Úvod

Cílem této studie bylo zjistit účinnost cvičení ve srovnání s operací na kvalitu života, postižení a bolest u osob s rozsáhlými až masivními trhlinami rotátorové manžety. Tato informace je důležitá zejména proto, že většina studií srovnávajících oba zákroky zahrnuje pouze malé až středně velké trhliny rotátorové manžety. V těchto studiích je nejčastěji preferovanou možností léčby cvičení. U pacientů s rozsáhlými až masivními trhlinami rotátorové manžety se operace často neprovádí, protože se očekává vysoká pravděpodobnost opětovného natržení. Aby bylo možné tyto osoby účinně informovat a poradit jim, jsou studie, jako je tato, velmi vítané. Jaká je účinnost cvičení u velkých až rozsáhlých trhlin rotátorové manžety?

Metody

Do tohoto systematického přehledu byly zařazeny randomizované kontrolované studie nebo kvazi-randomizované kontrolované studie, které zahrnovaly dospělé osoby s klinickou diagnózou rozsáhlé až masivní trhliny rotátorové manžety splňující alespoň jedno z následujících kritérií:

• Postižení dvou nebo více šlach
• Trhlina o velikosti nejméně 3 cm nebo "neoperovatelná"

Studie měly zkoumat účinnost cvičení u velkých až rozsáhlých trhlin rotátorové manžety. Způsoby cvičení se skládaly z aktivního podporovaného cvičení, cvičení v uzavřeném řetězci, aktivní mobilizace s odporem a proprioceptivních cvičení ramene jako samostatné intervence nebo jako součást aktivního multimodálního přístupu. Primárními hodnocenými výsledky byly kvalita života, zdravotní postižení a bolest a jistota důkazů byla hodnocena podle kritérií GRADE.

Výsledky

Celkem bylo při vyhledávání získáno 5 článků, které byly zahrnuty do přehledu. Tři články srovnávaly cvičení s jinou nechirurgickou intervencí a dvě studie srovnávaly cvičení s operací. Skóre bolesti po 12 měsících ukázalo významné zlepšení bolesti 0,47 (95% CI 0,07-0,88) po operaci, podpořené velmi nízkou jistotou důkazů.

Cvičení dokázalo po 6 měsících přinést významné zlepšení zevní rotace ramene o 9° (95% CI 2,16-16,22), což bylo podpořeno důkazy s nízkou mírou jistoty.

Otázky a myšlenky

Do výsledků bylo zahrnuto pět článků. Protože však tento systematický přehled měl dva cíle, pouze dva z nich byly způsobilé pro zodpovězení otázky účinnosti cvičení ve srovnání s chirurgickým zákrokem. Na obrázku 2 však byly v lesním grafu dvě studie cvičení vs. operace (Lambers Heerspink et al. 2015 a Moosmayer et al. 2014), ale také jedna studie srovnávající ultrazvuk, poradenství a steroidní injekce v případě potřeby s cvičením nebo bez cvičení (Ainsworth et al. 2009). Kromě těch několika málo studií zahrnutých do metaanalýzy (a zobrazených zde v lesním grafu) jsou charakteristiky těchto studií podle mého názoru velmi různorodé. Pravděpodobně se také divíte, proč ve stejné analýze porovnávali 2 studie cvičení vs. operace a 1 studii poradenství plus nebo minus cvičení.

Výsledky metaanalýzy ukazují dvě významná zjištění: operace je lepší pro snížení bolesti po 1 roce o téměř 0,5 bodu na VAS a cvičení zlepšuje zevní rotaci o 9° po 6 měsících sledování. Slyšel jsem, že to není klinicky relevantní.

Chápu správně, že autoři pokračovali ve zveřejňování svých výsledků? Ano, samozřejmě, formulovali relevantní otázku a perspektivně promysleli metodiku potřebnou k získání odpovědi na svou formulovanou otázku. Poté provedli vyhledávání, vše podle pravidel, ale zdálo se, že jejich vyhledávání našlo jen několik studií. Měli od tohoto výzkumu upustit, protože podle jejich definovaného hledání se zdá, že důkazy jsou omezené? Ne, protože protokol byl zaregistrován, takže museli pokračovat v přezkumu. Nyní alespoň víme, že důkazy jsou omezené. Přináší tato recenze mnoho nového do klinické oblasti? Ne, bohužel ne. Je tedy operace stejně účinná jako cvičení u velkých až masivních trhlin rotátorové manžety, jak uvádí název? Nebo je cvičení stejně účinné jako operace? Jistota důkazů byla nízká až velmi nízká, což znamená, že další výzkum s velkou pravděpodobností změní závěry tohoto přehledu. Proto na základě těchto výsledků nelze dát jednoznačnou odpověď, jak naznačuje název.

Mluv se mnou jako s nerdem

Jak bylo uvedeno výše, rozdíly byly malé a nebyly klinicky významné. Vedle toho se objevily určité problémy s definovanými kritérii pro zařazení. Podle kritérií pro zařazení byly velké až masivní trhliny definovány jako "nejméně 3 cm velké nebo neoperovatelné", ale nebyla uvedena žádná další definice, jak definovat trhlinu jako "neoperovatelnou". Dále byli do přehledu zahrnuti pacienti se souběžnými onemocněními ramene, jako je osteoartróza sekundární k artropatii po natržení rotátorové manžety. Zde se můžeme ptát, jak to ovlivnilo výsledky. Bohužel zde nebylo uvedeno žádné procento pacientů se souběžnými patologiemi. Tyto dva aspekty by byly velmi potřebné, aby bylo možné porovnat výsledky této studie s charakteristikami vašeho pacienta. Bohužel zde zůstáváme v nejistotě.

Pokud bylo cvičení kombinováno s alternativními metodami, jako jsou mobilizace kloubů, injekční terapie (kortikosteroidy) a/nebo analgezie, musela kontrolní skupina dostávat stejné alternativní metody. Takže žádný problém.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Z prohlášení a názvu tohoto článku se zdá, že cvičení je stejně účinné jako operace velkých až masivních trhlin rotátorové manžety. Rozdíly však byly malé a nebyly klinicky významné. Jistota důkazů byla nízká až velmi nízká, takže budoucí studie pravděpodobně změní závěry této studie. Pouze na základě těchto zjištění proto není podporována operace ani cvičení u velkých až masivních trhlin rotátorové manžety.

Sekundárním cílem této studie bylo podat zprávu o charakteristikách cvičebních intervencí. Autoři bohužel dospěli k závěru, že medián skóre CERT byl 7 z 19. Toto skóre ukazuje úplnost hlášení o cvičebních intervencích v RCT. Jak je vidět, zpráv o studiích cvičení je málo, a proto je obtížné porovnávat různé intervence mezi sebou. Zbývá tedy ještě hodně práce!

Odkaz

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Cvičení stejně účinné jako operace při zlepšování kvality života, postižení a bolesti u velkých až masivních trhlin rotátorové manžety: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.