Úvod

Achillova tendinopatie je onemocnění charakterizované delším obdobím příznaků, které mohou ovlivnit kvalitu života a schopnost člověka účastnit se sportu nebo fyzické aktivity. Přestože je rehabilitace založená na cvičení vhodnou volbou, mnoho lidí má příznaky i po přerušení rehabilitace. V tomto světle se často uvažuje o cvičební terapii kombinované s edukací o bolesti, aby se jedinec dozvěděl o svém stavu. Biopsychosociální model je široce začleněn do rehabilitace a výzkumu, ale často se mu vyčítá, že se zapomíná na "bio" část. V této studii se autoři snažili porovnat edukaci o bolesti poskytovanou prostřednictvím biopsychosociálního výkladu s patoanatomickou edukací, která byla více biomedicínsky orientovaná, na výsledcích bolesti a funkce.

Metody

Tato studie zjišťovala, zda záleží na tom, jak pacientovi vysvětlíte Achillovu tendinopatii. Proto porovnávali účastníky s chronickou Achillovou tendinopatií, kteří se účastnili cvičebního programu a kterým bylo náhodně přiděleno buď biopsychosociální, nebo biomedicínské vysvětlení bolesti navíc. Primárním cílem bylo porovnat rozdíl v bolesti a funkčních výsledcích po 8 týdnech.

Pokud byla Achillova šlacha primárním místem bolesti, mohli být zařazeni jak lidé se středně velkou, tak s vloženou Achillovou tendinopatií. Příznaky musely být vyvolány zátěžovými aktivitami a při chůzi, zvedání pat nebo poskakování musely dosáhnout alespoň 3/10.

Účastníci byli po dobu 7 týdnů zařazeni do cvičebního programu, v jehož rámci absolvovali 6 až 7 30minutových lekcí pod dohledem. První sezení trvalo 45 minut. U osob se zhoršenou bolestí při dorziflexi kotníku bylo provedeno dodatečné zvednutí paty. Během druhého období mezi 9. a 12. týdnem byli účastníci instruováni, aby prováděli domácí cvičení.

Jediný rozdíl mezi skupinami byl v obsahu vzdělávacího programu. Biopsychosociální vysvětlení vycházelo z vybraného obsahu, ale zdůrazňovalo biopsychosociální pohled na neurofyziologii bolesti. Dále se zabýval dopadem katastrofizace bolesti a kineziofobie. Podporuje fyzickou aktivitu, která zlepšuje bolest a vytváří trvalé účinky. Účastníci, kterým byl podán biomedicínský výklad Achillovy tendinopatie, se seznámili s patofyziologií onemocnění a biomedicínskými zdroji bolesti. Dále museli tyto znalosti uplatnit při účasti na programu zatěžování šlach. Podobně jako u druhé skupiny program podporoval účast na cvičení jako prostředku ke zlepšení celkového fyzického zdraví.

Z čeho se skládal cvičební program? Pro obě skupiny byl připraven stejný program. V první fázi programu byl kladen důraz na izometrické cviky. Fáze 2 a 3 se zaměřily na zvedání paty a na funkci pružiny Achillovy šlachy. Postupovalo se podle času a předem stanovených kritérií založených na symptomech a schopnosti dokončit cvičení, jak je znázorněno níže.

Vzhledem k tomu, že do RCT byli zařazeni účastníci se střední i vloženou Achillovou tendinopatií, bylo zvedání paty standardizováno tak, aby bylo prováděno na rovném terénu bez fáze poklesu. Účastníci byli vyzváni, aby se účastnili rekreačního cvičení a postupně ho s přibývajícími týdny zvyšovali. Na jejich podporu byly provedeny úpravy, aby se minimalizovalo zhoršení jejich bolesti během účasti na rekreačních aktivitách. Příkladem úprav bylo zvedání pat, zkrácení délky kroku a změna délky trvání aktivity.

