Úvod

Fyzioterapeuti při léčbě chronické nespecifické bolesti dolní části zad (CNSLBP) často využívají cvičební terapii. Současná rehabilitace nízké až střední intenzity by mohla být pro tyto pacienty nedostatečným stimulem. U pacientů s CNSLBP se může projevovat fyzická dekondice. Vysoce intenzivní trénink (HIT) by mohl zlepšit výsledky.

Metody

Vybraní účastníci byli ve věku 25 až 60 let a měli lokalizovanou bolest pod kostním okrajem a nad dolními hýžďovými záhyby s nociceptivní přenesenou bolestí nohy nebo bez ní. Pokud byly přítomny známé závažné patologické stavy, strukturální deformity a/nebo chirurgický zákrok na páteři v anamnéze, byli pacienti vyloučeni. Subjekty byly randomizovány do experimentální skupiny s vysoce intenzivním tréninkem (HIT) a do skupiny se středně intenzivním tréninkem (MIT). Obě skupiny absolvovaly 12týdenní cvičební program sestávající z 24 individuálních sezení. Cviky a počet sérií byly v obou skupinách stejné, ale intenzita se lišila.

Obě skupiny absolvovaly kardiorespirační trénink na bicyklovém ergometru. Skupina s vysoce intenzivním tréninkem (HIT) trénovala intervalově při 100 % VO2 max, zatímco skupina s MIT trénovala nepřetržitě při 60 %. Obě skupiny obdržely kritéria progrese.

Cviky všeobecného odporu byly následující: vertikální trakce, pokrčování nohou, hrudní lis, leg press, pokrčování paží a natahování nohou.

Cviky na jádro těla byly následující: hýžďový most, hýžďové svaly, diagonální extenze zad vleže, upravený kolenní prkno, upravený kolenní boční prkno, stažení ramen na gumičce s kyčelním kloubem.

Skupina s vysoce intenzivním tréninkem (HIT) a skupina s MIT trénovala na 80 % a 60 % svého 1RM, 12 opakování a 15 opakování. U každého cviku se prováděly tři série. Zátěž se zvyšovala, pokud účastníci dokázali ve dvou po sobě jdoucích sériích provést více než předepsaný počet opakování.

Primárním výsledkem byla invalidita měřená pomocí Modifikovaného Oswestryho indexu invalidity (MODI). Sekundárními výsledky byly intenzita bolesti (NRPS), funkce (PSFS), cvičební kapacita (VO2 max) a svalová síla (výkon síly při flexi břicha a extenzi zad pomocí izokinetického dynamometru).

K vyhodnocení rozdílů v jednotlivých ukazatelích byl použit obecný lineární model.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 38 účastníků (69 % žen) s průměrným věkem 44,1 ± 9,8 let. Nebyly zjištěny žádné rozdíly ve sledovaných demografických ukazatelích s výjimkou silového výkonu při natahování trupu, který byl vyšší ve skupině s vysoce intenzivním tréninkem (HIT). Průměrná adherence k sezení byla 22,3/24 a mezi skupinami se nelišila. Tři účastníci (jeden ze skupiny HIT a dva z MIT) vypadli z důvodu nemoci, jeden z nich (MIT) byl analyzován ještě v polovině protokolu.

>MODI se zlepšil o 14,6 % (absolutní snížení) ve skupině HIT a o 6,2 % ve skupině MIT, což bylo statisticky významné. Klinický význam je však sporný.

Otázky a myšlenky

Nejdříve je třeba říci, že se jednalo o dobrou studii, která zkoumala otázku se slušnou metodikou. Hlášení parametrů cvičení není něco, co bychom viděli tak často, jak bychom měli (tj. vždy). Obě skupiny se oproti výchozímu stavu zlepšily, nicméně, jak autoři poznamenali, neexistovala žádná kontrolní skupina. Naštěstí to vzhledem k chronické povaze účastníků a množství výzkumů o přirozeném průběhu chronické bolesti zad nebylo potřeba. Ačkoli by někteří mohli namítnout, že účastníci potřebují další komodity, jako je vzdělávání, mohlo by to být dobře, že tomu tak nebylo. Tímto způsobem nejsou bodové odhady, kterých si všímáme, "zakaleny" jinými zásahy. Externí validita studie je poměrně vysoká. Mohli byste ji okamžitě zavést do své soukromé praxe. Přestože se používá drahé vybavení posilovny, lze tvrdit, že přibližně stejné výsledky budou zaznamenány při cvičení s volnými váhami, i když to vyžaduje další studii. Při pohledu na cvičební program vidíme spoustu přísných posilovacích cviků na strojích. Byly by výsledky lepší, kdyby autoři prováděli složená cvičení? Třeba dřep, mrtvý tah, použití římské židle, ... Možná, to opravdu nevíme.

