový test chůze (6MWT), vykazují silnou prognostickou hodnotu, zatímco pokročilá měření, jako je kardiopulmonální zátěžový test (CPET), poskytují hlubší poznatky. Nedávné studie naznačují, že vyšší svalová síla může snížit úmrtnost ze všech příčin až o 39 % ( Ezzatvar, 2021) a vyšší CRF může snížit riziko o 48 % (Ezzatvar, 2021), ale stále zůstávají mezery - zejména pokud jde o úmrtnost specifickou pro nádorová onemocnění, typy nádorů a stadia onemocnění.

Cílem tohoto systematického přehledu a metaanalýzy je objasnit tyto souvislosti a pomoci fyzioterapeutům optimalizovat cvičební intervence pro pacienty s rakovinou v různých stadiích progrese tím, že objasní vztah mezi fyzickou zdatností a přežitím po rakovině.

Metody

Kritéria způsobilosti

Studie byly vybrány na základě zkoumání fyzické zdatnosti a výsledků přežití dospělých pacientů s nádorovým onemocněním. Výzkumníci provedli systematické vyhledávání v hlavních zdravotnických databázích s cílem identifikovat prospektivní observační kohortové studie zkoumající vztah mezi svalovou silou, kardiorespirační zdatností (CRF) a úmrtností dospělých pacientů s rakovinou (≥ 18 let). Zahrnuty byly pouze studie uvádějící úmrtnost na všechny příčiny nebo specifickou úmrtnost na nádorová onemocnění, zatímco studie uvádějící poměry šancí (OR), neanglické publikace nebo nedostatečné údaje byly vyřazeny.

Fyzická zdatnost byla hodnocena pomocí dvou analytických přístupů:

1. Metoda cut-off (např. porovnání skupin s vysokou a nízkou svalovou silou/CRF).
2. Metoda jednotkového přírůstku (např. hodnocení rizika úmrtí na zvýšení CRF o 1 MET).

Cílem studie bylo zjistit, jak výchozí úroveň fyzické zdatnosti a její postupné zlepšování ovlivňují výsledky přežití u pacientů s rakovinou.

Získávání údajů a hodnocení kvality studie

Extrakci dat provedli nezávislí recenzenti. Tým systematicky shromažďoval: charakteristiky studie (velikost vzorku, design, délka sledování); demografické údaje účastníků (věk, BMI); klinické parametry (typ rakoviny, stadium, léčebný režim); a míry zdatnosti (metody hodnocení svalové síly a/nebo CRF s hraničními hodnotami). Pro výsledky byly z dostupných univariabilních a multivariabilních analýz získány poměry rizika (HR) s 95% intervaly spolehlivosti nebo standardními chybami pro úmrtnost ze všech příčin i pro úmrtnost specifickou pro nádorová onemocnění. Kvalita studií byla následně hodnocena pomocí Newcastle- Ottawa Quality Assessment Scale pro kohortové studie. Tato škála hodnotí tři oblasti: Výběr kohortové skupiny, srovnatelnost kohort a zjišťování výsledků, které jsou předmětem zájmu.

Statistická analýza

Tato studie použila metaanalýzu ke zkoumání vlivu svalové síly a kardiorespirační zdatnosti (CRF) na úmrtnost ze všech příčin a na úmrtnost specifickou pro nádorová onemocnění. Výzkumníci shromáždili poměry rizik (HR) z předchozích studií pomocí modelu náhodných efektů. Porovnávali skupiny s vysokou a nízkou silou/CRF na základě předem definovaných hranic a analyzovali změny na jednotku zvýšení (např. na 1 kg nebo 1 MET zlepšení). Statistická významnost byla stanovena na *p* ≤ 0,05 a heterogenita byla hodnocena pomocí metody I² a Cochran's Q test. Byly provedeny analýzy citlivosti a publikační chyby. Podskupiny zahrnovaly stadium a typ rakoviny.

Výsledky

Charakteristika účastníků a intervencí

Systematický přehled identifikoval 2702 studií zabývajících se fyzickou zdatností a přežitím po nádorovém onemocnění, přičemž 42 z nich nakonec splnilo kritéria pro zařazení do metaanalýzy. Do těchto studií bylo společně zařazeno 46 694 dospělých onkologických pacientů s průměrným věkem 64 let a mediánem BMI 24,8 kg/m². Zahrnuté studie představovaly různé typy rakoviny, včetně rakoviny plic (9 studií), žaludku (2), slinivky břišní (1), prsu (1), gliomu (1) a tlustého střeva/měchýře (po 1), přičemž 26 studií zkoumalo více typů rakoviny.

