Úvod

Pacienty s hypermobilitou kloubů i muskuloskeletálními obtížemi lze klasifikovat jako pacienty s poruchou hypermobilního spektra (HSD). Uvádí se, že nejméně čtyři z pěti pacientů s HSD trpí chronickou bolestí a nestabilitou ramene. Pociťují příznaky subluxace, vykloubení a bolesti nebo uvádějí pocit, že rameno povoluje. Jemnější příznaky ustupování a subluxace se někdy obtížně diagnostikují ve srovnání s vykloubením, které se vyhodnotí rentgenologicky a zjevně vyžaduje redukci. Jemnější formy nestability ramene se hodnotí pomocí několika klinických testů. Podle autorů lze pak nestabilitu ramene klasifikovat jako přední, vícesměrnou, lokalizovanou hypermobilitu ramene nebo generalizovanou hypermobilitu kloubu. Předpokládá se, že vyšší počet diagnóz a pozitivních testů může vést k vyšší složitosti. U pacienta s nestabilitou nebo laxitou ve všech směrech se očekává větší postižení než u pacienta s nestabilitou nebo laxitou v jednom směru. Souvisí však vyšší složitost s vyšším poškozením? Tato studie se to snažila zjistit u populace pacientů s poruchou hypermobility.

Metody

Tato studie byla sekundární analýzou průřezových dat získaných z RCT Liaghata et al. z roku 2022, kterou jsme nedávno recenzovali. Pacienti byli rekrutováni z několika lékařských a fyzioterapeutických klinik v primární péči v Dánsku a byli vyšetřeni jedním ze čtyř zaslepených fyzioterapeutů. Do studie mohli být zařazeni účastníci ve věku od 18 do 65 let, kteří splňovali následující kritéria:

• Generalizovaná HSD (G-HSD), definovaná pomocí hraniční hodnoty Beightonova skóre ≥ 5/9 u žen do 50 let a ≥ 4/9 u žen nad 50 let a všech mužů bez věkově specifických hraničních hodnot, nebo historická HSD (H-HSD), pokud bylo Beightonovo skóre o 1 bod nižší než věkově a pohlavně specifická hraniční hodnota a 5PQ byl pozitivní (≥ 2/5 pozitivních odpovědí). Skóre Beighton

A

• Přítomnost jednoho nebo více z následujících symptomatických muskuloskeletálních projevů (ano/ne):
  • Bolest alespoň jednoho ramene po dobu nejméně tří měsíců.
  • Opakované kloubní dislokace nebo nestabilita kloubů bez anamnézy úrazu, definované jako (a) minimálně tři atraumatické dislokace ve stejném rameni, (b) minimálně dvě atraumatické dislokace ve dvou různých kloubech (minimálně jeden v rameni), ke kterým došlo v různých obdobích, a/nebo (c) lékařské potvrzení kloubní nestability v minimálně dvou kloubech (minimálně jeden v rameni).

Po zařazení do studie bylo provedeno fyzikální hodnocení, při kterém byly tyto osoby hodnoceny vyplněním Western Ontario Shoulder Index (WOSI), hodnocením bolesti na numerické škále hodnocení bolesti (NPRS) a 10 klinickými testy ramene:

1. Přední zadržení
2. Přední přemístění
3. Překvapivý test
4. Znamení sulcus
5. Zkouška zatížení a posunu v předním směru
6. Zkouška zatížení a posunu v zadním směru
7. Gageyho test
8. Rotesův Querolův test zevní rotace:
9. Test hypermobility flexe ramene
10. Test hypermobility rotace ramene

V doplňkovém souboru 3, který je zde k dispozici, jsou vysvětleny výše uvedené testy a příslušná kritéria pro hodnocení jako pozitivní nebo negativní.

Účastníci byli rozděleni do následujících tří předem definovaných možných klinických diagnóz ramene pomocí deseti klinických testů ramene.

1. Přední nestabilita , pokud měl účastník pozitivní test přední apretace a alespoň jeden pozitivní test přední relokace a/nebo test překvapení.
2. vícesměrná nestabilita, pokud měl účastník pozitivní Sulcus Sign a alespoň jeden pozitivní Load and Shift Test v zadním a/nebo předním směru.
3. Lokalizovaná hypermobilita ramene, pokud měl účastník alespoň jeden pozitivní klinický test na hypermobilitu ramene, včetně Gageyho testu, Rotes-Querolova testu zevní rotace, testu hypermobility flexe ramene a testu hypermobility rotace ramene.

