Úvod

Nedávno jsme publikovali přehled výzkumu o adherenci k cvičení před propuštěním a funkčních výsledcích po operaci zlomeniny krčku femuru. Vzhledem k tomu, že tato studie prokázala souvislost mezi vyšší adherencí před propuštěním a lepší funkcí po 3 měsících, se rané pooperační období jeví jako klíčový faktor pro znovunabytí soběstačnosti a zapojení do běžného života. Zároveň ale zlomeniny femuru nevznikají snadno ani v případech dobrého stavu kostí. U seniorů je jedním z důležitých přispěvatelů k riziku zlomeniny kyčle přítomnost frailty (křehkosti). Křehcí starší lidé mají vyšší riziko zlomeniny kyčle a zároveň může jejich stav negativně ovlivnit i průběh pooperační rekonvalescence. Protože zlomeniny kyčle zvyšují riziko časné úmrtnosti, je zásadní identifikovat, kdo může být ohrožen úmrtím v raném období. Frailty status se považuje za důležitý přispívající faktor spolu s výskytem pooperačních komplikací, ale dosud se nezkoumalo, jak velký je význam toho, že se tyto dvě věci dějí zároveň. Tyto informace mohou pomoci efektivně navrhnout rehabilitační postupy a podporu tak, aby se optimalizovaly pooperační výsledky, ale také aby se snížilo zvýšené riziko mortality

Metody

Šlo o retrospektivní kohortovou studii provedenou v terciárním výukovém nemocničním zařízení v Koreji. Do studie byli zařazeni pacienti ve věku 65 let a více, kteří podstoupili operaci zlomeniny kyčle v období od ledna 2009 do prosince 2014, pokud absolvovali předoperační komplexní geriatrické vyšetření (CGA) do 90 dnů. Na základě komplexního geriatrického vyšetření byl vypočítán Hip-Multidimensional Frailty Score (Hip-MFS).

Komorbidita byla hodnocena pomocí Charlsonova indexu komorbidity. Funkční schopnosti byly hodnoceny pomocí uváděných instrumentálních aktivit běžného denního života (IADL). Chůzní schopnost byla měřena pomocí upraveného Barthelova indexu, indexu Lawton & Brody a Kovalova stupně. Psychosociální fungování bylo hodnoceno pomocí Mini-Mental State Examination (MMSE) a Geriatrické škály deprese. Nutriční stav byl hodnocen pomocí Mini Nutritional Assessment (MNA). Riziko pooperační deliria bylo hodnoceno pomocí Nursing Delirium Screening Scale. Riziko pádů bylo hodnoceno na základě Průvodce posouzením predispozice k pádům.

Všechny tyto informace byly začleněny do Hip-MFS pro výpočet celkového skóre křehkosti.

Body stopy se sčítají a vytvářejí skóre Hip-MFS. Hranice pro křehkost byla stanovena v dřívější studii a nastavena na Hip-MFS > 8.

Výsledky

Primárním výsledkem byla 5letá celková mortalita po operaci zlomeniny kyčle, definovaná jako doba od data operace do úmrtí. Zahrnuta byla pouze první operace v případě, že pacienti podstoupili během sledovaného období více než jednu operaci pro zlomeninu kyčle. Pooperační komplikace byly retrospektivně zhodnoceny a zahrnovaly pneumonii, infekci močových cest, delirium, plicní tromboembolii a neplánovanou hospitalizaci na jednotce intenzivní péče po operaci.

Výsledky

Do analýzy bylo zahrnuto 536 pacientů. Průměrný věk souboru byl 80,5 +/- 7 let; většina byli ženy (71,3 %). Soubor byl téměř rovnoměrně rozdělen mezi osoby s frakturou krčku femuru (48,3 %) a osoby s intertrochanterickými frakturami (51,7 %). Většina pacientů podstoupila bipolární hemiartroplastiku (67,5 %), následovanou zavedením nitrodřeňového hřebu (22,6 %), zavedením více pinů (4,9 %), slidovacím šroubem na kyčel (3,9 %) a totální endoprotézou kyčle (1,1 %). U většiny pacientů byla použita parciální anestezie (87,7 %), zatímco celková anestezie byla použita jen u 12,3 %.

Pooperační komplikace se objevily u 41,6 % pacientů, přičemž nejčastější byl delirium (36,2 %). Mezi další komplikace patřila pneumonie a infekce močových cest (každá 4,5 %), neplánovaná hospitalizace na jednotce intenzivní péče (5 %), hluboká žilní trombóza (1,7 %), plicní tromboembolismus (1,5 %) a cévní mozková příhoda (0,7 %). U některých pacientů se vyskytlo několik pooperačních komplikací současně (dvě komplikace u 13 osob, tři komplikace u 12 osob, čtyři komplikace u 2 pacientů a jedna osoba měla 5 pooperačních komplikací.

