Výzkum
Koleno
10. dubna 2023
Chrání včasná rekonstrukce ACL meniskus?
Úvod
Stále více důkazů naznačuje, že konzervativní léčba přetrženého ACL je stejně účinná jako časná rekonstrukce ACL. Po mnoho let byla rekonstrukce ACL považována za zásadní krok při zotavování sportovců. V současné době stále více studií poukazuje na přirozenou schopnost hojení přetržených křížových vazů. Nedávná sekundární analýza ze studie KANON dokonce naznačuje lepší klinické výsledky po konzervativní léčbě u zhojených ACL. Jiní předpokládají, že přetržený ACL způsobuje trvalou nestabilitu kolene, která může predisponovat meniskus k natržení. Přetržení menisku je nežádoucí, protože se zvyšuje riziko vzniku osteoartrózy kolene v pozdějším věku. Proto se jeho studie snažila odpovědět na otázku, zda časná rekonstrukce ACL chrání meniskus před novými trhlinami.
Metody
Údaje ze studie COMPARE byly použity ke zjištění, zda časná rekonstrukce ACL chrání meniskus před novými trhlinami. Do této rozsáhlé studie COMPARE byli zařazeni pacienti ve věku 18 až 65 let s akutní rupturou ACL. Byli randomizováni buď k časné rekonstrukci ACL, nebo k rehabilitaci, po níž následovala volitelná odložená rekonstrukce ACL po tříměsíčním období primární neoperační léčby. Výsledky této RCT ukázaly, že u pacientů, kteří podstoupili časnou chirurgickou rekonstrukci, se po dvou letech sledování zlepšilo vnímání symptomů, funkce kolene a schopnost sportovat. Autoři však zdůraznili, že klinický význam tohoto zjištění je spíše nejasný, protože polovina pacientů randomizovaných do rehabilitační skupiny nepotřebovala chirurgickou rekonstrukci.
Tato sekundární analýza se zajímala o to, zda u osob s časnou rekonstrukcí ACL bylo sníženo riziko pozdější rekonstrukce menisku. To bylo použito jako náhradní hodnota pro stanovení rizika nových poranění menisku.
Porovnejme tedy zjištěné výsledky.
Výsledky
Do studie bylo zařazeno celkem 167 osob s přetrženým křížovým vazem. Osmdesát pět z nich podstoupilo časnou rekonstrukci ACL, zatímco 82 bylo vedeno konzervativně a mohlo se rozhodnout pro odloženou rekonstrukci. Základní charakteristiky ukazují srovnatelné skupiny.
Někteří pacienti měli na začátku léčby vedle přetrženého křížového vazu i menisk. I v tomto případě byla tato hodnota rovnoměrně rozdělena mezi obě skupiny.
Pokud jde o potřebu operace menisku během dvouletého sledování, 29 %, resp. 21 % pacientů ve skupině s časnou rekonstrukcí ACL a ve skupině s rehabilitací potřebovalo operaci menisku. Z toho vyplývá nesignifikantní poměr rizika 0,67 (95% CI 0,40 až 1,12), což znamená, že časná rekonstrukce ACL nechrání meniskus více než rehabilitace s volitelnou opožděnou rekonstrukcí ACL. Po rekonstrukci ACL nebyly v obou léčebných skupinách provedeny žádné nové zákroky na menisku v jiných částech menisku než v oblasti, která již byla poškozena během rekonstrukce ACL. To znamená, že nedošlo k žádnému novému poškození menisku.
Otázky a myšlenky
Ale je toho víc. Když se podíváte na to, co autoři uvádějí, zjistíte, že při časné rekonstrukci ACL bylo provedeno 23 zákroků na menisku, což je 28 % (23/82). Ze 41 osob, které podstoupily odloženou rekonstrukci ACL, jich 13 po rehabilitaci podstoupilo zákrok na menisku. To je 13/41=32 %. Ze 41 pacientů, kteří nebyli operováni, podstoupili 4 operaci menisku, tedy 4/41 = 10 %. Po rychlém přečtení byste si mohli myslet, že lidé z rehabilitační skupiny mají 32% + 10% = 42% šanci, že budou muset podstoupit operaci menisku. Pokud však spočítáme procento lidí, kteří podstoupili operaci menisku, dostaneme jiný výsledek. V rehabilitační skupině je pak 17 (4+13) osob z 82, což představuje 20 % osob, které potřebují operaci menisku. Zde vidíte, jak je důležité sledovat absolutní čísla. I když by se na první pohled zdálo, že více operací menisků se provádí ve skupině rehabilitace, celková čísla ukazují něco jiného.