Výsledné hodnoty byly získány na začátku a v primárním cílovém bodě po 8 týdnech. Po 12 týdnech proběhla kontrolní prohlídka. Hodnoceno bylo celkem 5 oblastí:

1. Bolest: bolest vyvolaná pohybem při zvedání paty měřená pomocí NPRS bezprostředně po pohybu. Zde je minimálně klinicky významný rozdíl 2 body.
2. Vlastní hodnocení funkce: Nástroj PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System). Tento nástroj má minimálně klinicky významný rozdíl 7,6-8,4 bodu.
3. Psychosociální faktory: měřeno pomocí Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17). Skóre vyšší než 37 bodů znamená zvýšený strach z pohybu a minimálně klinicky významný rozdíl je 5,5 bodu.
4. Funkce založená na výkonu: Funkční úkoly založené na výkonu byly prováděny v následujícím pořadí: chůze v tempu, které si sami zvolili, chůze v rychlém standardizovaném tempu (Froude 471), zvedání pat a poskoky. Tyto pohyby byly hodnoceny na základě dobrého provedení pomocí 3D analýzy pohybu.
5. Zpracování nocicepce v centrální nervové soustavě: Ke stanovení prahu tlakové bolesti byl proveden protokol senzorického testování pomocí tlakového algometru.

Výsledky

Do této RCT bylo zařazeno 66 účastníků s chronickou Achillovou tendinopatií. Ve skupině s biopsychosociální výchovou trpěli Achillovou tendinopatií v průměru 14 až 18 měsíců a ve skupině s biomedicínskou výchovou v průměru 18 měsíců. V obou skupinách bylo o něco více osob postiženo inserční Achillovou tendinopatií. V průměru vyhledali péči u dvou poskytovatelů, z nichž většina byli fyzioterapeuti. Vyzkoušeli v průměru 5 léčebných postupů. Více než 60 % z nich již dříve vyzkoušelo posilování. Zdá se, že jde o populaci docela odolnou vůči terapii.

Skupiny byly při výchozím stavu dobře vyrovnané s výjimkou práce s patou a výšky skoku. Práce při zvedání paty byla kvantifikována jako součet změny výšky kotníku krát tělesná hmotnost pro maximální počet zvednutí paty (n), které byli schopni dokončit. Ve skupině, která absolvovala biopsychosociální vzdělávání, to bylo v průměru 619 Nm, ale ve skupině, která absolvovala biomedicínsky zaměřené vzdělávání, to bylo 834 Nm. Výška chůze na začátku byla ve skupině, která dostávala biomedicínské vzdělání, přibližně o 4 centimetry menší.

Po osmi týdnech nebylo biopsychosociální vzdělávání v oblasti bolesti účinnější než vzdělávání zaměřené na biomedicínu. V obou skupinách bylo pozorováno podobné zlepšení bolesti vyvolané pohybem, aniž by jedna skupina měla před druhou přednost. Od výchozího stavu do 8. týdne bylo pozorováno průměrné snížení o 3 body.

Funkce měřená pomocí dotazníku PROMIS Physical Function se v průběhu času nezvýšila.

Obě skupiny dokázaly v průběhu času zlepšit maximální počet zvednutí paty, aniž by jedna skupina byla lepší než druhá.

Hlášená míra kineziofobie se v průběhu studie v obou skupinách snížila a toto zlepšení se udrželo i po 12 týdnech. U podmíněné modulace bolesti měřené pomocí PPT nebylo pozorováno žádné zlepšení.

Otázky a myšlenky

• Co se dělalo, když se bolest zhoršila? Cvičení z fáze, ve které se pacient nacházel, byla omezena nebo nahrazena cvičeními z předchozí fáze. Pokud se například během fáze zvedání pat účastníkovi zvýšily příznaky, byl instruován, aby snížil výšku pohybu zvedání pat, snížil počet opakování a/nebo nahradil zvedání pat izometrií, dokud se příznaky nezhorší.
• Fyzická funkce PROMIS se výrazně nezlepšila, zatímco VISA-A ano. Nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi účastníky, kteří měli inserční a účastníky se středně velkou Achillovou tendinopatií. Oba nástroje hodnotí fyzické funkce, ale jsou mezi nimi určité rozdíly. Nástroj PROMIS Physical Function je obecnější měřítko, které lze použít u různých zdravotních stavů a populací, zatímco dotazník VISA-A je specifický pro Achillovu tendinopatii.
  • Nástroj PROMIS využívá počítačové adaptivní testování, které umožňuje efektivní a přesné hodnocení fyzických funkcí, zatímco dotazník VISA-A se skládá ze souboru pevně stanovených položek.
  • Autoři uvedli, že to bylo potenciálně způsobeno stropním efektem nástroje PROMIS.
• Jaké faktory rozhodly o zlepšení u této populace? Byla provedena vícerozměrná lineární regresní analýza, která odhalila, že vyšší výchozí bolest vyvolaná pohybem a větší nárůst sebeúčinnosti v systému PROMIS byly spojeny s větším snížením bolesti vyvolané pohybem. Každé zvýšení sebeúčinnosti o 10 bodů vedlo ke snížení bolesti vyvolané pohybem o 0,6 bodu. Tento model vysvětlil téměř 60 % rozptylu ve zlepšení bolesti vyvolané pohybem. Model 2, jak je znázorněn níže, se zabýval změnou VISA-A, ale protože to nebyl primární výsledek, řekl bych, že není vhodné se jím zabývat.

