Úvod

Výskyt natržení rotátorové manžety se pohybuje kolem 11-13 % lidí v páté dekádě, v osmé dekádě až 80 %. Přesto je pouze 50 % slz v páté dekádě symptomatických. Chirurgické ošetření se doporučuje u trhlin v plné a/nebo částečné tloušťce přesahující 50 % velikosti příčné nebo podélné šlachy. Biomechanické studie doporučují časnou imobilizaci (4-6 týdnů) po operaci, aby se zabránilo vzniku mezery mezi šlachou a kostí. Klinické studie ukazují, že pokud se po operaci ihned zahájí časný pasivní pohyb, zvýší se ROM po 3-6 měsících a zároveň se nezvýší počet retezů. Existují určité důkazy, že časná aktivní mobilizace může vést k vyšší míře retardace. Není však mnoho literatury, na kterou by se dalo spolehnout. Tato studie předpokládala, že pacienti, kteří absolvují 12 týdnů progresivní aktivní cvičební terapie (PR), budou mít větší prospěch z hlediska zlepšení funkce ramene, snížení bolesti a kvality života než pacienti, kteří absolvují pasivní cvičební terapii nebo obvyklou péči (UC). Pojďme se do toho ponořit.

Metody

Do této RCT, která probíhala ve dvou centrech a byla zaslepena hodnotiteli výsledků, byli zařazeni pacienti ve věku minimálně 18 let s klinickou diagnózou traumatické celotělové trhliny RC, která zahrnovala supraspinatus. Do studie byli zařazeni a randomizováni pacienti s potvrzenou plnou tloušťkou trhliny supraspinátu, kterou peroperačně potvrdil chirurg. Jedinci, kteří měli předchozí operaci ramene, OA ramene, revmatoidní artritidu nebo periartrózu, byli vyloučeni.

Skupina PR zahájila aktivní cvičení s asistencí ve 2. týdnu, zatímco u skupiny UC se tak stalo ve 4. týdnu. Skupina s PR měla naplánované cvičení třikrát týdně, skupina s UC jednou týdně, obě skupiny byly doplněny každodenním domácím cvičením. V týdnech 6-12 obě skupiny absolvovaly dvakrát týdně cvičení pod dohledem fyzioterapeuta. Cvičení byla postupná podle úrovně funkce ramene a přizpůsobená každému pacientovi. Přesný mobilizační program byl následující:

Primárním výsledkem byl Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) po 12 týdnech od operace. Tento dotazník měří bolest, úroveň funkční aktivity a kvalitu života související se zdravím. Sekundárním měřením byl WORC po 6 týdnech a 1 roce. Další měření po 6 a 12 týdnech a po 1 roce byla následující: DASH, GRS, NPRS, aktivní a pasivní ROM a MVIC. Dodržování intervence bylo měřeno prostřednictvím záznamů o cvičení.

Výsledky

Podle apriorních výpočtů velikosti vzorku bylo zapotřebí celkem 82 pacientů. Autoři se snažili získat celkem 100 pacientů, aby se zohlednilo vyřazení pacientů. Všichni pooperační vyšetřovatelé byli zaslepeni ohledně rozdělení do skupin a externí statistický konzultant provedl zaslepenou analýzu primárních výsledných údajů. Skupiny byly na počátku podobné. Interval mezi úrazem a operací se pohyboval mezi 3 a 28 týdny. Polovina z nich podstoupila artroskopickou reparaci, polovina deltoidní split reparaci (otevřenou).

Mezi skupinami nebyly zjištěny žádné významné rozdíly ve skóre WORC. Kromě toho nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi skupinami u žádného ze sekundárních cílových ukazatelů. Nicméně u obou skupin došlo ke klinicky relevantnímu zlepšení. Mezi skupinami nebyly zjištěny žádné rozdíly v míře retearů.

Otázky a myšlenky

Jedná se o vysoce pragmatickou studii, kterou máme rádi. Tento postup můžete snadno implementovat do své každodenní praxe. Výzkumníci poznamenávají, že jejich výsledky jsou do jisté míry v souladu s dříve publikovanou literaturou. Uznávají, že rozdíl v zatížení mezi skupinami nemusel být dostatečný, aby vedl k významným změnám.

Něco, co nebylo měřeno, ale mělo by být zaznamenáno, je, že pacienti ve skupině s časnou zátěží mohli být jistější v používání ramene v každodenním životě. To vyžaduje další studii k prozkoumání.

Ne každý to bude chtít slyšet, ale... Potřebují pacienti v prvních týdnech fyzioterapeuta? Co kdybychom se s nimi jednou sešli, poučili je, vysvětlili jim nácvik sebemobilizace a ujistili se, že se na nás mohou obrátit, když budou mít nějaké otázky? Pro systém zdravotní péče by to mohlo být z hlediska nákladů a přínosů docela zajímavé. Neříkám, že je to podřadné nebo nadřazené, jen přemýšlím nahlas - nenechat kámen na kameni.

Mluv se mnou jako se šprtem

Tohle byla docela pěkná studie. Položili si jednoduchou otázku - jak by to mělo být -, vypracovali na jejím základě studii a dostali na ni odpověď. Metodika byla v pořádku a skutečnost, že využili externího statistického poradce, si zaslouží pochvalu. Statistiky jsou těžké, na to potřebujeme profesionály.

Některá omezení jsou zřejmá. Jedním z nich je zřejmá zaujatost. Pacienti ze skupiny PR navštěvovali fyzioterapeuta třikrát častěji než pacienti ze skupiny UC. Dalo by se předpokládat, že to povede k nespecifickému zvýšení účinků na subjektivní výsledná měřítka, ale nevedlo to k falešně pozitivním výsledkům, protože nebyly zjištěny žádné rozdíly. Častý kontakt mezi lékařem a pacientem by mohl dokonce zvýšit adherenci, ale ani zde nebyly zjištěny žádné rozdíly. Dalším omezením je obrovské množství sekundárních výsledků. To obvykle vede k tomu, že se nárůst náhodného šumu projeví jako statisticky významný efekt. Příkladem může být aktivní scaption v 6 týdnech, která byla statisticky ve prospěch skupiny PR. Výsledky, jako je tento, mohou být zjevně ignorovány vzhledem k vysoké míře falešně pozitivních výsledků u mnoha výsledkových měření. Pokud bychom byli mimořádně kritičtí, mohli bychom říci, že je neobvykle náhodné, že výzkumníci shromáždili přesně takový počet pacientů, jaký potřebovali pro svou zamýšlenou statistickou sílu. Nechci na nikoho ukazovat prstem, možná je to opravdu náhoda.

Časná aktivní zátěž po reparaci rotátorové manžety nemusí být nutná, i když je jako vždy zapotřebí dalšího výzkumu.

Zprávy, které si můžete odnést domů

• Včasné aktivní zatížení nevedlo k lepším výsledkům
• Časné aktivní zatížení nezvýšilo míru přetržení
• Rozdíl v programu mezi skupinami nemusel být dostatečný, takže je třeba provést další výzkum.

Odkaz

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Účinky 12týdenní progresivní časné aktivní cvičební terapie po chirurgické reparaci rotátorové manžety: Výsledky randomizované kontrolované studie CUT-N-MOVE za 12 týdnů a 1 rok. The American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.