Úvod 

Hlezenní kloub je nejčastěji poraněným váhonosným kloubem v těle, přičemž podvrtnutí hlezna je nejčastějším typem zranění. Obvykle se jedná buď o komplex laterálních vazů (zejména přední talofibulární vaz), nebo o komplex mediálních deltových vazů. Po prvním podvrtnutí se u mnoha jedinců vyvine chronická nestabilita kotníku (CAI) stav, který se vyznačuje opakovanými výrony, nestabilitou, bolestí, slabostí a omezeným rozsahem pohybu, jak je popsáno v tomto klinickém vzoru physiotutors. Laterální podvrtnutí kotníku představují asi 73 % všech podvrtnutí kotníkua nedostatečná rehabilitace po prvním úrazu (hlášena v 50-70 % případů) je hlavním faktorem chronické nestability. 

Cvičení při chronické nestabilitě kotníku - včetně silového, rovnovážného a proprioceptivního tréninku - je považováno za základ rehabilitace a má prokázaný přínos u různých chronických stavů. Důkazy ukazují, že pomáhá předcházet opakovaným výronům kotníku; stále však panuje nejistota ohledně toho, které konkrétní složky cvičení jsou nejúčinnější.

Nedávné studie zdůraznily pozitivní účinky tréninku rovnováhy u CAI. Přesto mají stávající metaanalýzy metodologická omezení (např. překrývající se kontrolní skupiny nebo zahrnutí smíšených cvičebních intervencí), což ztěžuje izolaci skutečného účinku různých typů cvičení. K odstranění těchto nedostatků se předkládaná metaanalýza zaměřena na vyhodnocení celkové účinnosti cvičení při chronické nestabilitě kotníku a porovnat relativní přínosy různých způsobů cvičení. Důležité je, že všechny zahrnuté kontrolní skupiny byly skutečnými neintervenčními skupinami, což zajišťuje čistší srovnání a spolehlivější závěry.

Metody 

Strategie vyhledávání:

Byly prohledány čtyři lékařské databáze. Zahrnuty byly pouze anglicky psané RCT. Způsobilé studie zahrnovaly účastníky s chronickou nestabilitou kotníku (CAI), intervenční skupinu cvičební terapie, kontrolní skupinu bez intervence a kvantitativní výsledky týkající se funkce kotníku (FAAM a SEBT).

Výběr studia

Dva recenzenti nezávisle na sobě zkontrolovali všechny vyhledané názvy a abstrakty. Studie, které se jevily jako relevantní, byly přečteny v plném rozsahu, aby se určila jejich způsobilost na základě předem definovaných kritérií pro zařazení a vyloučení. Neshody byly řešeny diskusí nebo konzultací s třetím recenzentem.

Kritéria pro zařazení

• Populace: Účastníci, u nichž byla výslovně diagnostikována chronická nestabilita kotníku (CAI).
• Intervence: Experimentální skupina obdržela cvičební terapii (jakýkoli strukturovaný rehabilitační, balanční nebo posilovací program).
• Kontrolní skupina: Srovnávací skupina obdržela žádnou intervenci (žádné cvičení, placebo nebo standardní péče bez strukturovaného cvičení).
• Výsledky: Studie poskytly kvantitativní údaje hodnotící funkci kotníku s použitím validovaných měřítek - konkrétně Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) a/nebo Star Excursion Balance Test (SEBT).
• Design studie: Pro zajištění vysoce kvalitních důkazů byly zahrnuty pouze randomizované kontrolované studie (RCT).

Kritéria vyloučení

• Účastníci s akutním poraněním kotníku nebo nechronickými stavy nestability.
• Nepůvodní studie, jako jsou abstrakty, konferenční sborníky, úvodníky, odborné názory, recenze, kazuistiky nebo laboratorní studie.
• Neanglické publikace nebo články bez plného textu.

Výsledná opatření

• Funkční výkonnost: Měření schopností nohou a kotníků - Dotazník o nestabilitě kotníku, který se skládá ze dvou částí: Aktivity denního života (FAAM-ADL) a sport (FAAM-S). FAAM je hodnocen od 0 do 100 %, přičemž vyšší výsledky odpovídají větší funkčnosti. 
• Dynamická rovnováha: Test rovnováhy s hvězdicovou exkurzí (SEBT) v osmi směrech anteriorní (A), anteromediální (AM), anterolaterální (AL), mediální (M), laterální (L), posteriorní (P), posteromediální (PM), posterolaterální (PL).

