Úvod

Poranění menisku se často operuje a zde jsou hlavní dvě možnosti artroskopická oprava nebo resekce. Z jiných výzkumů víme, že záchrana menisku má příznivý vliv na prevenci osteoartrózy. U pacientů, kteří podstoupí artroskopickou operaci menisku, se někdy vyskytují léze chrupavky. Tato studie se zajímala o vývoj lézí chrupavky a výsledky pacientů, kteří podstoupili operaci menisku.

Metody

Pro zkoumání vývoje lézí chrupavky a výsledků pacientů byla k zodpovězení výzkumné otázky použita prospektivní kohorta Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS). V této studii bylo sledováno 641 účastníků (průměrný věk 49 let (rozmezí 18-77 let; 43 % žen) od okamžiku, kdy podstoupili artroskopickou resekci nebo reparaci menisku.

Během operace chirurg hodnotil přítomnost lézí chrupavky pomocí skórovacího systému Mezinárodní společnosti pro opravu chrupavky (ICRS). Tento bodovací systém se pohybuje v rozmezí 0-4, přičemž vyšší skóre představuje větší poškození chrupavky. Léze chrupavky se nacházely v mediálním tibiofemorálním, laterálním tibiofemorálním a patelofemorálním kompartmentu kolene. Byly definovány čtyři kategorie lézí chrupavky:

• žádné léze chrupavky (ICRS < Gr. 2 v celém koleni);
• izolované léze patelofemorální chrupavky (ICRS ≥ Gr. 2 pouze v patelofemorálním kompartmentu);
• izolované léze tibiofemorální chrupavky (ICRS ≥ Gr. 2 pouze v tibiofemorálních oddílech);
• kombinované léze chrupavky (ICRS ≥ Gr. 2 v patelofemorálním i tibiofemorálním kompartmentu)

Před operací, po 3 měsících a 12 měsících vyplnili účastníci dotazník KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), který byl zopakován po 4 až 6 letech po operaci. KOOS obsahuje 42 otázek a 5 dílčích škál: Bolest, symptomy, aktivity denního života (ADL), sportovní a rekreační funkce (Sport/Rec) a kvalita života (QoL). Bylo vypočteno souhrnné skóre, které se skládalo ze všech informací z dílčích škál s výjimkou dílčí škály ADL. Vyšší skóre KOOS znamená lepší výsledky.

Výsledky

U 630 účastníků byl sledován vývoj lézí chrupavky a výsledky léčby. Téměř polovina z nich byly ženy (44 %), jejich průměrný věk byl 49 let (SD: 13) let a jejich BMI byl 27,3 (SD: 4,4) kg/m2. Pět set devadesát účastníků podstoupilo resekci menisku a 33 účastníků mělo meniskus reponovaný. U sedmi účastníků (< 1 %) byla provedena resekce i reparace menisku.

Léze chrupavky bylo možné definovat u poloviny vzorku (55 %). Nejčastěji se vyskytovaly kombinované léze patelofemorální a tibiofemorální chrupavky (n = 207, 33 %), dále izolované tibiofemorální (n = 119, 19 %) a izolované patelofemorální (n = 23, 4 %). V tomto okamžiku bylo skóre KOOS ve všech skupinách podobné. Osoby s lézí chrupavky měly o něco nižší výchozí skóre KOOS, ale tento rozdíl byl v tomto bodě statisticky významný pouze ve skupině s kombinovanou lézí patelofemorální a tibiofemorální chrupavky.

Změny v průběhu studie byly ve všech skupinách podobné a i zde měla skupina bez defektů chrupavky ve všech časových bodech vyšší skóre. Nejvíce se zlepšili účastníci bez poškození chrupavky, a to v průměru o 27,4 bodu (95%CI: 25,0, 29,8), což představuje průměrné zlepšení o 57 %. Stejný rozsah zlepšení oproti výchozímu stavu byl zaznamenán u kombinované skupiny patelofemorální a tibiofemorální (57 %), ale zde byla změna v rámci skupiny o něco nižší, a to 24,4 bodu (21,7, 27,2). Účastníci ve skupině s izolovanou lézí patelofemorální chrupavky se zlepšili o 21,2 (13,0, 29,5) bodu, což představuje 48% zlepšení oproti výchozímu stavu. Ve skupině s izolovaným tibiofemorálním postižením došlo během 4-6 let ke zlepšení o 22,4 bodu (18,7, 26,1), což představuje 49% zlepšení oproti výchozímu stavu. Při závěrečném sledování měly všechny tři skupiny s lézí chrupavky statisticky významně nižší upravené průměrné skóre KOOS ve srovnání se skupinou bez léze, přičemž horší průměrné skóre KOOS se pohybovalo od -6,8 (-11,4, -2,2) ve skupině s izolovanou tibiofemorální lézí, přes -7,6 (-11,7, -3,6) v kombinované skupině a -9,8 (-18,5, -1,1) bodů ve skupině s izolovanou patelofemorální lézí. Tento rozdíl ve srovnání se skupinou bez léze však není klinicky relevantní, protože se uvádí, že minimálně klinicky významný rozdíl KOOS je nejméně 8 až 10 bodů.

