Úvod

Bolest ramene spojená s rotátorovou manžetou (RCRSP ) je stav, kdy bolest vede ke zhoršení funkce ramene. To může mít značný dopad na každodenní fungování jedince a vést k vyhledání péče. Cvičení je považováno za hlavní pilíř rehabilitace, ale neexistuje shoda na tom, jaký typ cvičení je vhodnější. Nedávno byl odborníky na ramenní klouby zveřejněn konsenzuální rozhodovací algoritmus, který slouží jako vodítko pro klinické uvažování a rozhodování. Algoritmus vychází spíše z klinických nálezů než ze strukturální patologie, která je vodítkem pro úvahy a léčbu. Tento algoritmus byl podrobně studován, ale jeho klinickou hodnotu se nepodařilo potvrdit ani vyvrátit. Kvalita důkazů systematického přehledu však byla snížena kvůli nedostatečné velikosti vzorku, vysokému riziku výběrového zkreslení a nedostatečnému popisu intervencí. Tato randomizovaná kontrolovaná studie by měla provést metodologicky kvalitní studii ke studiu účinnosti navrhovaných cvičení pro RCRSP.

Metody

Tato studie byla jednoslepou, randomizovanou kontrolovanou studií se dvěma paralelními skupinami. Účastníci byli rekrutováni z fyzioterapeutického oddělení klinické nemocnice San Borja Arriaran. Na základě kritérií Mezinárodní klasifikace nemocí 10 WHO jim byla stanovena diagnóza RCRSP. To zahrnuje:

• Komprese šlach rotátorové manžety a subakromiální burzy mezi hlavicí humeru a strukturami, které tvoří korakoakromiální oblouk a tuberosity humeru.
• Tento stav je spojen se subakromiální burzitidou a zánětem rotátorové manžety (převážně supraspinátu) a bicipitální šlachy, s degenerativními změnami šlachy nebo bez nich.
• Hlavním příznakem je bolest, která je nejsilnější při abdukci paže v oblouku mezi 40 a 120 stupni, někdy spojená s natržením rotátorové manžety.

Vhodnými pacienty byli dospělí ve věku 18 let a starší, kteří měli příznaky onemocnění ramene po dobu minimálně tří měsíců. Byly požadovány alespoň tři pozitivní klinické příznaky z následujících testů:

• Neerův test,
• Hawkinsův-Kennedyho test,
• Bolestivý oblouk,
• Bolest při zevní rotaci s odporem
• Kritéria pro vyloučení: Vyloučeni byli jedinci s cervikální radikulopatií, artritidou ramenních kloubů, natržením rotátorové manžety, předchozí operací ramene nebo injekcí kortikosteroidu v posledních 12 měsících.

Způsobilí účastníci byli náhodně zařazeni do experimentální nebo kontrolní skupiny. Intervenční skupina absolvovala specifická cvičení pro RCRSP, zatímco kontrolní skupina prováděla obecná cvičení. Všichni účastníci pokračovali v obvyklé péči, která spočívala v užívání 2krát denně 500 mg perorálního naproxenu po dobu 14 dnů a v domácím cvičebním programu pod dohledem. Každému účastníkovi bez ohledu na zařazení do skupiny bylo poskytnuto poradenství, při kterém se také naučil provádět domácí cvičení. V programu domácího cvičení byly uvedeny čtyři cviky, které musely být bezbolestné. Každý z nich musel být proveden 10krát, 2krát denně. Každý týden si účastníci zopakovali cvičení s fyzioterapeutem. Domácí cvičební program zahrnoval:

• Zvýšení ramene
• Vtažení ramene
• Abdukce ramene v lopatkové rovině
• Zatažení krku

Experimentální skupina

Kromě výše uvedené běžné péče byl účastníkům, kteří byli náhodně zařazeni do intervenční skupiny, na základě algoritmu klinického rozhodování poskytnut specifický cvičební program pod dohledem. Tento program trval 5 týdnů a musel být absolvován 2krát týdně. Program zahrnoval:

• Orientace škapulíře: Cvičení zaměřená na zlepšení postavení lopatek a propriocepce.
• Cvičení na kontrolu lopatek: Oboustranná flexe ramene do 60°, jednostranný bench press a retrakce a extenze ramene v předklonu.
• Cvičení na ovládání glenohumerálních svalů: Izometrická zevní rotace s addukcí ramene, izometrická addukce ramene v lopatkové rovině při 30° a 60° elevaci.

Cviky byly prováděny na základě tolerance účastníků se zaměřením na bezbolestný pohyb, aktivaci specifických svalů a postupné zvyšování obtížnosti. Každý trénink zahrnoval 8-10 opakování každého cviku s 5-10sekundovým výdrží a 30sekundovým až minutovým odpočinkem mezi opakováními.

Kontrolní skupina 

Tato skupina prováděla obecný cvičební program pod dohledem dvakrát týdně po dobu pěti týdnů. Obecná cvičení zahrnovala cviky na celkové posílení ramen, protažení a pohyblivost, ale postrádala specifičnost cílené aktivace svalů a koordinace zdůrazňované ve skupině specifických cvičení.

"Základní program", jak je vidět v tabulce níže, byl prováděn během prvních tří až čtyř léčebných sezení. Pacienti prováděli dynamická cvičení dvakrát týdně, počínaje dvěma sériemi po 10 opakováních s nízkým odporem (žlutá gumička). Protažení ramen a šíje se provádělo dvakrát po dobu 10 sekund. Izometrické pozice pro trénink lopatek se udržovaly po dobu 10 sekund a dvakrát se opakovaly.