Extrakce dat

Dva recenzenti nezávisle na sobě extrahovali charakteristiky studií a údaje o výsledcích pomocí standardizovaného formuláře. Studie byly rozděleny do skupin:

• Cvičební terapeutická skupina (intervence)
• Prázdná kontrolní skupina (bez intervence)

Všechny výsledky byly spojité proměnné. Pro výsledky používající stejné jednotky byl vypočten průměrný rozdíl (MD) a 95% interval spolehlivosti (CI); v opačném případě byl použit standardizovaný byl použit standardizovaný průměrný rozdíl (SMD). Autoři byli kontaktováni, pokud chyběly klíčové číselné údaje (průměr nebo SD).

Riziko neobjektivity a hodnocení kvality

Metodická kvalita byla hodnocena pomocí nástroje Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2). Rámec GRADE (prostřednictvím GRADE Profiler 3.0) byla použita k hodnocení celkové síly důkazů pro hlavní výsledky jako Vysoká, Střední, Nízkánebo Velmi nízká.

Statistické analýzy 

Výsledky byly vyjádřeny jako průměrný rozdíl (MD) nebo standardizovaný průměrný rozdíl (SMD) s 95% intervaly spolehlivosti (CI).

Heterogenita - míra variability mezi výsledky studií - byla hodnocena pomocí koeficientu I² statistiky. Pokud byla variabilita nízká (I² < 50%), byl použit model s fixními efekty; pokud byla vysoká (I² ≥ 50%), byl zvolen model náhodných efektů, který zohledňuje rozdíly mezi studiemi.

K ověření stability výsledků byla provedena analýza citlivosti, při níž byly vyřazeny jednotlivé studie, aby se zjistilo, zda se výsledky změnily. Pokud byl k dispozici dostatek údajů (≥ 10 studií), zkoumaly podskupinové a meta-regresní analýzy faktory, které by mohly vysvětlit rozdíly ve výsledcích (např. typ cvičení nebo kvalita studie). Ke kontrole publikační chyby byly použity trychtýřové grafy. Statistická významnost byla stanovena na p < 0.05.

Výsledky 

Výběr studia 

Z původně identifikovaných 1 607 záznamů jich po odstranění duplicit zůstalo 1 062. Po kontrole názvu, abstraktu a plného textu, 16 studií splnily kritéria pro zařazení a byly zahrnuty do metaanalýzy.

Posouzení rizika zkreslení 

Celkově lze říci, že zařazené studie vykazovaly obecně dobrou metodologickou kvalitu, jak bylo posouzeno pomocí nástroje Cochrane RoB 2. Většina studií uváděla jasné randomizační metody, vhodné intervenční postupy a úplné údaje o výsledcích. Několik studií však mělo nejasné randomizační postupy nebo nedostatečné zaslepení hodnotitelů výsledků, což vnášelo určité riziko zkreslení.

Celkem 11 studií bylo hodnoceno jako nízké riziko, jedna vyvolala určité obavy a tři byly považovány za vysoce rizikové. Podrobný rozpis zkreslení v jednotlivých oblastech je uveden na obrázku 2.

Výsledky metaanalýzy - FAAM 

Šest studií zkoumalo vliv cvičení u chronické nestability kotníku na vlastní hodnocení funkčnosti u pacientů s chronickou nestabilitou kotníku pomocí dotazníku Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) pro dílčí škály Activities of Daily Living (FAAM-ADL) a Sports (FAAM-Sports).

Metaanalýza ukázala, že cvičení pro chronickou nestabilitu kotníku terapie významně zlepšila funkci kotníku hodnocenou samotnými pacienty v obou měřítcích. Počáteční analýzy odhalily vysokou heterogenitu (I2= 68 %) mezi studiemi pro FAAM-ADL, ale další zkoumání podskupin ukázalo, že klíčovým faktorem byla délka trvání intervence. programy trvající déle než čtyři týdny přinesly konzistentnější a lepší zlepšení ve srovnání s kratšími intervencemi. Podrobné výsledky a analýzy podskupin jsou uvedeny na obrázku 3.