Otázky a myšlenky

Zajímavým zjištěním je, že 94 % účastníků podstoupilo resekci menisku a pouze 5 % účastníků podstoupilo reparaci menisku! To je překvapivé, protože preferovanou možností je co největší záchrana menisku. Je třeba poznamenat, že tyto výsledky lze proto zobecnit pouze na účastníky s resekcí menisku. Za druhé, tato studie sledovala pacienty, kteří měli poranění menisku a kteří neměli žádnou předchozí nebo plánovanou operaci předního nebo zadního zkříženého vazu.

Sekundární výsledky zahrnovaly jednotlivé subškály KOOS a pacientem přijatelný stav symptomů (PASS). Jednotlivé subškály KOOS se zlepšily u všech účastníků.

PASS zjišťuje spokojenost pacienta s jeho současnou funkcí kolene. V případě, že pacient nebyl s výsledkem spokojen, byl dotázán, zda považuje léčbu za neúspěšnou. Z 630 účastníků bylo 149 po operaci nespokojeno s výsledkem. To je téměř 1 ze 4 osob, které hlásí neúspěšný výsledek po resekci menisku (a ve velmi malé míře po reparaci menisku). Pravděpodobnost uspokojivého výsledku (podle PASS) byla nejvyšší ve skupině bez lézí chrupavky. Zde byla pravděpodobnost spokojenosti 75 % ve srovnání s 60 % ve skupině s izolovanou lézí patelofemorální chrupavky, 64 % ve skupině s izolovanou lézí tibiofemorální chrupavky a 65 % ve skupině s kombinovanou lézí kloubní chrupavky. Tato nižší procenta úspěšných výsledků nebyla statisticky významná, ale dávají představu o tom, jak se může v průběhu času vyvíjet bolest, symptomy, ADL, účast a kvalita života u lidí s různými lézemi chrupavky. Autoři uvádějí, že mezi těmi, kteří po 4-6 letech uváděli, že nejsou spokojeni s výsledky léčby, byly odhady procenta osob, které považovaly svou léčbu za neúspěšnou, velmi nepřesné. To podle autorů brání podrobné interpretaci, protože dospěli k závěru, že intervaly spolehlivosti jsou široké, a tudíž nepřesné. Obecně lze říci, že při pohledu na tabulku z doplňujících údajů uváděli vyšší pravděpodobnost selhání léčby pacienti s lézí chrupavky tibiofemorálního kloubu s lézí chrupavky patelofemorálního kloubu nebo bez ní (dohromady). Překvapivě nejnižší pravděpodobnost, že léčba selhala, nebyla zaznamenána ve skupině bez lézí chrupavky, ale ve skupině s izolovanými patelofemorálními lézemi. To může být způsobeno nepřesnou interpretací výsledků, jak autoři uvádějí. Mohlo se však také stát, že skupina lidí, kteří byli informováni o přítomnosti poškození chrupavky v kolenním kloubu, se více věnovala aktivitám, které udržují chrupavku kolenního kloubu zdravou. Možná jim bylo řečeno, aby zůstali aktivní, zhubli, věnovali se pohybovým a posilovacím cvičením nebo aktivitám, a tím lépe ovlivnili zdraví svých chrupavek. Na druhou stranu lidé, kterým bylo řečeno, že nemají žádné změny chrupavky, se mohli méně zapojit do těchto změn životního stylu. Tato skutečnost však nebyla v této studii zkoumána, ale může být možným vysvětlením rozdílů v úspěšnosti nebo neúspěšnosti léčby. Osoby s poraněním patelofemorální chrupavky a současnou resekcí menisku mohly mít lepší prognózu, protože neměly poranění tibiofemorální chrupavky. Možná, že tuto operaci podstoupili kvůli poranění menisku, protože toto poranění vedlo k bolesti a snížené funkci, a možná, že po této resekci menisku měli opět lépe fungující koleno ve srovnání se skupinou s poraněním tibiofemorální chrupavky, která mohla mít po této operaci reziduální příznaky. Velikost vzorku skupiny s izolovanou patelofemorální lézí byla velmi malá (23 účastníků), což také mohlo ovlivnit výsledky. Důležité je poznamenat, že skupina s kombinovanou lézí měla na počátku statisticky významně nižší skóre KOOS ve srovnání s ostatními skupinami.