Výsledky

Celkem bylo zařazeno 100 účastníků průměrného věku 37 let, z nichž 54 splňovalo kritéria pro přední nestabilitu ramene, 78 pro vícesměrnou nestabilitu ramene, 90 pro lokalizovanou hypermobilitu ramene a 4 účastníci byli negativní pro všech 10 testů ramene. Výsledkem bylo 18 účastníků s žádnou nebo jednou diagnózou, 38 se dvěma diagnózami a 44 se třemi diagnózami.

Souvisí tedy vyšší složitost s vyšším poškozením? Zdá se, že ne. V porovnání s případy, kdy pacient neměl žádnou klinickou diagnózu ramenního kloubu nebo měl pouze 1 klinickou diagnózu, nebyl rozdíl ve funkční úrovni mezi případy, kdy neměl ani jednu, ani druhou diagnózu (rozdíl ve WOSI: 68,8 95% CI -139,8, 277,4), ani tři (rozdíl ve WOSI: 20,7 95% CI -183,3, 224,6) klinické diagnózy ramene.

Počet pozitivních testů nesouvisel s jejich funkcí a kvalitou života (na základě dotazníku WOSI) ani s mírou bolesti (NPRS).

Otázky a myšlenky

Souvisí tedy vyšší složitost s vyšším poškozením? Tato studie zjistila, že s tím nesouvisí. Když k vám tedy přijde pacient s komplexní patologií ramenního kloubu, nemusíte očekávat mnohem více tělesných poruch nebo postižení než u pacienta s méně komplexní patologií.

Tato studie se zabývala přední, vícesměrnou nestabilitou ramene, lokalizovanou hypermobilitou ramene nebo generalizovanou hypermobilitou kloubů, ale nezmiňovala se o zadní nestabilitě ramene. Je to vzácnější stav než přední nestabilita ramene, ale existuje. Autoři dále uznávají, že neexistuje shoda ohledně vícesměrné nestability ramene a že je popisována jen zřídka. Přesto ji uvádějí jako jednu z možných diagnóz a kritéria, která musí tento stav splňovat, mohou být zpochybňována vzhledem k tomu, že není uváděna shoda.

Každý účastník podstoupil 10 klinických testů ramene, jak bylo popsáno výše. Kritéria pro hodnocení testu jako pozitivního jsou popsána v doplňkovém souboru, který je přístupný na výše uvedeném odkazu. Pokud však účastník nebyl schopen provést test tak, jak měl, kvůli bolesti nebo jiným příznakům, byl test hodnocen jako negativní. To mi připadá trochu zvláštní, protože negativní test by se dal očekávat pouze v případě, že by se neobjevily zamýšlené nálezy. To mohlo způsobit větší počet negativních testů a může představovat problém při interpretaci těchto výsledků. Pokud má pacient například vysokou úroveň obav při testu obav a není mu umožněno provést test popsaným způsobem, znamenalo by to, že v tomto případě by byl test hodnocen jako negativní, což samozřejmě není pravda!

Mluv se mnou jako s nerdem

Vyšší složitost spojená s vyšším postižením neplatí, přinejmenším u pacientů s ramenním kloubem s HSD. Přestože tato data byla získána z jiné studie RCT, byl plán statistické analýzy pro tuto průřezovou analýzu předem zaregistrován. To zvyšuje transparentnost a přesnost, ale také zabraňuje pozitivnímu zkreslení nálezů. Dalším pozitivním bodem je, že studie předpokládá standardizaci vyšetřovacích postupů. Vyšetřením subjektů jedním ze čtyř vyškolených fyzioterapeutů. Tím bylo zajištěno, že i když byli účastníci rekrutováni z různých center a vyšetřováni různými lékaři, můžeme předpokládat, že získané výsledky mají vysokou spolehlivost mezi jednotlivými lékaři.
Příslušnou poznámku lze umístit na následující místo. Vzorek tvořilo více žen než mužů (79 % žen), a proto by se tyto výsledky neměly extrapolovat na muže.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Vyšší složitost spojená s vyšším postižením se u hypermobilních poruch ramene nezdá pravděpodobná. Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve funkci a kvalitě života ani v míře bolesti mezi jedinci s komplexnějším klinickým obrazem (více diagnóz ramene) ve srovnání s méně komplexními pacienty. Nebyl zjištěn žádný vztah mezi více pozitivními klinickými testy ramene a funkčními schopnostmi, kvalitou života a bolestí.

Odkaz

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. The association between number of shoulder diagnoses and positive clinical tests with self-reported function and pain: Průřezová studie pacientů s hypermobilními klouby a potížemi s ramenem. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub před tiskem. PMID: 35944447.