Výsledky metaanalýzy - Dynamická rovnováha (SEBT)

Jedenáct studií hodnotilo účinky cvičení pro chronickou nestabilitu kotníku na dynamickou rovnováhu u pacientů s chronickou nestabilitou kotníku pomocí testu Star Excursion Balance Test (SEBT) v osmi směrech.

Celkově vedla cvičební terapie k významnému zlepšení ve většině směrů SEBT, což ukazuje, že tyto programy účinně zlepšují kontrolu rovnováhy a posturální stabilitu. V anterolaterálním a laterálním směru však nebyly zjištěny žádné významné rozdíly. Zajímavé je, že po odstranění dvou studií pro účely analýzy citlivosti se výsledky pro anteromediální směr SEBT staly nevýznamnými. 

Přestože mezi studiemi existovala vysoká heterogenita, přínosy cvičební terapie zůstaly konzistentní, zejména v anteriorním, posteromediálním a posterolaterálním směru. Analýzy citlivosti potvrdily, že pozitivní účinky jsou perzistentní i po vyloučení jednotlivých studií.

Byly provedeny další analýzy podskupin a metaregrese, aby se zjistil zdroj heterogenity. Byly definovány tři podskupiny: délka trvání intervence (< nebo >4 týdny), typ cvičení (propriocepce, posilování, neuromuskulární aktivace nebo kloubní mobilizace) a země. Podrobné výsledky a srovnání podskupin jsou uvedeny na obrázku 4.

Výsledky meta-regrese a analýzy podskupin

K prozkoumání potenciálních zdrojů rozdílů mezi studiemi byla provedena metaregresní analýza. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v podskupinách (p > 0,05), což naznačuje, že pozorovaná heterogenita nebyla vysvětlena faktory na úrovni studie, jako je země, délka trvání intervence nebo typ cvičení. Protože většina studií pocházela ze Spojených států, byla srovnání podle zemí považována za méně významná.

Analýzy podskupin se zaměřily na délku trvání intervence a typ cvičení. Zjištění naznačují, že programy trvající déle než čtyři týdny vedly k trvalejšímu a většímu zlepšení dynamické rovnováhy (SEBT A, PL a PM) ve srovnání s kratšími intervencemi. Kratší programy (≤4 týdny) vykazovaly přínosy pouze pro směry SEBT PM a PL.

Celkově tyto výsledky naznačují, že delší cvičební intervence jsou účinnější pro zlepšení rovnováhy u pacientů s chronickou nestabilitou kotníku, ačkoli výsledky by měly být interpretovány opatrně vzhledem k přetrvávající heterogenitě. 

Analýza citlivosti podskupin období intervence

Vzhledem k tomu, že analýzy podskupin stále vykazovaly vysokou heterogenitu, byla provedena analýza citlivosti postupným vyřazováním jednotlivých studií. Výsledky ukázaly, že heterogenita po vyloučení některých studií výrazně poklesla - nebo dokonce zmizela. Konkrétně odstranění Cruz-Diaz et al. (2014) odstranilo variabilitu v SEBT-PL (≤4

týdnů) a odstranění Chang et al. (2021) učinil totéž pro SEBT-A a SEBT-PL (>4 týdny). Vyloučením Lapanantasin et al. (2022) snížila heterogenitu u SEBT-PM a SEBT-PL (≤4 týdny), zatímco odstranění Reyes et al. eliminovalo heterogenitu u SEBT-PM (>4 týdny).

Analýza podskupin typu cvičení

Silový trénink významně zlepšil výkonnost SEBT v posteromediálním a posterolaterálním směru, zatímco proprioceptivní trénink přinesl podobné výhody. Kloubní mobilizace zlepšila rovnováhu v předním, posteromediálním a posterolaterálním směru. 

Cvičení na nervosvalovou aktivaci, jako je vibrační trénink celého těla, vedla k mírnému zlepšení, zejména ve směru PL, ačkoli výsledky byly napříč studiemi méně konzistentní. Proprioceptivní trénink vedl také k výraznému zlepšení v SEBT-PM a SEBT-PL.

