Úvod

Hypermobilita kloubů je výhodná v házecích sportech, kde je vyžadována vysoká flexibilita. Přesto je u pacientů s poruchou hypermobility vyšší riziko, že se u nich někdy v životě objeví příznaky onemocnění ramenního kloubu. Některé dřívější studie zjistily, že cvičení je prospěšné pro zvýšení síly a ztuhlosti šlach v okolí ramenního kloubu, nicméně konkrétní doporučení pro cvičení chybí. V dřívější studii bylo zjištěno, že posilování ramene s vysokou zátěží je proveditelné a bezpečné pro osoby s HSD a dlouhotrvajícími symptomy ramene. Aby však bylo možné zjistit, zda posilování hypermobilních ramen s vysokou zátěží dokáže zlepšit funkci ramene podle vlastního hodnocení, byla založena tato RCT!

Metody

V této studii byl porovnáván posilovací program s nízkou zátěží s posilovacím programem s vysokou zátěží z hlediska vlastního hodnocení funkčnosti u pacientů s poruchou hypermobility (HSD). Ta byla definována jako

• Generalizovaná HSD (G-HSD) je definována pomocí Beightonova skóre ≥ 5/9 pro ženy do 50 let věku a ≥ 4/9 pro osoby starší 50 let a všechny muže, NEBO
• Historická HSD (H-HSD), pokud je Beightonovo skóre o 1 bod nižší než hranice specifická pro věk a pohlaví a 5PQ je pozitivní (≥ 2/5 pozitivních odpovědí).

Vedle toho museli mít účastníci alespoň jeden z následujících příznaků:

• Bolest pohybového aparátu alespoň v jednom rameni po dobu nejméně 3 měsíců.
• Opakované kloubní dislokace nebo nestabilita kloubů bez anamnézy úrazu jsou definovány jako (a) minimálně tři atraumatické dislokace ve stejném rameni, (b) minimálně dvě atraumatické dislokace ve dvou různých kloubech (minimálně jeden v rameni), ke kterým došlo v různých obdobích, a/nebo (c) lékařské potvrzení kloubní nestability v minimálně dvou kloubech (minimálně jeden v rameni).

Účastníci ve skupině s vysokou zátěží obdrželi 5 cviků, které prováděli 2krát týdně pod dohledem a jednou týdně doma. Cviky byly prováděny s činkami do 15 kg s individuálně nastavenou zátěží. Cvičení v prvních třech týdnech probíhala se zvyšující se zátěží od 50 % přes 70 % až po 90 % 10RM. Poté se od 4. do 9. týdne zvyšovala zátěž na 10RM a v 10. až 15. týdnu se prováděly série se zátěží 8RM. Na obrázku níže vidíte podrobný popis posilovacího programu s vysokou zátěží. Prováděla se tato cvičení: Zevní rotace vleže na boku v neutrálním postavení, horizontální abdukce v předklonu, zevní rotace v předklonu při abdukci ramene o 90°, protrakce lopatky vleže na zádech a lopatka vsedě.

Ve skupině posilování s nízkou zátěží bylo záměrem napodobit standardní postupy péče v Dánsku. Zde je pravidelně předepsáno sebevzdělávání 3krát týdně. Ve studii byly pacientům představeny cviky a v 5. a 11. týdnu, kdy byly prováděny nové cviky, byli pod dohledem. Program zahrnoval devět cviků na ramena:

• fáze 1 (izometrická), korekce držení těla;
• fáze 2 (izometrická), abdukce ramene, vnitřní a zevní rotace ramene s 90° flexí v loketním kloubu o stěnu a zatížení ramene ve stoji o stůl;
• fáze 3 (dynamická se žlutým Therabandem), abdukce ramene, vnitřní a vnější rotace ramene při 90° flexi v loketním kloubu a čtyřbodový klek se zvednutím jednoručky.

Primárním výsledkem byl Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), což je měřítko funkce ramene, které si sami stanovili. To bylo měřeno v krátkodobém horizontu po šestnácti týdnech. Dotazník se skládá z 21 otázek hodnocených na stupnici 0-100, kde 0 znamená absenci omezení ramene. Bylo měřeno dodržování cvičebního programu. Pokud bylo dokončeno méně než 32 ze 48 cvičení, byl účastník klasifikován jako nedodržující pravidla.

