Úvod

Před časem jsme se věnovali RCT Behnama Liaghata a kol. z roku 2022, která srovnávala posilovací cvičení s vysokou zátěží oproti cvičení s nízkou zátěží u hypermobilních ramen. V této studii se skupina provádějící cvičení s vysokou zátěží zlepšila více než druhá skupina, ale tento rozdíl nedosáhl minimálně klinicky významného rozdílu v primárním výsledku při analýze podle metody intention-to-treat. Autoři však zjistili, že účastníci, kteří postupovali podle protokolu, dosáhli v dotazníku WOSI minimálního významného rozdílu 250 bodů. Hypermobilita ramene je spojena s častějším výskytem postižení ramene, bolestí a sníženou kvalitou života. Je tedy možné, že v účinnosti léčby hrají roli i jiné faktory než adherence. Nedávné důkazy naznačují, že psychologické faktory byly důsledně spojeny s výsledky léčby založené na cvičení, nicméně dosavadní zdůvodnění zůstává zaměřeno spíše na biologická vysvětlení. Cílem této navazující práce bylo posoudit souvislost mezi několika psychologickými expozicemi a výsledky u hypermobility ramene. Autoři proto provedli sekundární analýzu, aby zjistili, jaké základní psychologické charakteristiky byly spojeny s lepším výsledkem po 16 týdnech cvičení.

Metody

V této studii byl porovnáván posilovací program s nízkou zátěží s posilovacím programem s vysokou zátěží z hlediska vlastního hodnocení funkčnosti u pacientů s poruchou hypermobility (HSD). Podívejme se na náš přehled výzkumu Liaghat, abychom se o účastnících studie dozvěděli více.

Stručně řečeno, skupina s vysokou zátěží obdržela 5 cviků, které prováděla 2x/w pod dohledem a 1x/w doma. Cviky byly prováděny s činkami do 15 kg s individuálně nastavenou zátěží. Cvičení v prvních třech týdnech probíhala se zvyšující se zátěží od 50 % přes 70 % až po 90 % 10RM. Poté se od 4. do 9. týdne zvyšovala zátěž na 10RM a v 10. až 15. týdnu se prováděly série se zátěží 8RM.

Skupina posilující s nízkou zátěží prováděla vlastní trénink. Ve studii byly pacientům představeny cviky a v 5. a 11. týdnu, kdy se prováděly nové cviky, byli pod dohledem. Jejich program zahrnoval devět cviků na ramena: korekci držení těla, abdukci ramen, vnitřní a zevní rotaci ramen s 90° flexí v loketním kloubu u stěny a zatížení ramen ve stoji u stolu, abdukci ramen, vnitřní a zevní rotaci ramen s 90° flexí v loketním kloubu a čtyřbodový klek se zvedáním jednoruček.

Pokud jde o kritéria zařazení, doporučuji vám podívat se na náš předchozí přehled. Na začátku byly provedeny následující měření:

• Očekávání pacientů ohledně účinku léčby: měřeno dotazem na hodnocení na sedmibodové Likertově škále "Jak moc očekáváte, že se váš problém s ramenem změní v důsledku fyzioterapeutické léčby?". Nulové skóre znamená, že očekávají, že jejich rameno bude "horší než kdy jindy", a skóre šest znamená, že očekávají úplné uzdravení.
• Sebeúčinnost v souvislosti s příznaky byla hodnocena pomocí Dotazníku sebeúčinnosti. Toto skóre se pohybuje v rozmezí 0-60, přičemž vyšší skóre znamená vyšší míru sebeúčinnosti.
• Strach z pohybu byl hodnocen pomocí Tampa Scale of Kinesiophobia 11. Toto skóre se pohybuje od 11 do 44 bodů, přičemž vyšší skóre znamená vyšší strach z pohybu.
• Délka trvání příznaku

Souvislost těchto expozičních proměnných byla hodnocena na výsledné proměnné funkce ramene (měřeno pomocí Western Ontario Shoulder Instability Index - WOSI), bolest (Numeric Pain Rating Scale - NPRS), kvalita života (European Quality of Life - 5 Dimensions - 5 Levels - EQ-5D-5L) a globální vnímaný efekt (GPE).

