Úvod

V listopadu loňského roku jsme publikovali přehled výzkumu o proveditelnosti cvičení do bolesti u bolesti ramene související s rotátorovou manžetou (RCRSP) od Cavaggiona a kol. (2023). Tato práce zjistila, že 88 % pacientů se zúčastnilo 7 z 9 fyzioterapeutických sezení pod dohledem, ale tento podíl klesl na 50 % pacientů, kteří se účinně zúčastnili alespoň 22 z 27 sezení bez dohledu. Protože hlavním cílem této studie bylo prozkoumat proveditelnost cvičení do bolesti pro RCRSP, bylo do ní zařazeno pouze 12 účastníků. Bez kontrolní skupiny nebyly vyvozeny žádné závěry o prospěšnosti cvičení při bolesti a k přesvědčivosti bylo zapotřebí dalších studií. Autoři se poučili ze své studie proveditelnosti a odpovídajícím způsobem upravili metodiku, aby překonali určité překážky v souladu s dodržováním pravidel a zpětnou vazbou účastníků. Tato studie s využitím randomizované kontrolované studie bude moci dát větší význam užitečnosti cvičení proti bolesti pro RCRSP.

Metody

Do této studie byli zařazeni účastníci, kteří trpěli chronickou bolestí ramene (nejméně 3 měsíce) a byli ve věku 18-65 let. Jejich bolest v klidu byla maximálně 2/10. Přítomnost RCRSP byla potvrzena nejméně 3 z 5 pozitivních testů:

• Bolest při Neerově testu
• Bolest během Hawkins-Kennedyho testu
• Bolest v testu Jobe
• Bolestivý oblouk mezi 60° a 120°
• Bolest nebo slabost při testu odporu při vnější rotaci

Po zařazení byli účastníci náhodně zařazeni do skupiny 1, která cvičila s bolestí, nebo do skupiny 2, která prováděla cvičení ramen bez bolesti. Devět fyzioterapeutických sezení pod dohledem bylo naplánováno na 12 týdnů, přičemž prvních 5 týdnů probíhalo jedno sezení týdně a dalších 7 týdnů byla rozložena 4 sezení. Během týdnů bez dohledu byli pacienti instruováni, aby cvičili třikrát týdně doma. V týdnech pod dohledem bylo vedle jednoho sezení pod dohledem předepsáno 2krát týdně domácí cvičení.

Každé fyzioterapeutické sezení pod dohledem se skládalo z 10-15 minut manuální terapie a 15-20 minut cvičení. Ve skupině 1 byla provedena sestava čtyř postupně zatěžovaných cviků, přičemž 3 cviky byly zaměřeny na rekvalifikaci silových párů ramenních svalů. Tyto tři cviky byly prováděny bez bolesti a 1 cvik vyvolal bolest v rozmezí 4-7 na desetibodové stupnici NRS.

Skupina 2 prováděla všechna 4 cvičení bez bolesti. Na stupnici NRS byla tolerována maximální úroveň 0-2.

Cviky byly vybrány fyzioterapeutem z předem definované sady cviků a individuálně přizpůsobeny každému pacientovi. Dva cviky byly prováděny v uzavřeném kinetickém řetězci (kategorie 1) a dva cviky byly vybrány z kategorie 2 (s použitím odporových pásů) a 3 (s použitím činek). Cvičení z kategorie 4 byla použita pouze v případě potřeby a zahrnovala protahování.

Cvičení kategorie 1 mohou zahrnovat:

• Stiskněte tlačítko nahoru
• Vytlačit
• Vnější rotace proti stěně
• Nástěnné kluzáky

V kategorii 2 byly vhodné následující cviky s využitím posilovacích gum:

• Nízká řada
• Extenze v 0° abdukci
• Horizontální addukce
• Vnější rotace při 0° abdukce
• Zevní rotace při 90° abdukci

Cviky kategorie 3 byly excentrické cviky s činkami a závažími a mohly se skládat z:

• Abdukce v sagitální rovině
• Abdukce v rovině lopatky
• Bylo možné provádět cvičení s nižší amplitudou

Primárním sledovaným parametrem byl index bolesti a postižení ramene (SPADI), který se pohybuje v rozmezí 0-100, přičemž nižší skóre znamená žádnou bolest/poškození a vyšší skóre představuje horší výsledky. Minimální klinicky významný rozdíl je stanoven na 20 bodů.

Výsledky

Do RCT bylo zařazeno 43 účastníků. Dvacet jedna z nich bylo zařazeno do skupiny 1 a dvacet dva do skupiny 2. Jejich základní charakteristiky jsou uvedeny níže.

Výsledky primární analýzy ukázaly významný vliv času, ale nebyla pozorována žádná interakce mezi skupinou a časem. Bez ohledu na zařazení do skupiny se všichni účastníci v průběhu času zlepšili ve všech aspektech dotazníku SPADI. Snížení bolesti a postižení bylo ve všech časových bodech větší než MCID. Při T0-T1 došlo ke snížení o 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51) a tento účinek se udržel po dobu T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) a T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). S ohledem na interval spolehlivosti nebylo snížení v 9. týdnu (T1) u každého účastníka významné, protože dolní hranice intervalu byla pod MCID 20 bodů.