Postupovalo se, pokud pacienti dokončili hlavní program bez obtíží. Počet sad byl zvýšen ze dvou na tři. Počet opakování (nebo sekund u statických cviků) byl zvýšen z 10 na 20. V posledním kroku byl zvýšen odpor žlutých gumiček na červené a zelené.

Cvičení z "doplňkového programu" byla přidána, pokud pacient stále mohl bez obtíží absolvovat základní program. Například cvičení C3 bylo nahrazeno cvičením A4, C4 cvičením A5 a C6 cvičením A6.

Pacienti museli přestat cvičit, pokud pociťovali nepříjemné pocity větší než 3 z 10 na stupnici VAS nebo déle než 30 sekund po ukončení cvičení. Fyzioterapeuti upravili odpor cvičení, série, opakování a rozsah pohybu tak, aby se snížily potíže. Mohly by být použity alternativní verze několika cvičení, například C6b místo C6a. Pokud některá aktivita nemohla být provedena z důvodu bolesti, byla nahrazena AP1 a AP2 v následujících dvou sezeních.

Výsledná opatření

Primární výsledek: Funkce ramene byla měřena pomocí indexu bolesti a postižení ramene (SPADI). Minimální klinicky významný rozdíl je 20 bodů.Sekundární výsledky: Jednalo se o dotazník DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) pro funkci horních končetin, vizuální analogovou škálu (VAS) pro intenzitu bolesti a Tampovu škálu kineziofobie (TSK) pro strach z pohybu.

Výsledky

Bylo přijato 52 účastníků, kteří byli rovnoměrně rozděleni do experimentální a kontrolní skupiny. V jejich základních charakteristikách nebyly zjištěny žádné významné rozdíly.

Funkce ramene se zlepšila u obou skupin, jak je vidět na grafech dešťového mraku níže. Experimentální skupina provádějící specifické cviky na rameno se zlepšila ve větší míře než kontrolní skupina. Průměrný rozdíl mezi skupinami po 5 týdnech byl 13,5 bodu ve prospěch experimentální skupiny. 

Sekundární výsledky podpořily primární výsledek:

• Funkce horních končetin se zlepšila v obou skupinách, ale ve větší míře v experimentální skupině, což vedlo k průměrnému rozdílu mezi skupinami 10,1 bodu.

• Intenzita bolesti v klidu se v obou skupinách mírně snížila, ale průměrný rozdíl mezi skupinami byl pouze 0,2 cm. Žádná z intervencí tedy nebyla lepší, pokud jde o snížení bolesti v klidu. 

• Intenzita bolesti při pohybu se snížila v obou skupinách, ale s větším rozdílem v experimentální skupině. To vedlo k průměrnému rozdílu mezi skupinami ve výši 1,7 cm.

• Kineziofobie se snížila v obou skupinách, ale více v experimentální skupině. Mezi skupinami byl zaznamenán průměrný rozdíl 16,3 bodu ve prospěch specifických cvičení.

Otázky a myšlenky

Primární výsledek významně zvýhodňoval experimentální skupinu. Průměrný rozdíl mezi skupinami však nedosáhl požadované MCID 20 bodů pro SPADI. Proto bychom měli upustit od zdůrazňování významnosti tohoto účinku. Vzhledem ke krátkodobému sledování trvajícímu pouze pět týdnů je však pokles SPADI již o 13,5 bodu slibný. Ale nevylévejte s vaničkou i dítě. Velká skupina osob v experimentální skupině dosáhla klinicky významného rozdílu.

Obě skupiny užívaly naproxen a doba trvání a periodicita obou léčebných postupů byly podobné. Významný rozdíl se však objevil v délce cvičení. V kontrolní skupině trvalo cvičení 1 hodinu a 30 minut, zatímco v intervenční skupině se cvičilo přibližně 1 hodinu. To také znamená, že delší cvičení nemusí být nutně lepší: kontrolní skupina cvičila mnohem více jak z hlediska počtu prováděných cviků, tak z hlediska délky trvání sezení. Delší sezení však neměla vliv na dodržování pravidel v kontrolní skupině.

Mluv se mnou jako s nerdem

Mediační analýza je statistický přístup používaný ke studiu mechanismu, kterým nezávislá proměnná (např. cvičební program) ovlivňuje závislou proměnnou (např. funkci ramene) prostřednictvím zprostředkující proměnné známé jako mediátor. V této studii bylo zlepšení kineziofobie a intenzity bolesti při pohybu zprostředkováno zlepšením funkce ramene. Namísto pouhého snížení bolesti (což je často považováno za důvod, proč se lidé uzdravují) byly účinky na funkci ramene způsobeny zlepšením strachu z pohybu.

Úspěch této studie spočívá v jejím systematickém přístupu, který zahrnoval randomizaci, skryté rozdělení a zaslepení hodnotitelů, což snížilo zkreslení a zvýšilo validitu výsledků. Ačkoli byly statisticky významné, některé přínosy nedosáhly minimálního klinicky relevantního rozdílu (MCID), což naznačuje, že je třeba cvičební programy zdokonalit nebo prodloužit dobu intervence. Přestože nebyl zjištěn skutečně klinicky významný rozdíl, významné snížení primárního výsledku v 5 týdnech může být slibné pro studium při delším sledování.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Po 5 týdnech od provedení specifických cvičení na rameno byly statisticky významné rozdíly ve prospěch experimentální intervence. U primárního výsledku však nebyl zaznamenán žádný klinicky významný rozdíl mezi skupinami. Zlepšení v rámci skupiny ukázalo, že velká část osob v experimentální skupině však dosáhla relevantního zlepšení nad rámec MCID. Ke zjištění, zda to vede i k převaze v rozdílech mezi skupinami, může být zapotřebí delšího sledování.

Odkaz

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Specific versus general exercise programme in adults with subacromial impingement syndrome: a randomized controlled trial. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.