Výsledky

Původní RCT zahrnovala sto účastníků a 91 až 93 z nich vyplnilo v 16. týdnu výsledná měřítka. Na počátku měli účastníci vysoká očekávání, 92 ze 100 očekávalo, že účinek léčby po 16 týdnech bude 5 nebo 6 na 7bodové Likertově stupnici. V dotazníku Self-Efficacy Questionnaire dosáhli průměrného skóre 44,9/60, což znamená, že měli v průměru vyšší míru sebeúčinnosti v souvislosti s příznaky ramene. Škála Tampa s průměrným skóre 22,7 ukázala, že strach z pohybu je na spodní hranici, což znamená nižší strach z pohybu. Příznaky onemocnění ramene se u nich vyskytovaly v průměru 3,3 roku.

Analýzy ukázaly, že:

• Vyšší sebeúčinnost na počátku byla spojena se zlepšením funkce ramene, kvality života a snížením bolesti po 16 týdnech sledování.
• Větší strach z pohybu na začátku byl spojen s větší bolestí a zhoršenou kvalitou života při sledování po 16 týdnech.
• Delší trvání symptomů bylo spojeno s nižší úrovní kvality života po 16 týdnech.
• Vysoká očekávání účinku léčby na počátku léčby byla spojena se zvýšenou pravděpodobností vnímání významného zlepšení tělesných příznaků. 

Tučně vyznačené linie byly významné po úpravě pro všechny proměnné expozice.

Otázky a myšlenky

Tato analýza zjistila významnou souvislost mezi několika psychologickými expozicemi a výsledky u hypermobility ramene. Abyste dosáhli dobrých výsledků, měl by mít váš pacient s poruchou hypermobility ramenního kloubu v ideálním případě nízký strach z pohybu, kratší dobu trvání symptomů a vyšší úroveň sebeúčinnosti a vysoká očekávání od fyzioterapeutické léčby.

Strach z pohybu a sebeúčinnost jsou dvě proměnné, které se můžeme pokusit ovlivnit, což by mohlo mít vliv i na očekávání účinku léčby. Délku trvání symptomů samozřejmě nelze ovlivnit, nicméně tento vzorek měl průměrnou délku trvání symptomů 3 roky a přesto se jim podařilo zlepšit vnímanou funkci ramene. Přesto nebyl prokázán žádný zvýšený vliv na funkci ramene. To by znamenalo, že tito pacienti, přestože u nich nedošlo ke zlepšení skóre WOSI, vnímali pozitivní vliv na své fyzické příznaky. Vzhledem k tomu, že delší symptomatologie byla spojena se zhoršenou kvalitou života, je třeba pečlivě zvážit a zvládnout psychické potíže.

Po úpravě analýzy na všechny proměnné expozice zůstala významná pouze souvislost mezi délkou trvání symptomů a kvalitou života a vysokým očekáváním léčby a vnímaným zlepšením symptomů.

Mluv se mnou jako s nerdem

Vzhledem k tomu, že se jedná o sekundární analýzu, může mít tato studie samozřejmě nedostatečnou sílu k odhalení souvislostí s funkcí ramene. Vícenásobné regresní modely vysvětlily 30 až 50 % rozptylu výsledných proměnných, což znamená, že výsledky určuje mnohem více než jen tyto psychologické faktory. Zobecnitelnost těchto výsledků se vztahuje spíše na ženy, protože téměř 80 % zařazených účastníků byly ženy. Důležité však je, že pokud přijde pacient, který již podstoupil předchozí léčbu a má dlouho trvající potíže s ramenem, může stále dosáhnout dobrých výsledků! Je důležité poznamenat, že asociace mezi dvěma proměnnými neznamená příčinnou souvislost.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Byla zjištěna významná souvislost mezi očekáváním uzdravení, vlastní účinností, strachem z pohybu a trváním symptomů a lepšími výsledky léčby. Jednalo se však o sekundární analýzu RCT, takže výsledky by měly být interpretovány opatrně, protože pro zkoumání těchto asociací nebyla vypočtena žádná síla.

Odkaz

Dolsø M, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Juhl CB, Liaghat B. Psychologické faktory a trvání symptomů souvisí s účinkem léčby založené na cvičení u osob s hypermobilními rameny: Sekundární analýza randomizované kontrolované studie. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Jun 9;66:102798. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102798. Epub před tiskem. PMID: 37331257.