Dalším bodem, který je třeba zdůraznit, je, že subjekty měly obecně nízkou míru postižení (22,8 a 18,8/100 MODI), vidíme zde potenciál pro spodní hranici?

Autoři došli k závěru, že u HIT bylo zjištěno větší zlepšení v porovnání s MIT, pokud jde o postižení (MODI) a výkonnost (VO2max), i když to nelze s jistotou říci. Jedním z problémů je, že mezi skupinami byl zaznamenán rozdíl 8,6 % v MODI. Lze argumentovat, že to nepřekračuje klinickou relevanci. Mohla by být zavedena, ale její nadřazenost je v tuto chvíli sporná. Co se týče cvičební kapacity, studie jednoduše nebyla dostatečně výkonná, aby mohla učinit přesvědčivé prohlášení o tomto nebo jakémkoli jiném sekundárním ukazateli.

Nakonec to byla velmi potřebná studie. HIT se zdá být bezpečný a možná není horší než MIT. Větší studie s důkladnou metodikou by mohly přinést určitý průkaz.

Mluv se mnou jako s nerdem

Z metodického hlediska by bylo možné v budoucnu provést některé změny. Je důležité vypočítat sílu studie a priori, tedy předem. Vzhledem k tomu, že existuje ohromné množství výzkumů o bolestech zad se stejnými primárními výsledky, mohli to výzkumníci snadno udělat. Dokonce i sami výzkumníci provedli studii proveditelnosti s podobným protokolem, která byla zveřejněna o rok dříve. Bylo dosaženo dostatečné síly, aby byl zaznamenán rozdíl 10 bodů na MODI (celkem 100 bodů). Nicméně zaznamenali rozdíl mezi skupinami po intervenci ve výši 8,6 %. Výzkumníci následně provádějí post hoc výpočty síly konkrétně pro výsledná měření, což jsou matematicky nadbytečné výpočty.

Existuje poměrně rozsáhlý seznam sekundárních výsledků. Všimněte si, že když se počítá síla studie, je to pro jeden výsledek v jednom časovém bodě. Všechny ostatní jsou pouze orientační. Nízká síla - což je zjevně případ zaznamenaných sekundárních výsledků v této studii - má za následek falešně negativní a nepřímo falešně pozitivní výsledky v důsledku problémů s vícenásobným srovnáváním. Vzhledem k tomu, že studie byla založena na ukazateli MODI (rozdíl 10 bodů), lze průkazná tvrzení mimo tento ukazatel ignorovat. Předkládají však návrh na další výzkum. Pokud autoři měří více výsledků, měla by být prioritou korekce falešně pozitivních výsledků. Nebylo tomu tak jako v mnoha jiných klinických studiích. Jednoduchá Bonferroniho korekce - pro minimalizaci některých chyb - by vedla k hranici p-hodnoty přibližně 0,00714, což by zase znamenalo, že každý rozdíl mezi skupinami by zmizel.

Přesto by HIT mohla být u CNSLBP dobře proveditelná, ale je zapotřebí větších studií.

Zprávy, které si můžete odnést domů

• HIT je proveditelnou možností léčby chronické bolesti zad
• HIT může být non-inferiorní vůči MIT
• V této oblasti výzkumu je zapotřebí více studií

Odkaz

Verbrugghe, J., Agten, A., Stevens, S., Hansen, D., Demoulin, C., Eijnde, B. O., ... & Timmermans, A. (2019). Intenzita cvičení má význam při rehabilitaci chronické nespecifické bolesti zad. Medicine & Science in Sports & Exercise, 51(12), 2434-2442.