Úvod

Lidé s bolestí trvající déle než šest měsíců často vykazují rysy centrální senzitizace, kdy nejsou přítomny nociceptivní procesy, ale spíše rysy nociplastické bolesti. Dříve se ukázalo, že přibližně jeden ze čtyř pacientů s bolestmi ramenního kloubu vykazuje senzibilizační charakteristiky. (Previtali et al. 2021 ) Tito lidé jsou často rezistentní vůči běžné péči, přestože vyzkoušeli jinak účinné léčebné strategie. Odstupňovaná motorická představivost bylo prokázáno, že aktivují oblasti související s prováděním pohybů v mozku.. Využitím stejných nervových drah jako při skutečném pohybu může aktivace těchto oblastí mozku umožnit aktivaci centrálních aktivačních vzorců specifických pro pohyb, aniž by skutečně vyvolala bolest. Vzhledem k tomu, že dřívější studie ukázaly slibné výsledky, pokud jde o užitečnost odstupňované motorické imaginace, ale většinou v krátkodobém horizontu, zkoumá tato studie střednědobé a dlouhodobé výsledky.

Metody

V této studii byla provedena předintervenční studie s jednou skupinou zahrnující osoby starší 60 let, které trpí alespoň 6 měsíců bolestí ramene způsobenou sekundární tendinopatií a/nebo částečnou trhlinou rotátorové manžety. Vhodní kandidáti byli vybráni z oddělení fyzioterapie na soukromé klinice v Chile. Na stanovení diagnózy se podílel ortoped.

Všem účastníkům byla nabídnuta obvyklá péče, která se skládala z nesteroidních protizánětlivých léků (celekoxib 200 mg, 2x/d po dobu 14 dnů), standardní lékařské edukace a fyzioterapeutické léčby.

Vedle běžné péče byl navržen program odstupňované motorické imaginace podle Moselyho et al. (2012). Tento program probíhal třikrát týdně po dobu šesti po sobě jdoucích týdnů. Byly použity tři hlavní koncepty odstupňované motorické představivosti:

• Trénink laterality (Implicitní motorické představy): rozlišování levé a pravé strany pomocí aplikace(aplikace Recognise)

• Explicitní motorické představy: představování si pohybů končetin při flexi, abdukci a rotaci ramene, aniž by se prováděly. Tím se aktivuje premotorická kůra, aniž by se generoval pohyb a vyvolávala se bolest.
• Zrcadlová terapie: Pozorování nepostižené části těla vytváří iluzi, že se rameno pohybuje bez bolesti.

Primárním sledovaným parametrem byla intenzita bolesti hodnocená pomocí vizuální analogové škály (VAS) 0-10. Podle autorů je minimální klinicky významný rozdíl (MCID) snížení o 1,1 cm. Sekundární výsledky zahrnovaly 17položkovou Tampovu škálu kineziofobie (TSK) s minimální detekovatelnou změnou (MDC) 5,6 bodu, škálu katastrofizace bolesti (PCS) s MDC 9,1 bodu, aktivní rozsah pohybu ramene (AROM) měřený pomocí univerzálního goniometru a MDC 8° a inventář centrální senzibilizace (CSI). Výsledky byly hodnoceny na začátku, po 6 a 12 měsících.

Výsledky

Do této pre-post studie bylo zařazeno 148 účastníků. Populace byla přibližně stejně rozdělena na muže a ženy. Na začátku studie měli skóre CSI 48,3 bodu, což znamená, že tito účastníci měli střední úroveň rysů centrální senzibilizace (hranice > 40 bodů). Průměrná doba trvání příznaků u nich byla 61,2 měsíce!

Analýza primárního výsledku ukázala pokles VAS o 3,2 bodu a tento efekt se udržel po dobu jednoho roku sledování.

Po absolvování programu stupňované motorické imaginace byly všechny sekundární výsledky významně lepší a všechny splnily MCID.

• TSK: snížení o 15,8 bodu po 6 měsících a o 16,1 bodu po 12 měsících.

• PCS: pokles o 29,8 bodu po 6 měsících a o 17,4 bodu po 12 měsících.

• AROM flexe ramene: zvýšení o 24,2° po 6 měsících a o 29,9° po 12 měsících.

• CSI: zlepšení o 12,7 bodu po 6 měsících a o 17,9 bodu po 12 měsících.

Vypočítaná velikost účinku po 12 měsících ukázala velký účinek.

Otázky a myšlenky

Tato studie zjistila významné a hodnotné snížení intenzity bolesti, které přetrvávalo 12 měsíců po ukončení studie. Interval spolehlivosti potvrdil výsledky, přičemž všechna snížení primárního výsledku byla nad hranicí MCID. Navíc všechny sekundární výsledky potvrdily primární analýzu a jejich intervaly spolehlivosti rovněž všechny překročily hranici MCID. Nejpozoruhodnější bylo, že program stupňované motorické imaginace trval pouze 6 týdnů, ale zlepšení se udrželo až 6 a 12 měsíců. To je úspěch, který se nepodaří každé studii. V roce 2020 již stejní autoři provedli krátkodobou studii, která rovněž svědčila o významném zlepšení nad hranicí klinicky hodnotného zlepšení. Proto by mě zajímalo, zda by těchto účinků bylo dosaženo i v dalším výzkumu a přísnějších designech.

