Výzkum
Hlava/krk
15. dubna 2024
Bolest krku: Účinnost suché jehly a cvičení ve srovnání s manuální terapií a cvičením
Úvod
Mechanická bolest krku je rozšířený stav, který může výrazně ovlivnit fyzickou pohodu a kvalitu života člověka. Bolest krku může být důsledkem různých faktorů, ale chybí jasný základní zdravotní problém (jako je například hernie ploténky). Proto se také nazývá nespecifická bolest krku. Předpokládá se, že bolest vychází z kloubů, vazů nebo svalů nacházejících se v oblasti krku, ale může být ovlivněna držením těla, opakovanými činnostmi nebo psychosociálními a behaviorálními faktory. Existuje mnoho možností léčby, ale současná doporučení pro klinickou praxi doporučují manuální terapii a/nebo suchou jehlu v kombinaci se skapulotoraciálními cviky v případě bolestí krku s poruchami pohyblivosti. Přesto není známo, zda je léčba lepší, protože jen málo studií srovnávalo manuální terapii přímo se suchou jehlou. Proto tato studie porovnávala suchou jehlu a cvičení s manuální terapií a cvičením pro zlepšení intenzity a omezení bolesti krku.
Metody
Do této studie byli zařazeni lidé s mechanickou bolestí šíje (nebo nespecifickou bolestí šíje) z výběrového vzorku osob, které navštívily kliniku fyzikální terapie v Indianě. Trpěli přerušovanou nebo trvalou bolestí šíje.
V této RCT byly porovnávány dvě skupiny. První skupina absolvovala manuální terapii a cvičení, zatímco druhá skupina suchou jehlu a cvičení. Obě skupiny absolvovaly sedm 30minutových procedur v průběhu 6 týdnů, přičemž 15 minut bylo vyhrazeno buď manuální terapii, nebo suché jehle, a zbylých 15 minut bylo věnováno cvičení.
U osob, které byly randomizovány pro manuální terapii a cvičení, byly provedeny tři tahové manipulace zaměřené na krční a hrudní spojení, horní hrudní páteř a střední hrudní páteř. Dále podstoupili mobilizaci krční páteře v nejvíce hypomobilním segmentu a v segmentech nad a pod tímto hypomobilním segmentem krční páteře. Jednalo se o centrální zadně-přední skluz a jednostranný zadně-přední skluz.
Ve skupině, která byla randomizována pro suchou jehlu a cvičení, leželi účastníci v poloze vleže na zádech, zatímco lékař se zaměřoval na zadní svalstvo krční páteře. Palpací našli spoušťové body v následujících 5 svalech připojených ke krční a hrudní páteři:
- Rectus capitis posterior (velký a malý)
- Splenius Capitis a Cervicis
- Cervikální multifidus
- Horní trapéz
- Levator scapulae
Všechny tyto svaly byly probrány jehlou bez ohledu na to, zda se u nich při palpaci objevily příznaky, či nikoli. Tímto způsobem jim bylo vyježděno nejméně 10 míst, maximálně 20 míst.
Obě skupiny prováděly tato cvičení:
- Zvednutí hlavy hlubokého ohýbače krku vleže na zádech
- Aktivní rozsah pohybu krční páteře
- Protažení horního trapézu vsedě
- Posilování středního trapézu v předklonu
- Posilování dolního trapézu v předklonu
Primárním výsledkem byl rozdíl mezi skupinami v indexu postižení šíje. Maximální skóre 50 bodů se zde počítá v procentech, přičemž vyšší skóre znamená větší postižení. Minimální klinicky významný rozdíl (MCID) pro nespecifickou bolest šíje je 5,5 bodu z 50, tj. 11 %. Výsledky byly hodnoceny na začátku, po 2 týdnech, při propuštění (po 7 léčebných sezeních) a po 12 týdnech od propuštění.
Sekundární výsledky zahrnovaly:
- Numerická škála hodnocení bolesti (NPRS) k hodnocení bolesti,
- Funkční škála specifická pro pacienta (PSFS) k měření funkce, která byla pro pacienta relevantní,
- Dotazník FABQ (Fear Avoidance Belief Questionnaire) k hodnocení strachu z bolesti a vyhýbání se pohybům krční páteře během fyzických aktivit;
- test vytrvalosti hlubokých ohýbačů krku (DNFET) k posouzení síly hlubokých ohýbačů krku a
- Globální hodnocení změny (GROC) k posouzení vlastního vnímání zlepšení.