Výsledky

Sto účastníků bylo náhodně zařazeno do jednoho z obou posilovacích programů a po 16 týdnech bylo k dispozici 93 údajů. Sedmdesát devět procent účastníků tvořily ženy a průměrný věk vzorku byl 37,8 let. Jejich průměrná hodnota Beightonova skóre byla 5,8. Celkem bylo třeba sledovat 48 cvičení a 67 pacientů bylo klasifikováno jako adherenti (34 a 33 ve skupinách s vysokou a nízkou zátěží).

Primární analýza ukázala, že posilování s vysokou zátěží u hypermobilních ramen vedlo k většímu zlepšení funkce ramene ve srovnání s programem s nízkou zátěží. Průměrný rozdíl činil -174,5 bodu (upraveno podle výchozího skóre WOSI, věku, pohlaví a seskupení v okolí fyzioterapeutické kliniky), což je méně než minimální významný rozdíl. Při analýze per-protokol dosáhl průměrný rozdíl mezi oběma skupinami -250,7 bodu. Tato zjištění byla podpořena analýzami citlivosti, viz otázky a úvahy.

Při hodnocení klinicky relevantních výsledků bylo zjištěno, že téměř ⅔ pacientů v programu s vysokou zátěží dosáhlo relevantního výsledku ve srovnání s přibližně polovinou pacientů ve skupině s nízkou zátěží. Za klinicky relevantní výsledek byla považována změna indexu WOSI alespoň o 252 bodů. Upravený počet potřebný k léčbě byl 3 s úzkým intervalem spolehlivosti mezi 2 a 7 pacienty.

Otázky a myšlenky

Tato studie použila dotazník WOSI, který je citlivý na změny a má vysokou spolehlivost při opakovaném testování. Minimální důležitý rozdíl se pohyboval mezi 10,4 % a 14 %, tedy mezi 218,4 a 294 body. Analýza per-protokol odhalila průměrné zlepšení o 250,7 bodu, což je mezi těmito dříve uváděnými hodnotami. Bohužel analýza záměru léčby nedosáhla minimálního významného rozdílu. Tuto problematiku probíráme níže v části "Talk Nerdy to Me".

Znáte myšlenku, že u osob s hypermobilními/nestabilními rameny je třeba zpočátku používat cviky na ramena s nízkou zátěží? Bojíte se, že by si tito pacienti při těžkém cvičení snadněji vykloubili ramena? To není překvapivé, protože stále přetrvává nejistota ohledně bezpečnosti a účinnosti cvičení ramen s vysokou zátěží u hypermobilních poruch. Některé pokyny dokonce doporučují, aby se posilování při vysokém zatížení nedoporučovalo!! V roce 2020 Liaghat a kol. toto doporučení zpochybnili a ve své studii proveditelnosti zjistili, že posilování s vysokou zátěží u hypermobilních ramen je bezpečné a proveditelné. Tato studie přináší další důkazy o tom, že je třeba ignorovat doporučení proti posilování s vysokou zátěží u hypermobilních ramen. Všechny hlášené nežádoucí účinky byly naštěstí nezávažné. Více nežádoucích příhod se vyskytlo ve skupině s posilováním s vysokou zátěží, a to bolestivost svalů a bolest hlavy. Takže žádné skutečné problémy. V obou skupinách se v menšině případů objevila nová subluxace nebo dislokace: Ve skupině s nízkým zatížením došlo ke 3 subluxacím, ve skupině s vysokým zatížením k jedné subluxaci a ve skupině s vysokým zatížením k jedné dislokaci. Tyto nežádoucí účinky byly zařazeny do skupiny méně závažných nežádoucích účinků. Tzv. závažné nežádoucí příhody zahrnovaly úmrtí, život ohrožující příhody, invaliditu a trvalé poškození. Přesto by se redislokace u pacienta s hypermobilními rameny podle mého názoru jevila jako velký problém.

Osobně bych hypermobilitu ramen nenazýval strašákem. Aby se však předešlo symptomům ramene, které vznikají v důsledku vysokého zatížení ramene při průchodu hypermobilním rozsahem, je podle mého názoru zásadní maximalizovat kontrolu nad tímto rozsahem. Posilovací cviky s vysokou zátěží, jako jsou zde uvedené, mohou být cenné pro zlepšení funkce stabilizačních svalů obklopujících ramenní kloub.

