Úvod

Vzdělávání o bolesti je všude a to je dobře. Bylo prokázáno, že snižuje úroveň úzkosti a stresu u různých onemocnění pohybového aparátu. Když pacienta dobře informujete (nebo vzděláváte, jak se to jmenuje), máte už teď výhodu navzdory tomu, pro jaký typ léčby se rozhodnete. Stále více důkazů poukazuje na význam samosprávy. Fyzioterapie se tak odvrací od "léčení" pacientů a přechází k vedení člověka určitou patologií. Z tohoto hlediska jsem se rozhodl přezkoumat tuto RCT, protože kombinovala obojí. Aplikace výuky bolesti a cvičení u syndromu karpálního tunelu prostřednictvím telerehabilitace.

Metody

V této RCT byla porovnávána edukace o bolesti a cvičení při syndromu karpálního tunelu s pouhým cvičením. Obě intervence byly poskytovány prostřednictvím telerehabilitace.

Účastníci byli ve věku 18 až 60 let a měli středně těžký až těžký syndrom karpálního tunelu. Tato definice byla stanovena podle pokynů pro klinickou praxi Akademie ortopedické fyzioterapie a Akademie fyzioterapie ruky a horních končetin. Tento praktický pokyn jsme popsali na našem kanálu YouTube, který můžete shlédnout zde. Příznaky byly přítomny po dobu nejméně 3 měsíců a mohly být jednostranné nebo oboustranné.

Zařazení účastníci byli randomizováni v poměru 1:1, aby dostávali pouze cvičení ve srovnání s edukací o bolesti a cvičením pro syndrom karpálního tunelu. Obě skupiny absolvovaly program cvičení prostřednictvím telerehabilitace. Tři telerehabilitační sezení probíhala pod dohledem fyzioterapeutů každých 15 dní.

Ve skupině cvičení účastníci prováděli aerobní cvičení, klouzání po šlachách digitálních flexorů, neurodynamická domácí cvičení a samoprotahování.

Tato cvičení se prováděla třikrát týdně po dobu 6 týdnů, přičemž mezi jednotlivými cvičeními byl 48hodinový interval. Každé cvičení trvalo přibližně 30 minut. Celkem se uskutečnilo 15 sezení pod vlastním vedením a 3 sezení pod dohledem.

Ve skupině, která se vzdělávala v oblasti bolesti a cvičení pro syndrom karpálního tunelu, absolvovali účastníci 3 další sezení vzdělávání v oblasti neurovědy o bolesti. V následující tabulce je uveden podrobný program pro obě skupiny.

Primárním sledovaným parametrem byla intenzita bolesti, která byla měřena pomocí NPRS po 6 a 12 týdnech. Mezi další výsledná měřítka patřily škála katasrofizace bolesti (PCS), Tampa Scale for Kinesiophobia-11, Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), EuroQol5-dimensions (EQ-5D) a Patient Global Impression of Change Scale (PGICS).

Výsledky

Analýza výchozích charakteristik neodhalila žádné významné rozdíly mezi skupinami na začátku studie.

Studie chtěla zjistit, zda je edukace o bolesti v kombinaci s cvičením lepší než samotné cvičení. Snažili se tedy vyhodnotit účinky mezi skupinami.

V práci se uvádí, že nebyl zjištěn žádný interakční efekt ani hlavní efekt pro skupinu, ale byl pozorován hlavní efekt pro čas. Dále uvádějí: "Významné a klinicky relevantní rozdíly v NPRS byly pozorovány v 6. týdnu ve skupině PNE + cvičení (MD: 2,0 bodu, 95% CI: -3,8 až -0,2). Ve skupině s cvičením nedošlo ke zlepšení v žádném časovém bodě."