Průměrná doba sledování byla zhruba 2000 dní. Primární analýza výsledků ukázala celkovou mortalitu 60,4 % během období studie. Jeden rok po operaci byla mortalita 13,8 % a pětiletá mortalita 43,8 %. Vybrané složky komplexního geriatrického hodnocení souvisely s pětiletou mortalitou ze všech příčin, jak je znázorněno v tabulce 1.

Protože byla tato studie provedena s cílem zhodnotit souvislost mezi křehkostí a úmrtností, porovnávaly se míry úmrtnosti u osob s vyššími a nižšími skóry křehkosti. Stejně tak pro pooperační komplikace a úmrtnost.

Když se zkoumala pětiletá mortalita u pacientů, kteří měli pooperační komplikace, oproti těm, kteří je neměli, u první skupiny vyšla mortalita 58,3 % oproti 33,5 % v druhé skupině. Tenhle rozdíl vedl k poměru rizik (hazard ratio) 2,16. Mortalita v nízkorizikové skupině Hip-MFS byla 25,4 %, zatímco ve skupině s vysokými skóre Hip-MFS to bylo 73,5 %. To vedlo k poměru rizik (hazard ratio) 3,154. Zajímavé je, že studie našla vztah dávka–odpověď mezi Hip-MFS a mortalitou po 5 letech. Při každém zvýšení Hip-MFS o 1 bod bylo pozorováno hazard ratio 1,388.

Byla provedena univariátní Coxova regresní analýza, aby se shromáždily faktory potřebné pro vícerozměrný upravený model. Úpravy byly provedeny pro klinické a demografické faktory a vedly k poměrům rizik (hazard ratios) 1,513 pro skupinu s vysokým rizikem Hip-MFS a 1,47 pro skupiny pooperačních komplikací.

Autoři porovnali prediktivní schopnost Hip-MFS a klasifikace ASA při odhadu 5letého celkového (všech příčin) rizika úmrtí. Klasifikace ASA vychází z běžného anesteziologického vyšetření. Hip-MFS byl přesnějším prediktorem míry úmrtnosti, což naznačuje plocha pod křivkou (AUC) 0,746. Navíc ve srovnání s chronologickým věkem byl Hip-MFS při predikci mortality pomocí analýzy AUC výrazně lepší.

Vztah mezi stupněm frailty a pooperačními komplikacemi byl hodnocen vytvořením 4 skupin.

Pooperační komplikace a vysoké riziko u Hip-MFS

Pooperační komplikace a nízkorizikový Hip-MFS

Bez pooperačních komplikací a u vysoce rizikové varianty Hip-MFS

Žádné pooperační komplikace a nízkorizikový Hip-MFS

Tyto skupiny byly porovnány pomocí Kaplan–Meierových křivek a ukázalo se, že pacienti s pooperačními komplikacemi a vysokým rizikem podle Hip-MFS měli nejhorší prognózu. Na opačném konci spektra byla skupina bez pooperačních komplikací a s nízkým rizikem podle Hip-MFS s nejlepší prognózou. Pacienti s pooperačními komplikacemi, ale s nízkým rizikem podle Hip-MFS, měli lepší pětileté přežití než ti s pooperačními komplikacemi a vysokým skóre Hip-MFS, což naznačuje křehkost.

Otázky a myšlenky

Je křehkost něco, co bychom měli jen používat pro prognózu, nebo bychom se to měli spíše snažit ovlivnit?

Studie ukazuje, že Hip-MFS identifikuje osoby s horší dlouhodobou prognózou. Neprokazuje však, že snížení Hip-MFS u pacienta, ani intervence zaměřené na její jednotlivé složky, sníží úmrtnost. Přesto je alespoň řada jejích složek potenciálně ovlivnitelná nebo zvládnutelná: mobilita, nutriční stav, svalová hmota, riziko pádů a aspekty fyzické soběstačnosti. To činí skóre potenciálně užitečnějším než samotný věk. Než tvrdit: „Tento pacient má 85 let, a proto je jeho prognóza špatná“, vede nás to k tomu ptát se, proč má právě tento pacient omezenou fyziologickou rezervu, a které ze složek je ještě možné řešit.

Měl by vysoký skóre křehkosti měnit intenzitu rehabilitace?

Ne nutně. Tyto zjištění by se neměly vykládat jako zdůvodnění toho, že křehkým pacientům se má poskytovat méně rehabilitace, i když je jejich prognóza horší. Spíše naopak: zjištění ukazují na skupinu pacientů, která může vyžadovat větší podporu ze strany multidisciplinárního týmu. Studie nesrovnávala rehabilitační strategie a nepřináší žádný důkaz, že by křehcí pacienti měli dostávat nižší zátěž při cvičení, pomalejší mobilizaci nebo méně ambiciózní funkční cíle.