Měření svalové síly

Všechny studie hodnotily svalovou sílu pomocí dynamometrie síly stisku ruky (HGS). Devatenáct studií použilo mezní hodnoty pro rozdělení pacientů do skupin s vysokou a nízkou silou, přičemž prahové hodnoty se pohybovaly od <13 kg do <25,1 kg u žen a od <19,87 kg do <40,2 kg u mužů. Některé studie použily alternativní metody klasifikace včetně indexů křehkosti nebo percentilů upravených podle věku. Studie, které analyzovaly sílu jako spojitou proměnnou (změny na jednotku přírůstku), zkoumaly riziko úmrtí na přírůstek 1 kg.

Měření CRF

Kardiorespirační zdatnost byla hodnocena pomocí kardiopulmonálního zátěžového testu (CPET) (14 studií) a 6minutového testu chůze (4 studie). Nízká CRF byla definována pomocí několika kritérií, mezi něž patřily VO₂peak <13-16 ml/kg/min, poměr minutové ventilace (VE) k výdeji oxidu uhličitého (VCO₂) VE/VCO₂ ≥31 nebo vzdálenost 6MWT <358,5 m až <400 m. Sedm studií zkoumalo CRF jako spojitou proměnnou na jednotku přírůstku VO₂peaku, METs nebo vzdálenosti chůze.

Svalová síla: úmrtnost ze všech příčin.

Mezní hodnoty

V multivariační analýze 22 studií byla vysoká svalová síla spojena s o 31 % nižším rizikem úmrtí. Heterogenita byla mírná (I2 = 67 %). Ochranná souvislost byla výraznější u pokročilých stadií rakoviny (snížení rizika o 23-46 %) ve srovnání s časnými stádii onemocnění (nevýznamné). Univariabilní modely ukázaly podobné, ale silnější účinky s o 50 % nižším rizikem úmrtí u studií zahrnujících více než 75 % účastníků s pokročilým stadiem rakoviny. Důsledné snížení úmrtnosti ukazuje prognostickou hodnotu souvislostí mezi fyzickou zdatností a přežitím při nádorovém onemocnění, přičemž zvláště silné jsou tyto souvislosti u pokročilých stadií onemocnění.. U pacientů s rakovinou trávicího traktu, kteří měli vysokou svalovou sílu, bylo riziko úmrtí o 41 % nižší než u pacientů s nižší silou. Podobně u pacientů s rakovinou plic byla vyšší svalová síla spojena s 19% snížením úmrtnosti ze všech příčin. Při zkoumání univariačních analýz pro tyto typy rakoviny bylo riziko úmrtí sníženo o 38 % u rakoviny trávicího traktu a o 26 % u rakoviny plic. Pozoruhodné je, že heterogenita napříč studiemi byla u těchto typů rakoviny nulová (I² = 0 %), což svědčí o konzistentních zjištěních.

Přírůstkové hodnoty

Každé zvýšení síly o 1 kg bylo ve vícerozměrných modelech spojeno s 11% snížením úmrtnosti, a to i přes značnou heterogenitu (I2=94 %). Podobné výsledky byly zjištěny i v univariační analýze (snížení o 6 %). Přínosy se nejvíce projevily u středně pokročilých nádorů (snížení o 20 % na jednotku přírůstku). Nedostatečný počet studií zkoumal změny úmrtnosti na jednotku přírůstku při stratifikaci podle typu rakoviny.

 Kardiorespirační zdatnost: úmrtnost na všechny příčiny.

Analýzy odřezků

Vysoká hladina CRF vykazovala v multivariační analýze o 46 % nižší riziko úmrtí ve srovnání s osobami s nižší hladinou CRF. Heterogenita však byla značná I2=90 %. Modely s jednou proměnnou ukázaly oslabené, ale významné účinky (36% snížení). Multivariabilní analýzy ukázaly, že obzvláště silný přínos měli pacienti s rakovinou plic (snížení o 31 %). Univariační analýzy ukázaly podobný, ale o něco silnější účinek, a to 35% snížení rizika úmrtí. U rakoviny trávicího ústrojí a hematologických nádorů byly k dispozici pouze univariační modely, které nezaznamenaly významnou souvislost mezi kardiorespirační zdatností a úmrtností. U časných stadií rakoviny vykazovala vysoká CRF v upravených modelech nesignifikantní snížení mortality, přičemž mírná heterogenita naznačuje účinky závislé na populaci.