• Možná ne každý potřebuje vzdělání v oblasti bolestí. Nejedná se o jednotný přístup k léčbě, který by vyhovoval všem. Ačkoli jsem první, kdo pacientům vysvětluje, když mě o to požádají, rozhodně je pokaždé nepoučím o neurofyziologii bolesti. Někdy věnujete větší pozornost biologické části vysvětlení. V jiných případech jsou důležitější psychologické nebo sociální aspekty. Pragmatické studie by na to mohly vrhnout důležité světlo.
• V nedávném systematickém přehledu a metaanalýze Siddall et al., 2022 zjistili větší snížení bolesti a postižení, pokud byla edukace o bolesti kombinována s cvičením. Proč tato studie ukazuje jiné výsledky? Při čtení Siddallovy práce je vidět, že zahrnuli jinou populaci než tu, která má Achillovu tendinopatii. Mluví se o "chronické muskuloskeletální bolesti", ale když se do studie ponoříte, zjistíte, že zahrnuli pouze populaci s bolestmi krku, zad a páteře.
• Co můžeme jako fyzioterapeuti dělat, když víme, že náš pacient již vyhledal radu a léčbu u jiného fyzioterapeuta? Obecně bych řekl: zkuste prozkoumat, jak vypadala dřívější rehabilitace, co se dělalo, jak dlouho a jak. Shromážděte co nejvíce informací a pokuste se najít "chybějící článek" v této dřívější rehabilitaci. Často slýchám, že za 6 týdnů absolvovali 18 sezení fyzioterapie. Jelikož je známo, že stav Achillovy tendinopatie se nevyřeší rychle, rozložit tato sezení na několik měsíců a naučit pacienta, aby se mezi sezeními sám spravoval, se zdá být mnohem cennější. Fyzioterapie se odklání od léčby pacientů a přechází k jejich vedení a posilování.
• Biomedicínské vzdělávání bylo považováno za placebo léčbu. Pochybuji, že se jedná o skutečné placebo, protože pacient se dozví více o svém stavu a dostane vysvětlení, co může být příčinou bolesti. Rozsah je z biopsychosociálního hlediska odlišný, ale nese důležité informace o samotné patologii.

Mluv se mnou jako s nerdem

• Je možné, že došlo k přenosovému efektu? Dokument neposkytl informace o tom, zda se případný přenosový efekt mezi skupinami vyskytl nebo ne. To, co kontrolovali, bylo zaslepení, což bylo dobré, protože více než 50 % účastníků v obou skupinách věřilo, že se jim dostalo vzdělávacího programu, který studijní tým považoval za nejúčinnější.
• Pro vytvoření konzistence programu nebyly cviky na zvedání pat prováděny v klesání, ale na rovné ploše. To bylo provedeno, aby se zabránilo bolesti a podráždění u osob s inserční Achillovou tendinopatií. Možná by bylo vhodnější rozdělení na inserční a midporční Achillovu tendinopatii.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie zkoumala vliv vzdělávání o bolesti poskytovaného prostřednictvím biopsychosociálního vysvětlení ve srovnání s patoanatomickým vzděláváním na výsledky bolesti a funkce. Edukace o bolesti byla začleněna do cvičebního programu. Z výsledků vyplývá, že nezáleží na tom, jak pacientovi vysvětlíte Achillovu tendinopatii. Po osmi týdnech nebylo přínosnější ani vzdělávání zaměřené na biomedicínu, ani vzdělávání v oblasti biopsychosociální vědy o bolesti. V obou skupinách bylo pozorováno podobné snížení bolesti vyvolané pohybem, aniž by jedna skupina byla jednoznačně zvýhodněna oproti druhé. Mezi výchozím stavem a 8. týdnem byl zaznamenán průměrný pokles o 3 body.

Odkaz

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Účinky vzdělávání v oblasti nauky o bolesti a cvičení na bolest a funkci u chronické Achillovy tendinopatie: zaslepená, placebem kontrolovaná, vysvětlující, randomizovaná studie. Bolest. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Další odkaz

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Diskusní příspěvek: Co se stalo s "bio" v bio-psycho-sociálním modelu bolesti zad? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.