Nebyly poskytnuty žádné informace o časovém rozmezí mezi posledním sezením léčby odstupňovanou motorickou imaginací a první následnou kontrolou. Mohlo se stát, že zařazení účastníci pokračovali ve cvičení naučených motorických představ, přešli na jinou léčbu nebo nedělali nic konkrétního. RCT se řídí přísnější metodikou, v níž lze při analýze zohlednit i matoucí faktory.

Zajímavé na této studii je, že nedošlo k žádnému přerušení nebo ztrátě sledování, přestože tito lidé s chronickými potížemi byli požádáni, aby se zapojili do šestitýdenní intenzivní studie. To také může svědčit o účinnosti léčby, protože lidé by pravděpodobně nezůstávali ve studii, pokud by nedosáhli žádného pokroku, zejména pokud již trpí svými bolestmi déle než 5 let.

Zlepšení aktivního rozsahu pohybu při flexi ramene o 20° až 36° je pozoruhodný úspěch u léčby, která je založena pouze na nácviku imaginárních pohybů a aktivaci motorických vzorců. Pokud nejste obeznámeni s odstupňovanou motorickou představivostí, může vám to připadat jako magie nebo kouzlo. Když se však ponoříte do výzkumu trochu více, zjistíte, že se jedná o dobře zavedenou možnost léčby vyvinutou známým jménem: Lorimer Mosely. Používá se již desítky let, například při obnově fantomových končetin a po mozkové mrtvici, ale také u lidí s komplexním regionálním bolestivým syndromem (CRPS), který se intenzivně studuje již od roku 2000.

Mluv se mnou jako s nerdem

Nejednalo se o randomizovanou kontrolovanou studii (RCT), která je zlatým standardem pro měření účinnosti léčby. (Hariton et al., 2018) Před vznikem této studie již byly k dispozici důkazy o odstupňovaných motorických představách. Například v roce 2020, systematický přehled Suso-Martího et al. dospěli k závěru, že "techniky reprezentace pohybu v kombinaci s běžnou péčí jsou schopny vést ke snížení intenzity bolesti ve srovnání s běžnou léčbou, a to jak u pooperační, tak u chronické bolesti. Zjištěné důkazy o velmi nízké kvalitě těchto technik však ukázaly, že pro jejich použití v klinickém kontextu je zapotřebí dalšího výzkumu." Od té doby se objevil výzkum:

• Strauss a kol. (2021) provedli RCT u pacientů s komplexním regionálním bolestivým syndromem a dospěli k závěru, že 6 týdnů stupňované motorické imaginace snížilo bolest o 1 bod na stupnici VAS 0-10 po 6 týdnech, ale ne po 12 týdnech, což naznačuje krátkodobý přínos.
• Cuenca-Martínez et al. v roce 2022 uvedli, že "výsledky ukazují, že metody reprezentace pohybu by mohly být účinné při chronické muskuloskeletální bolesti, přičemž důkazy mají nízkou až střední kvalitu. Výsledky rovněž ukazují snížení intenzity bolesti prostřednictvím MT intervencí u pacientů s CRPS, ačkoli tyto výsledky nebyly zjištěny u pacientů s fantomovou bolestí končetin nebo bolestí po mrtvici."

Vzhledem k tomu, že se jednalo o pre-post studii s jednou skupinou, měli byste si být vědomi toho, že nebyla porovnávána s jinou léčbou, jak je tomu v případě standardních randomizovaných kontrolovaných studií. Závěry této studie proto zatím nelze považovat za praxi založenou na důkazech, ale mohou pouze osvětlit budoucí kroky. Tato studie vás může inspirovat k tomu, abyste lidem s podobnými charakteristikami pomohli v praxi. Tato studie zahrnovala účastníky starší 60 let, kteří trpěli chronickým RCRSP a trpěli tímto onemocněním nejméně 6 měsíců. Pacienti ve vaší praxi, kteří jsou srovnatelní a kteří se brání běžné péči a vykazují známky centrální senzibilizace, mohou být vhodnými kandidáty pro tento protokol odstupňovaných motorických představ. Vzhledem k tomu, že neexistuje přísná randomizovaná kontrolovaná studie, která by prokázala účinnost odstupňované motorické imaginace u RCRSP, je však třeba nejprve postupovat podle běžných osvědčených postupů.

Pokud vezmeme v úvahu již známé důkazy, je nezařazení kontrolní skupiny do studie Araya-Quintanilla et al. z roku 2024 omezením. Jelikož však tato studie sledovala účastníky po dobu 12 po sobě jdoucích měsíců, poskytuje inovativní pohled a naznačuje možnosti budoucího výzkumu a dlouhodobé možnosti odstupňované motorické imaginace.

Závěrečné zprávy

Tato pre-post studie s jednou skupinou inspirovala možnosti odstupňované motorické imaginace na dlouhodobé výsledky sledování u osob trpících chronickou bolestí ramene s rysy centrální senzitizace. Vzhledem k tomu, že nebyla zahrnuta žádná kontrolní skupina, nejsou důkazy průkazné, ale mohou být vodítkem pro léčbu pacientů s podobnými charakteristikami bolesti, kteří jsou rezistentní na obvyklou péči.

Odkaz

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affective and Clinical Outcomes Related to Pain After Graded Motor Imagery in Patients With Chronic Shoulder Pain: Studie před zahájením a po ukončení studie v jedné skupině. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.