Přírůstkové hodnoty

Zvýšení CRF na jednotku vykazovalo nesignifikantní snížení mortality (11-12 %) v multivariabilních i univariabilních modelech, přičemž byla pozorována značná heterogenita (I²>95 %). Podobné výsledky vyplynuly i z univariačního modelu. Nedostatečný počet studií zkoumal změny úmrtnosti na jednotku přírůstku kardiorespirační zdatnosti při stratifikaci podle typu a stadia nádorového onemocnění.

Kardiorespirační zdatnost specifická úmrtnost na rakovinu.

Analýzy odřezků

Vysoký CRF vykazoval nesignifikantní snížení mortality (66 % v upravených modelech, 49 % v neupravených modelech) s končetinovou heterogenitou (I²>94 %). Pro zkoumání vztahu mezi CRF a úmrtností u jednotlivých typů a stadií nádorových onemocnění byly k dispozici jen omezené údaje.

Přírůstkové hodnoty

Dvě studie zjistily, že každý přírůstek jednotky CRF byl v upravených modelech spojen s o 18 % nižším rizikem úmrtí na rakovinu. Heterogenita však byla značná (I2=90 %). Nebyl k dispozici dostatečný počet studií, které by zkoumaly riziko úmrtí na jednotku přírůstku CRF při stratifikaci podle stadia a typu rakoviny.

Otázky a myšlenky

Tento systematický přehled zkoumal multivariabilní i univariabilní analýzy z prospektivních observačních kohortových studií. I když tyto studie odhalují důležité souvislosti, je třeba si uvědomit, že mohou pouze určit korelace - nikoliv příčinnou souvislost mezi fyzickou zdatností a přežitím rakoviny. Vzhledem k pozorovacímu designu musíme výsledky interpretovat opatrně, zejména proto, že univariační analýzy mají tendenci nadhodnocovat vliv silové a kardiorespirační zdatnosti na riziko úmrtí, protože nezohledňují potenciální matoucí proměnné.

Ze současných důkazů vyplývá několik omezení. Vysoká heterogenita mezi studiemi (s hodnotami I² často přesahujícími 50 %) naznačuje značnou variabilitu v populacích pacientů, metodách hodnocení a výsledných ukazatelích. Tato heterogenita v kombinaci s neúplným uváděním upravených kovariát v některých multivariabilních

analýzy, je obtížné izolovat specifické účinky fyzické zdatnosti. Navíc naše neúplné znalosti všech faktorů ovlivňujících úmrtnost na nádorová onemocnění komplikují snahu o určení přesné úlohy silové a kardiorespirační kondice.

Praktická implementace naráží na překážky reálného světa. Onkologičtí pacienti často pociťují únavu související s léčbou a další vedlejší účinky, které představují značný problém pro udržení nebo zlepšení fyzické kondice. Tyto klinické skutečnosti je třeba vzít v úvahu při aplikaci těchto zjištění na péči o pacienty, protože studované populace nemusí plně reprezentovat širší zkušenosti onkologických pacientů.

Mluv se mnou jako s nerdem

Aby bylo možné analyzovat, jak svalová síla a kardiorespirační zdatnost (CRF) souvisí s úmrtností, shromáždila studie nejprve poměry rizik (HR) z existujících výzkumů. Tyto HR - spolu s jejich 95% intervaly spolehlivosti (CI) - byly matematicky upraveny, aby bylo zajištěno spravedlivé srovnání. A model náhodných efektů byl pak použit ke kombinaci výsledků, která explicitně zohledňuje rozdíly mezi studiemi tím, že předpokládá, že jejich skutečné účinky se přirozeně liší (např. v důsledku rozdílných populací pacientů nebo metod měření). Tento model je konzervativnější než model s fixním efektem, protože rozšiřuje intervaly spolehlivosti tak, aby odrážely tuto nejistotu. Tento model přiřadil větší váhu přesnějším studiím prostřednictvím inverzního vážení rozptylu, což je metoda, která upřednostňuje odhady s menšími standardními chybami.