Analýza citlivosti ukázala, že odstranění některých studií (zejména studií Chang et al. a Lapanantasin et al.) snížilo heterogenitu, aniž by se změnily celkové závěry. To naznačuje, že ačkoli typ cvičení přispívá k variabilitě, celkové závěry zůstávají spolehlivé. Účinky neuromuskulární aktivace na výsledky SEBT by však měly být interpretovány s opatrností kvůli nekonzistentním důkazům.

Ověření účinnosti cvičební terapie

Pro porovnání relativní účinnosti různých typů cvičení byla provedena nepřímá srovnání s využitím kontrolní skupiny jako společné reference. Nepřímá srovnání byla provedena pro studie zahrnující SEBT-A, SEBT-PM a SEBT-PL. Povrch pod křivkou kumulativního pořadí a lesní graf párového srovnání jsou zobrazeny na obrázku 5 a budou dále diskutovány v části Talk nerdy to me. 

Výsledky znázorněné na obrázku 5 ukazují, že:

• Pro SEBT-A (přední směr), mobilizace kloubů byla nejúčinnější mobilizace, následovaná silový trénink, přičemž oba vykazovaly významné zlepšení ve srovnání s kontrolní skupinou.
• Pro SEBT-PM (posteromediální směr), silový trénink a proprioceptivní trénink přinesly největší zlepšení a výrazně předčily ostatní typy cvičení.
• Pro SEBT-PL (posterolaterální směr), silový trénink opět vykazoval nejlepší výsledky, následovaný proprioceptivní a neuromuskulární trénink.

Celkově tato zjištění naznačují, že mobilizace kloubů je nejúčinnější pro zlepšení přední rovnováhy, zatímco silový a proprioceptivní trénink přináší největší výhody pro zadní stabilitu rovnováhy u jedinců s chronickou nestabilitou kotníku.

Předpojatost publikací a kvalita důkazů

Pro výsledky SEBT byla provedena analýza trychtýřového grafu (viz obrázek 6). Graf ukázal obecně symetrické rozložení, což naznačuje, že publikační zkreslení bylo minimální.

Při použití přístupu GRADE (viz tabulka 4) byla celková kvalita důkazů ve všech výsledcích hodnocena jako nízká až velmi nízká, zejména kvůli vysoké heterogenitě mezi studiemi a malým velikostem vzorků.

Otázky a myšlenky 

Autoři neuvádějí, jak byla v zahrnutých studiích definována chronická nestabilita kotníku (CAI). Nejsou popsána kritéria, jako je chronická nebo klinické znaky požadované pro diagnózu CAI, což mohlo přispět k heterogenitě charakteristik účastníků a ovlivnit výsledky.

Ačkoli FAAM a SEBT jsou cennými nástroji pro hodnocení funkčního zlepšení u pacientů s CAI, nemusí plně vystihovat celkovou účinnost cvičení u chronické nestability kotníku. Zahrnutí výsledků, jako je síla nebo míra recidivy podvrtnutí kotníku, by poskytlo komplexnější obraz dlouhodobé účinnosti. Uvádění poměrů šancí pro recidivu by také mohlo posílit interpretaci účinnosti cvičení. Celkově se rozsah zdá být poněkud omezený pro hodnocení úspěšnosti rehabilitace.

Co se týče porovnání způsobů cvičení, je sporné, zda izolované intervence - jako je silový, neuromuskulární nebo proprioceptivní trénink - odrážejí reálnou klinickou praxi. Tyto prvky jsou často spíše integrovány než aplikovány samostatně. Budoucí studie by se měly zaměřit na strukturované, individualizované rehabilitační programy, které se zaměřují na specifické deficity a sledují objektivně vedený postup, spíše než na porovnávání jednotlivých typů cvičení s obecnými protokoly.

A konečně, jedno metodologické omezení této metaanalýzy spočívá v jejím uspořádání: protože kontrolní skupiny nedostaly žádnou intervenci, účastníci a hodnotitelé nemohli být zaslepeni, což zavádí potenciální zkreslení výkonu a detekce.