Mluv se mnou jako s nerdem

Účastník byl klasifikován jako nedodržující léčbu, pokud absolvoval méně než 32 ze 48 sezení. Ve skutečnosti třicet tři účastníků nedokončilo alespoň 32 sezení. Byl program příliš náročný, že se třetině účastníků nepodařilo absolvovat více než dvě třetiny cvičebního programu? Nebo to můžeme obrátit opačně, stačilo by absolvovat méně než předem stanovený počet 48 sezení? Analýza citlivosti zohledňovala obojí. V analýze záměru léčby byli sledováni všichni randomizovaní účastníci. Tato analýza ukázala, že průměrné zlepšení WOSI mezi skupinami dosáhlo -198,7 bodu. V analýze per-protokol, kde byli analyzováni pouze ti, kteří sledovali celou studii (adherenti), byl průměrný rozdíl mezi skupinami ve WOSI -250,7. Je velmi logické, že v druhém případě byl zjištěn vyšší rozdíl mezi skupinami. Častým důvodem pro ukončení studia je, že se lidé nezlepšují. Účastníci, kteří se programu účastní, jsou pravděpodobně ti, u nichž dochází ke zlepšení příznaků a kteří jsou motivováni program dokončit. Když se podíváme na kritičtější analýzu - analýzu "intention-to-treat", kde jsou výchozí hodnoty přeneseny na základě předpokladu, že se vyřazení účastníci pravděpodobně vrátí do výchozí situace - vidíme, že změna mezi skupinami nedosáhla minimálního významného rozdílu. Je tedy posilovací program s vysokou zátěží skutečně lepší než program s nízkou zátěží? Alespoň ne při krátkodobém sledování po 16 týdnech. Můžeme z toho však vyvodit určitá poučení pro klinickou praxi, kde pracujeme v ne tak přísně kontrolovaném prostředí jako v RCT. Pokud váš pacient dodržuje cvičební lekce, můžete očekávat větší zlepšení u posilovacího programu s vysokou zátěží, jak vyplývá z analýzy per-protokol.

Výpočet výkonu vycházel ze zjištění studie proveditelnosti, která byla provedena v roce 2020. Tímto způsobem mohli autoři využít reprezentativní údaje, aby zajistili dobrý výpočet velikosti vzorku. Kromě toho byla práce publikována s otevřeným přístupem a s velmi podrobným protokolem a plánem statistické analýzy. Při prohlížení těchto souborů plánovali zveřejnit grafy, které v závěrečném dokumentu chybí.

Autoři si zaslouží velký palec nahoru za použití šablony CERT (Consensus on Exercise Reporting Template), která v mnoha klinických studiích cvičení chybí. To je způsob, jak zajistit transparentnost a zlepšit interpretaci studií, aby bylo možné účinná cvičební opatření snáze zavádět do klinické praxe.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Zdá se, že posilování s vysokou zátěží u hypermobilních ramen vedlo k většímu zlepšení funkce ramene. Průměrný rozdíl však nedosáhl minimálního významného rozdílu. Tyto výsledky byly získány ve vzorku, který tvořily převážně ženy (79 %), takže zobecnitelnost na muže je omezená. Ti, kteří se řídili předem stanoveným protokolem, dosáhli většího zlepšení při posilování s vysokou zátěží. V této studii se vyskytlo málo nežádoucích účinků (bolest hlavy a svalů). Pouze u 1 pacienta došlo k subluxaci ve skupině s vysokým zatížením ve srovnání se 3 pacienty ve skupině s nízkým zatížením. Jeden pacient ze skupiny s vysokou zátěží si vykloubil rameno, zatímco ve skupině s nízkou zátěží si rameno nevykloubil nikdo.

Užitečný obsah

Odkaz

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Krátkodobá účinnost posilovacího cvičení s vysokou zátěží ve srovnání s posilovacím cvičením s nízkou zátěží na funkci hodnocenou vlastním tělem u pacientů s hypermobilními rameny: randomizovaná kontrolovaná studie. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub před tiskem. PMID: 35649707.