U studií porovnávajících kategorie "vysoké a nízké" zdatnosti se účastníci rozdělují do skupin podle předem stanovených hranic (např. > 19,1 kg pro svalovou sílu). Pokud studie uspořádaly údaje do terciálů nebo kvartilů, analyzovaly se pouze horní a dolní skupiny, aby se maximalizoval kontrast. Jiný přístup se zaměřil na přírůstkové změny, například na to, jak každé zlepšení CRF o 1 MET ovlivnilo riziko úmrtí.

Tým hodnotil statistickou významnost pomocí prahové hodnoty *p* 0,05. Aby zjistili, zda jsou výsledky studií v rozporu, vypočítali. heterogenita prostřednictvím Statistika I² (hodnoty nad 50 % znamenaly podstatné rozdíly) a Cochranův index Q test. Například I² 90 % (jak je vidět v některých analýzách) naznačuje, že > 90 % pozorovaných rozdílů mezi studiemi odráží skutečné nesrovnalosti, nikoli náhodnou chybu. Pokud je heterogenita vysoká, jsou souhrnné odhady méně spolehlivé, analýzy podskupin mohou tyto rozdíly částečně vysvětlit, jak se ukázalo v případě, kdy se výsledky u časných a pokročilých stadií rakoviny lišily.

Potenciální odlehlé hodnoty byly označeny pomocí analýzy citlivosti, kdy byla každá studie dočasně odstraněna, aby se ověřil její dopad (metoda vynechání). Publikační zkreslení - riziko chybějících negativních studií - bylo hodnoceno pomocí trychtýřových grafů a Eggerova testu, které odhalují nerovnováhu v účincích malých studií.

Analýzy podskupin zkoumaly, zda se výsledky liší podle stádia rakoviny (časné vs. pokročilé) nebo typu (např. samotná rakovina plic vs. skupinové rakoviny trávicího traktu). Všechny výpočty byly provedeny pomocí Správce recenzí (RevMan) a R metafor balíček, standardní nástroje pro metaanalýzy.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Současné důkazy jasně naznačují, že zlepšení svalové síly a kardiorespirační zdatnosti (CRF) u pacientů s nádorovým onemocněním může významně snížit riziko úmrtí na nádorová onemocnění i úmrtí ze všech příčin, ačkoli přesné ochranné účinky vyžadují další kvantifikaci kvůli omezením studií, jako je heterogenita a malé velikosti vzorků. Objevují se klíčové klinické vzorce:

• Na síle záleží: Vyšší svalová síla je důsledně spojena s 31-46 % nižším rizikem úmrtí na pokročilá nádorová onemocnění, přičemž výrazný přínos je patrný u rakoviny zažívacího traktu a plic.
• Kardiorespirační zdatnost: Každé zvýšení CRF o 1 MET může snížit riziko úmrtí o 11-18 %, přičemž u pacientů s rakovinou plic je přínos ještě větší (snížení o 31 %).
• Účinky specifické pro danou fázi: Tyto ochranné asociace jsou nejsilnější u pokročilých stadií rakoviny, což poukazuje na zásadní roli rehabilitace i v pozdní fázi péče.

Praktické důsledky:

• Upřednostňujte progresivní odporový trénink pro budování síly (zaměřený na hlavní svalové skupiny).
• Zařaďte aerobní kondiční cvičení (např. chůzi, jízdu na kole), abyste zlepšili CRF, i když jen mírně.
• Sledujte pokroky pacienta pomocí funkčních měřítek (např. síla stisku, 6MWT) spolu se symptomy.
• Identifikujte a odstraňte překážky fyzické aktivity, abyste podpořili adherenci pacientů.

Ačkoli je souvislost mezi fyzickou zdatností a přežitím po nádorovém onemocnění dobře zdokumentována, výsledky významně ovlivňují i další klinické faktory. Náš přehled nabízí komplexní analýzu těchto vzájemně se ovlivňujících rizikových faktorů.

Odkaz

Bettariga F, Galvao DA, Taaffe DR , et alAsociace svalové síly a kardiorespirační zdatnosti s úmrtností ze všech příčin a úmrtností na nádorová onemocnění u pacientů s diagnózou rakoviny: systematický přehled s metaanalýzouBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:722-732.