Bohužel o těchto účastnících nevíme nic o průběhu 4-6letého sledování. Co během těch let udělali? Přistoupili ke zdravějšímu nebo aktivnějšímu životnímu stylu? Prošli pooperační rehabilitací? Možná, že někteří ano, někteří ne, a to všechno jsou možné matoucí faktory, které by měly být zkoumány v dalších výzkumech.

Mluv se mnou jako s nerdem

Tato studie zkoumala vývoj lézí chrupavky a výsledky pacientů, kteří podstoupili operaci menisku. Na počátku (během operace) byl zaznamenán rozsah poškození chrupavky podle skórovacího systému Mezinárodní společnosti pro obnovu chrupavky (ICRS). Jedná se však o stupnici vyvinutou pro hodnocení kvality opravy chrupavky. Tato skóre však byla dále dichotomizována podle toho, zda při operaci bylo nebo nebylo přítomno poranění chrupavky (což bylo základní měření). Bylo by zajímavé zjistit, jak se chrupavka vyvíjela v průběhu času a zda to souviselo s výsledky pacientů, ale to zde nebylo přezkoumáno. Samozřejmě nemohli použít stejný postup pro klasifikaci rozsahu poškození chrupavky (operace), ale použití magnetické rezonance mohlo být zajímavé. Spolehlivost použitého skórovacího systému se ukázala jako dobrá s ICC 0,83, takže ke klasifikaci lézí chrupavky použili přesný měřicí nástroj.

Analýzy citlivosti závěry nezměnily. V těchto analýzách se zabývali tím, zda účastníci ve věku 40 let a více měli jiné výsledky než účastníci mladší. Nebo zda byly rozdíly mezi lidmi, kteří podstoupili resekci, a těmi, kteří podstoupili reparaci menisku.

Zajímavé je, že v průběhu studie se 26 % účastníků ztratilo ze sledování. Jedná se o velký podíl vzorku a lze o něm pochybovat, protože jedinou podmínkou účasti na následných měřeních bylo vyplnění dotazníků hlášených pacientem. Jak lze vysvětlit, že se tak velké množství lidí rozhodlo již neúčastnit, když od nich bylo vyžadováno jen malé úsilí? Byli s výsledky nespokojeni ve větší míře než ti, kteří ve studii zůstali? To bohužel zůstává nejasné. Další věcí, která mi zůstává nejasná, je, proč byla subškála KOOS ADL vyjmuta ze souhrnného skóre KOOS.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Důležité je, že u všech účastníků došlo v průběhu 4-6letého sledování ke zlepšení ve všech subškálách KOOS. Dokonce i ti, u nichž bylo při operaci dokumentováno poškození chrupavky, mohou očekávat zlepšení bolesti a příznaků kolene, zlepšení účasti na sportovních a rekreačních aktivitách a zlepšení každodenního fungování a kvality života. Poselství pro tyto pacienty s defekty chrupavky by nemělo být příliš pesimistické. Ano, mohou mít o něco nižší skóre ve srovnání s lidmi bez poranění chrupavky, ale tyto rozdíly nebyly významné. Vývoj lézí chrupavky a výsledky pacientů po operaci menisku u pacientů s dokumentovanými lézemi chrupavky během operace jsou tedy příznivé.

Odkaz

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Význam lézí patelofemorální a tibiofemorální chrupavky na trajektorii vlastních výsledků u pacientů s vysokým rizikem OA kolene: 4-6leté sledování pacientů po operaci menisku. Osteoartróza chrupavky. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34174456.

Další odkazy

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Artroskopické hodnocení reparace chrupavky: validační studie 2 skórovacích systémů. Artroskopie. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Léčba traumatické meniskální trhliny a degenerativních meniskálních lézí. Zachraňte meniskus. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348.