Mluvte se mnou jako s nerdem 

Na obrázcích 3 a 4 mohou lesní grafy na první pohled působit mírně zavádějícím dojmem, protože většina zelených políček (představujících průměrný rozdíl jednotlivých studií) je umístěna na straně "Ve prospěch žádné intervence". To však neznamená, že žádná intervence nebyla lepší pro výsledky FAAM-S nebo SEBT. Zdánlivý zvrat pravděpodobně vyplývá ze způsobu výpočtu průměrného rozdílu - pomocí vzorce (průměr intervenční skupiny - průměr kontrolní skupiny). V důsledku toho kladné hodnoty představují větší zlepšení ve skupině cvičenců, i když jsou zobrazeny na straně grafu "Ve prospěch žádné intervence".

K porovnání různých cvičebních intervencí mezi sebou autoři použili analýzu SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking Curve). Tento přístup se běžně používá v síťových metaanalýzách k hodnocení několika intervencí na základě jejich relativní účinnosti, i když nebyly všechny přímo porovnávány v jednotlivých studiích. Hodnota SUCRA, zobrazená na obrázku 5, představuje pravděpodobnost, že léčba patří mezi nejúčinnější možnosti, přičemž větší oblasti naznačují větší účinnost. Tato metoda pomáhá vizualizovat, který typ cvičení má nejlepší výsledky ve všech dostupných důkazech pro výsledky SEBT-A, SEBT-PM a SEBT-PL.

V panelu A, který zobrazuje výsledky pro SEBT-A, graf SUCRA (vlevo) a lesní graf párového srovnání (vpravo) společně znázorňují relativní účinnost jednotlivých typů cvičení. Z křivek SUCRA vyplývá, že kloubní mobilizace měla nejvyšší pravděpodobnost, že je nejúčinnější intervencí pro zlepšení skóre SEBT-A, následovaná silovým tréninkem, zatímco neuromuskulární aktivace, proprioceptivní trénink a kontrola se umístily na nižších místech. V lesním grafu znamená kladný průměrný rozdíl (MD), že první intervence dosáhla vyšších hodnot SEBT-A než druhá, zatímco záporný MD zvýhodňuje druhou intervenci. Intervaly spolehlivosti (CI), které nepřekračují nulu, ukazují na statisticky významné rozdíly. Například kloubní mobilizace vs proprioceptivní trénink (MD = +8,58, 95% CI: 2,16-15,00) významně zvýhodňuje kloubní mobilizaci, což potvrzuje její vyšší účinnost. Naproti tomu neuromuskulární aktivace vs. silový trénink (MD = -1,02, 95% CI: -4,57-2,54) nevykazuje mezi těmito dvěma intervencemi žádný významný rozdíl.

Zprávy na cestu domů 

• Cvičební terapie funguje. Strukturované cvičební programy významně zlepšují vlastní hodnocené funkce (FAAM) a dynamickou rovnováhu (SEBT) u pacientů s chronickou nestabilitou kotníku (CAI), což potvrzuje jejich ústřední roli v rehabilitaci.
• Na délce programu záleží. Intervence trvající delší než čtyři týdny přinášejí větší a trvalejší zlepšení, zejména ve směru laterální orientace. posteriorních směrech rovnováhy (posteromediální a posterolaterální).
• Typ cvičení ovlivňuje výsledky.
  • Silový a proprioceptivní trénink jsou nejúčinnější pro zlepšení zadní stability.
  • Mobilizace kloubů vykazuje lepší účinky na přední rovnováhu.
• Kombinujte, ne izolujte. V klinické praxi může integrace více složek cvičení - síly, propriocepce, neuromuskulární kontroly a kloubní pohyblivosti - přinést největší funkční výhody.
• Kvalita důkazů je nízká až velmi nízká, z velké části kvůli malým vzorkům a metodologickým rozdílům, ale celkový směr zjištění silně podporuje aktivní rehabilitaci před žádnou intervencí.

Klinické poznatky:Pro zvládání chronické nestability kotníku provádějte multimodální cvičení pro chronickou nestabilitu kotníku trvající déle než 4 týdny. Klíčové komponenty zahrnují sílu, propriocepci a mobilizaci k dosažení primárních cílů: obnovení rovnováhy, snížení míry recidivy a zlepšení dlouhodobých funkčních výsledků. Ponořte se hlouběji do odůvodnění s tímto podcastem Physiotutors o léčbě podvrtnutí kotníku.

Odkaz

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Účinnost cvičební terapie na chronickou nestabilitu kotníku: metaanalýza. Sci Rep 15, 11709 (2025).