Otázky a myšlenky

• Tato studie zahrnovala účastníky, kteří čekali na operaci a měli dlouhodobé stížnosti. U primárního výsledku nebyly pozorovány žádné rozdíly mezi skupinou s edukací o bolesti a cvičením a skupinou pouze s cvičením. Přesto byli pacienti, kteří podstoupili kombinovanou intervenci, po 6 týdnech spokojenější než skupina s cvičením. Tento účinek vymizel po 12 týdnech. Mohlo to být spíše důsledkem větší pozornosti a péče, zkreslení reakcí... než skutečného rozdílu. Tento výsledek navíc nebyl primárním výsledkem a studie nebyla dostatečně silná, aby takový rozdíl zjistila.
• V současné studii bylo použito mnoho ukazatelů výsledků hlášených pacientem. Dokonce by mě zajímalo, jak se jim podařilo, aby je účastníci všechny zaplnili. V praxi bych jich u svého pacienta tolik určitě nepoužil. Spíše bych se zaměřil na jeden nebo dva výsledky, které by považovali za důležité.
• Sekundární výsledky odhalily významné interakční efekty pro kineziofobii. Z údajů vyplývá, že v 6. a 12. týdnu byl průměrný rozdíl mezi skupinami -5,2 bodu [95% CI: 9,7 až -0,6; p = 0,028] a -5,7 bodu [95% CI: 10,8 až -0,5; p = 0,034]. To může naznačovat, že edukace o bolesti v kombinaci s cvičením při syndromu karpálního tunelu je účinná při snižování strachu z pohybu u této populace, ale vzhledem k tomu, že se jedná o sekundární výsledek, je třeba být při interpretaci tohoto zjištění opatrný.
• S ohledem na závažnost symptomů byl zjištěn významný interakční efekt, který sice prokázal rozdíl mezi skupinami, ale nebyl klinicky významný. Vzhledem k tomu, že se jedná o sekundární proměnnou, pro kterou nebyla studie dostatečně silná, mohl tento rozdíl vzniknout náhodou.

Mluv se mnou jako s nerdem

• Mezi skupinami nebyly zjištěny žádné základní rozdíly, což znamená, že se autorům podařilo vytvořit homogenní vzorek.
• Primární analýza neprokázala rozdíl mezi skupinami u primárního výsledku, kterým byla intenzita bolesti. Přesto studie zdůraznila přínosy zařazení PNE do telerehabilitačních intervencí pro pacienty s CTS. To je rozporuplné a zavádějící.
• Výsledkem studie bylo významné zlepšení v rámci skupiny po 6 týdnech, které bylo klinicky relevantní ve skupině, která dostávala edukaci o bolesti a cvičení pro syndrom karpálního tunelu.
• Účelem této studie však bylo zhodnotit přínosy přidání edukace o bolesti ke cvičení porovnáním se samotným cvičením.
• Vzhledem k tomu, že mezi skupinami nebyly žádné rozdíly, myslím, že článek je zavádějící, když zdůrazňuje důležitost edukace o bolesti v kombinaci s cvičením. Podle toho, jak to formulují, to vypadá, že skupina, která dostala kombinaci vzdělávání a cvičení, se po 6 týdnech zlepšila ve srovnání se skupinou, která dostala cvičení. Jedná se o rozdíl uvnitř skupiny, ale o tom by tato studie neměla být. To je zavádějící a nesprávné. To jasně vysvětluje studie Altmana a kol. z roku 2011.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Edukace o bolesti a cvičení pro syndrom karpálního tunelu nebyly pro snížení intenzity bolesti účinnější než samotné cvičení. Ačkoli to bylo zmíněno a zdůrazněno, odráží to interpretaci zlepšení v rámci skupiny, kde studie chtěla porovnat účinky mezi skupinami. Ze studie vyplynulo, že míra dodržování programu byla vysoká a že účastníci byli se způsobem telerehabilitace spokojeni. Kombinace vzdělávání o bolesti a cvičení může být užitečná pro snížení kineziofobie, ale to byl sekundární výsledek a měl by být dále testován.

Odkaz

Núñez-Cortés R, Cruz-Montecinos C, Torreblanca-Vargas S, Tapia C, Gutiérrez-Jiménez M, Torres-Gangas P, Calatayud J, Pérez-Alenda S. Effectiveness of adding pain neuroscience education to telerehabilitation in patients with carpal tunnel syndrome: Randomizovaná kontrolovaná studie. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Jul 28;67:102835. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102835. Epub před tiskem. PMID: 37572618.

Další odkaz

Bland JM, Altman DG. Často se používá srovnání s výchozími hodnotami v rámci randomizovaných skupin, které může být velmi zavádějící. Zkoušky. 2011 Dec 22;12:264. doi: 10.1186/1745-6215-12-264. PMID: 22192231; PMCID: PMC3286439.