Otázky a myšlenky

Vzhledem k absenci rozdílů mezi skupinami můžeme konstatovat, že jak cvičení bez bolesti, tak cvičení do bolesti u RCRSP jsou účinnými možnostmi snížení bolesti a invalidity s ohledem na významné zlepšení v průběhu času. U cvičení do bolesti nebyl pozorován žádný další účinek. Zajímavé je, že nežádoucí účinky a adherence byly v obou skupinách podobné. To naznačuje, že ti, kteří cvičili do bolesti, netrpěli více, což by se dalo předpokládat. Autoři proto dospěli k závěru, že cvičení do bolesti pro RCRSP není nutné. Stejně tak byste mohli tvrdit, že bolestivé cvičení není "nebezpečné" a nevede k nižší adherenci nebo vyšším nežádoucím účinkům. Tuto informaci můžete využít k vysvětlení, že bolest při pohybu neznamená, že je poškození rovnocenné.

Již ve fázi proveditelnosti kliničtí lékaři uvedli, že je obtížné najít 4 bolestivé cviky. Autoři proto upravili postupy tak, aby zahrnovaly pouze jedno cvičení vyvolávající bolest. Ale ani v této RCT se u šesti z 21 zařazených účastníků skupiny 1 nepodařilo vyvolat ani jedno cvičení. Před zahájením studie však autoři odpovídajícím způsobem upravili svůj protokol s ohledem na možnost, že nenajdou žádné provokační cvičení.

• V případě, že ani jeden cvik nevyvolával bolest, bylo místo stupnice bolesti NRS použito hodnocení vnímané námahy (RPE). To mohlo vést k posunu ve vnímání, protože používání RPE vede k vnímání náročnějších cviků, zatímco vyšší hodnota na stupnici NRS může znamenat, že pozornost k bolesti je zachována.
• U osob se syndromy chronické bolesti se terapie často zaměřuje na časově podmíněný nebo zátěžově podmíněný přístup, kdy se postupně zvyšuje obtížnost.
• Lotze et al. (2015) již uvedl, že "skutečnost, že bolest není známkou poškození, znamená, že intervence se nemusí bolesti zcela vyhnout. Trénink by měl být závislý na čase nebo zátěži, nikoli na bolesti. Pokud se bolest během léčby nebo po ní zvýší, lze pacientovi připomenout, že se nejedná o příznak poškození, ale o ochrannou strategii příliš ochranného systému. Zjistili jsme, že je třeba najít rovnováhu mezi empatií a "udržením linie", že adaptace, návrat k normálu, nenastane bez zatížení systému.."

Použitím RPE u některých účastníků došlo ke změně záměru studie. Využití RPE jako měřítka pro zvýšení náročnosti cvičení je zajímavou cestou budoucího výzkumu. Validita současné studie může být ovlivněna tím, že ne všichni ve skupině cvičící proti bolesti měli během cvičení skutečnou bolest.

Mluv se mnou jako s nerdem

Metodika byla v souladu s postupy studie proveditelnosti, ale byla propracovanější. Například pouze 4 cviky a pouze 1 z nich musel vyvolat bolest v rozmezí 4-7/10 na číselné hodnotící stupnici (NRS). K této úpravě došlo proto, že se autoři domnívali, že zvýší adherenci a compliance. Tato myšlenka se potvrdila, protože v obou skupinách bylo dosaženo 100% adherence k fyzioterapeutickým sezením pod dohledem a ve skupině s bolestí a cvičením bylo zaznamenáno 86% adherence k domácímu cvičebnímu programu ve srovnání s nižší adherencí ve skupině bez bolesti (65 %). To ukazuje, jak je důležité provést pilotní studii nebo studii proveditelnosti před navržením randomizované kontrolované studie.

Vnímané zotavení a spokojenost byly v obou skupinách velmi vysoké. Po devíti týdnech se všichni účastníci skupiny 1 považovali za uzdravené a 94 % účastníků skupiny 2 také.

Měli byste si být vědomi, že současné výsledky lze zobecnit pouze na pacienty, kteří mají pouze mírnou bolest nebo nepohodlí v klidu (NRS 2/10), protože to byl jeden z hlavních požadavků při zařazení do studie. Vzhledem k tomu, že v této RCT nebyla zahrnuta žádná skutečná kontrolní skupina, nemůžeme s jistotou říci, zda zlepšení způsobilo cvičení, nebo zda se na něm podílela přirozená historie.

Závěrečné zprávy

Současná studie naznačuje, že cvičení nemusí být při léčbě chronické RCRSP bolestivé. Přesto se ukázalo, že u této populace není nutné se při cvičení vyhýbat bolesti. Závěry jsou omezeny na osoby s RCRSP po dobu nejméně 3 měsíců, které mají minimální klidovou úroveň bolesti.

Odkaz

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercise into Pain in Chronic Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: Randomizovaná kontrolovaná studie s šestiměsíčním sledováním. Open Access J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.