Může rehabilitace ovlivnit dlouhodobou úmrtnost?

Možná, ale tahle studie na tu otázku nedokáže odpovědět. Schopnost chůze před frakturou je součástí Hip-MFS a funkční závislost byla v univariačních analýzách spojena s úmrtností. Studie ale nezkoumala, jestli zlepšení mobility po operaci mění pětileté přežití. Tohle rozlišení je klíčové: proměnná, která predikuje výsledek, automaticky není léčebným cílem, který ten výsledek změní.

Je mezi muži a ženami nějaký rozdíl?

Pooperační komplikace i stav křehkosti byly spojeny s vyšší pětiletou mortalitou ze všech příčin – i po zohlednění relevantních klinických a demografických proměnných. Co mě na tom zaujalo, byla vyšší rizikovost u mužů než u žen. Očekával/a jsem opak, protože to, co nejčastěji vídáme, je křehkost u starších žen. V kohortě tvořili muži 25,2 % přeživších oproti 33,2 % těch, kteří zemřeli do pěti let, a pohlaví zůstalo statisticky významné i v multivariačním modelu. Autoři také uvádějí, že mužské pohlaví je spojeno s vyšší dlouhodobou mortalitou. Zajímavé je, že mužské pohlaví přidává 1 bod do Hip-MFS, zatímco ženské pohlaví přidává 0 bodů.

Je důležité vědět, že prevalence a prognóza jsou dvě odlišná témata. Ženy mohou tvořit většinu křehkých starších dospělých i většinu pacientů s frakturou kyčle, ale u pacientů, kteří si frakturu kyčle skutečně utrpí, mohou mít muži horší prognózu přežití. Zvlášť zajímavé na této studii bylo, že mužská nevýhoda přetrvávala i přesto, že model zohlednil věk a několik ukazatelů celkového zdraví. To naznačuje, že pohlaví zachycuje něco víc než jen to, že „muži byli starší nebo nemocnější“, i když nám tato studie nedokáže přesně říct, co to je.

Jedna z dalších otázek, které jsem měl/a, byla, jestli se vyšší úmrtnost u mužů může částečně vysvětlovat tím, že se křehkost u žen snáze rozpozná—což by mohlo vést k dřívější nebo cílenější péči. Protože se křehkost tak často spojuje s vyšším věkem u žen, zajímalo mě, zda se někdy zranitelní muži nemusí tak snadno identifikovat jako vysoce rizikoví. Tato studie však nezkoumala rozdíly mezi pohlavími v rozsahu ani typu perioperační nebo rehabilitační péče, takže to zůstává spíše hypotézou než vysvětlením vyšší úmrtnosti pozorované u mužů.

Vyhledávání na PubMedu mě přivedlo k tomuto článku od Arosia a kol. (2025), kteří zkoumali tzv. sex-frailty paradox. Tento paradox nejspíš nevysvětlí jediný mechanismus. Mezi navrhovaná vysvětlení patří rozdíly související se sexem v biologickém stárnutí, imunitní a zánětlivé odpovědi, expozice hormonům, vzorce chronických onemocnění, složení těla a potenciálně i behaviorální a sociální faktory. Jejich práce se obzvlášť zabývá „inflammagingem“, tedy chronickými nízkostupňovými zánětlivými změnami spojenými se stárnutím, jako jedním z možných biologických přispěvatelů — s tím, že se trajektorie stárnutí mohou lišit mezi muži a ženami. Hlavní myšlenka je, že muži mohou být více ohroženi dopady nahromaděných deficitů, i když ženy celkově nahromadí více deficitů.

To, že křehkost souvisí s výrazně vyšší úmrtností po zlomenině kyčle, zároveň vyvolává otázku, jestli zasahujeme dost včas. Pacienti samozřejmě netuší, že jim zlomenina kyčle hrozí, ale nástroje pro odhad rizika zlomenin, jako je FRAX, mohou pomoci odhalit osoby s vyšším rizikem ještě předtím, než ke zlomenině dojde. Tohle se liší od screeningu křehkosti, i když se tyto přístupy u starších dospělých často překrývají. Z pohledu fyzioterapie mi přijde mnohem lepší identifikovat před zlomeninou ovlivnitelné faktory, jako je riziko pádů, snížená fyzická kapacita a ztráta soběstačnosti, než tyhle problémy řešit až poté—po potenciálně život měnícím úrazu. Zda ale takové preventivní strategie nakonec sníží dlouhodobou úmrtnost, kterou tato studie pozorovala, z této studie vyvodit nelze.