V čem spočíval konzervativní zásah?
Konzervativní část této studie se skládala z 3 měsíců fyzioterapie pod dohledem podle nizozemských pokynů pro ACL. Cvičení byla zaměřena na rovnováhu a propriocepci. Tento pokyn však byl již z roku 2012. Od té doby se rehabilitace ACL posunula kupředu. Podívejte se na webinář Bartem Dingenenem, abyste se dozvěděli více o současné rehabilitaci zranění ACL.
Jak mohu vědět, že se můj přetržený křížový vaz samovolně zahojí?
Ve studii Filbaye a kol. bylo zjištěno, že přibližně 50 % přetržených křížových vazů se hojí přirozeně. (2023). To však také znamená, že druhá polovina pacientů má přetržené křížové vazy bez spontánního hojení. V této studii byla u poloviny pacientů ve skupině s volitelnou odloženou rekonstrukcí ACL provedena rekonstrukce ACL. Bylo to založeno pouze na tom, že se přetržená křížová vazba nehojí, nebo na výsledcích a preferencích pacienta? Autoři uvádějí, že to bylo možné v případě přetrvávající nestability po minimálně 3 měsících fyzioterapie pod dohledem nebo v případě, že po této době nedosáhli požadované úrovně aktivity. Nevíme však, jak vypadala jejich zkřížená vazba na magnetické rezonanci.
Kdy je větší pravděpodobnost, že mi rekonstrukce ACL nepomůže?
Nedávná studie Kaarreho a kol. (2023) zjistili, že 44 % z více než 16 000 zařazených osob nedosáhlo minimální důležité změny v subškálách KOOS Sport/Rec a Kvalita života. Zjistili, že mladší pacienti, ženy a pacienti s vyšším výchozím skóre v těchto dvou subškálách KOOS měli vyšší pravděpodobnost, že nedosáhnou minimální důležité změny 1 rok po rekonstrukci ACL. Poranění chrupavky navíc souviselo s vyšší pravděpodobností nedosažení minimální důležité změny.
Liší se výsledky u žen nebo u mužů? A co věk?
Ano, podle studie Kaarreho a kol. (2023). To však může být ovlivněno také rozdíly v používaných rehabilitačních strategiích a rozdíly v sebeúčinnosti a psychosociálních překážkách. U mladších pacientů byla vyšší pravděpodobnost, že nedosáhnou minimální důležité změny. Důvodem mohou být vyšší nároky na koleno než u starších pacientů, kteří mohou mít nižší nároky na funkci kolena po rekonstrukci ACL.
Mluv se mnou jako s nerdem
Tato zjištění se liší od jiných velkých studií, jako je studie KANON. Tato studie zjistila zvýšené riziko mediálních meniskálních trhlin u pacientů randomizovaných k rehabilitaci a volitelné rekonstrukci ACL po 5 letech (ale ne po 2 letech). To lze vysvětlit tím, že ve studii KANON byla část operací započítávána na jednotlivé menisky, takže operace menisku na mediálním i laterálním menisku byla započítána dvakrát. Ale také kvůli delšímu sledování. Časem může dojít k dalším traumatickým událostem v koleni, které mohou způsobit, že se trhliny menisku časem stanou symptomatickými.
Zprávy, které si můžete odnést domů
Časná rekonstrukce ACL nechrání meniskus více než rehabilitace a odložená volitelná rekonstrukce ACL. Počet zákroků na menisku u pacientů s přetržením ACL, kteří jsou léčeni rehabilitací, se neliší od pacientů, kteří podstoupí časnou rekonstrukci ACL. Váš pacient by se proto neměl obávat, že si konzervativní rehabilitací poškodí meniskus ještě více.
Odkaz
Další odkazy
NAUČTE SE OPTIMALIZOVAT REHABILITACI A ROZHODOVÁNÍ O RTS PO REKONSTRUKCI AKL.
Zaregistrujte se na tento webinář ZDARMA a přední odborník na rehabilitaci ACL Bart Dingenen vám ukáže, jak přesně můžete dosáhnout lepších výsledků při rehabilitaci ACL a rozhodování o návratu ke sportu.