Mluv se mnou jako s nerdem

Autoři použili Coxovu regresi proporcionálních rizik, která zkoumá, jakou rychlostí se v čase odehrává sledovaná událost, v tomto případě smrt. Hazardní poměr vyšší než 1 znamená, že smrt má tendenci nastávat v jedné skupině vyšší rychlostí. Například vysoká hodnota Hip-MFS (HR 1.513) znamená, že v závislosti na předpokladech modelu a po úpravě o zahrnuté kovariáty, skupina s horším stavem (frail) zažívala přibližně o 51 % vyšší hazard úmrtí v kterémkoli okamžiku během období sledování než skupina s nízkým rizikem. To neznamená, že zemřelo o 51 % více pacientů s horším stavem (frail).

Autoři také porovnali Hip-MFS s chronologickým věkem a klasifikací ASA, aby zjistili, který z těchto ukazatelů lépe rozlišuje pacienty, kteří by se dožili (přežili) od těch, kteří by zemřeli do 5 let. Hip-MFS si vedl nejlépe: měl AUC 0,746, zatímco u věku to bylo přibližně 0,65 a u klasifikace ASA 0,59. To znamená, že skóre frailty poskytlo lepší prognostickou diskriminaci, i když AUC 0,746 je stále jen středně přesné, nikoli vysoce přesné.

Jedním z inherentních limitů retrospektivního designu je riziko informačního zkreslení. Protože pooperační komplikace byly identifikovány na základě retrospektivního přehledu dokumentace, některé události mohly uniknout nebo být nedostatečně zdokumentované. Autoři se navíc zaměřili na předem definovanou sadu komplikací. Jiné klinicky relevantní komplikace proto nemusely být v analýze zachyceny. Například nebyly uváděny pooperační komplikace v oblasti rány ani infekce v místě operace. To neznamená, že se nevyskytly — pouze to, že nebyly zahrnuty mezi komplikace analyzované v této studii.

Za druhé šlo o jednocentrickou korejskou kohortu a pacienti podstoupili operaci v letech 2009 až 2014. Chirurgická péče, ortogeriatrické vedení, prevence deliria, mobilizační protokoly, léčba osteoporózy a rehabilitace se mohou lišit od současné praxe a také mezi jednotlivými systémy zdravotní péče.

Za třetí, komplexní geriatrické vyšetření absolvovalo jen 589 z 1 363 chirurgických pacientů a dalších 53 bylo vyloučeno, protože nebyla dostupná data Hip-MFS. Konečná analýza se proto týkala pouze 536 z původních 1 363 pacientů. Autoři sice odkazují na předchozí práci naznačující, že mezi účastníky a neúčastníky nebyly žádné důležité rozdíly na začátku studie, ale stále je možné, že do výsledků se promítne selekční bias.

Závěrečné zprávy

Prognóza u zlomeniny kyčle zřejmě závisí na mnohem více než jen na chronologickém věku. V této kohortě měli pacienti klasifikovaní jako křehcí na základě multidimenzionálního hodnocení výrazně horší pětileté přežití a Hip-MFS predikoval mortalitu lépe než samotný věk nebo klasifikace ASA.

Když se přidala k frailty i pooperační komplikace, měly aditivní vliv na dlouhodobou mortalitu. Frailty se ale ukázala jako silnější prognostický faktor. Ještě působivější je, že křehcí pacienti, kteří se pooperačním komplikacím vyhnuli, měli stále horší přežití než méně křehcí pacienti, u nichž komplikace nastala. To naznačuje, že pacientova výchozí fyziologická rezerva může hrát pro dlouhodobé zotavení a přežití podstatnou roli. V klinické praxi to může pomoci identifikovat pacienty, kteří potřebují intenzivnější multidisciplinární sledování a případně i náročnější podporu, i když tato studie nezkoumala, zda zesílení péče zlepší přežití.

Zjištění z širší literatury o vztahu mezi pohlavím a křehkostí také naznačují, že křehkost nemusí mít u mužů a žen úplně stejný prognostický význam. Muž a žena s podobným zjevně stupněm křehkosti proto nemusí mít nutně stejnou dlouhodobou rizikovost úmrtí.

Z toho tedy neplyne, že „křehcí pacienti mají špatnou prognózu“. Užitečnější interpretace je, že mobilita zapadá do širšího ekosystému zahrnujícího kognici, výživu, komorbidity, svalovou hmotu a soběstačnost. Rehabilitaci po zlomenině krčku stehenní kosti je proto vhodné chápat jako součást multidisciplinárního managementu křehkosti, nikoli pouze jako obnovu síly v kyčli a schopnosti chůze.

Odkaz

Choi JY, Park JW, Kim KI, Lee YK, Kim CH. Predikce 5letého přežívání po operaci zlomeniny kyčle pomocí komplexního geriatrického hodnotícího skóre zaměřeného na křehkost. J Korean Med Sci. 31. března 2025;40(12):e40. doi: 10.3346/jkms.2025.40.e40. PMID: 40165573; PMCID: PMC11964903.