Výsledky
Celkem bylo přijato 78 účastníků, z nichž 40 bylo náhodně zařazeno do manuální terapie a cvičení a 38 do suché jehly a cvičení. Na začátku studie byly skupiny podobné.
Obě skupiny měly na počátku srovnatelné skóre v indexu postižení šíje, které činilo přibližně 28 bodů. Analýza primárních výsledků ukázala, že obě skupiny se zlepšily. Přesto došlo k většímu zlepšení ve skupině s manuální terapií a cvičením, což vedlo k významnému rozdílu mezi skupinami ve prospěch manuální terapie a cvičení po 2 týdnech, při propuštění a 3 měsících po propuštění. Tento rozdíl mezi skupinami překročil minimálně klinicky významný rozdíl 11 bodů pro index postižení šíje po 3 měsících.
Zlepšení v rámci skupiny ve skupině s manuální terapií a cvičením rovněž přesáhlo minimálně klinicky významný rozdíl 11 bodů ve všech časových bodech (2 týdny, propuštění a 3 měsíce). Ve skupině se suchou jehlou a cvičením přesáhlo zlepšení v rámci skupiny minimální klinicky významný rozdíl 11 bodů pouze při propuštění, což však neplatilo při tříměsíčním hodnocení, protože skóre při propuštění bylo nižší než skóre po 3 měsících sledování.
Nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky. V obou skupinách bylo hlášeno pouze několik méně závažných nežádoucích účinků, jak je znázorněno zde.
Všechny analýzy sekundárních výsledků podpořily zjištění lepších výsledků ve skupině s manuální terapií a cvičením, s výjimkou testu vytrvalosti hlubokých krčních flexorů, kde se obě skupiny zlepšily stejně. Je to pravděpodobně proto, že obě skupiny se účastnily stejných cvičení a také konkrétně prováděly cvičení na posílení hlubokých ohýbačů krku.
Zajímavé je, že účastníci, kteří podstoupili manuální terapii, navštěvovali méně sezení i po propuštění než účastníci skupiny se suchou jehlou a cvičením. To je důležité, protože manuální terapie bývá často kritizována za to, že pacienti jsou na ní závislí. To zde však nebylo zkoumáno, ale poskytuje to důležitý pohled na tuto kritiku.
GROC ukázal skóre +6 ve skupině s manuální terapií a cvičením, které se blížilo maximálnímu skóre +7, což znamená, že tato skupina hodnotila své potíže jako mnohem lepší než na počátku.
Otázky a myšlenky
Intervence manuální terapie byly částečně preskriptivní a částečně pragmatické. V pragmatické studii může ošetřující lékař zvolit způsob léčby na základě výsledků vyšetření konkrétního pacienta, zatímco v preskriptivní studii může lékař použít pouze předem stanovenou léčebnou techniku. První se více podobá klinické praxi, protože je zaměřena na konkrétní zjištěná postižení.
Předpokládá se, že nekonzistentní a špatné výsledky manuální terapie jsou důsledkem preskriptivních metodik používaných ve studiích. (Short, 2023) To může být nezbytné pro zlepšení vnitřní validity a dodržování lékařského modelu výzkumu, ale opomíjí to klinickou praxi, kde nelze pracovat se standardizovaným přístupem "jedna léčba pro všechny". Stejně jako ve škole jste se pravděpodobně naučili provádět vyšetření a na základě jeho výsledků stanovit způsob léčby, který jste v průběhu léčby upravovali na základě změn potíží. Proč byste tedy u každého pacienta s nespecifickou bolestí krku na klinice používali stejnou techniku? Proto chápu, proč současná studie kombinovala oba přístupy, jednak aby vyhovovala designu RCT, a jednak aby se v tomto přísném designu studie skutečně snažila co nejvíce přiblížit klinické praxi.
Zajímavé na této studii bylo, že intervence byla rozdělena na dvě poloviny: 15 minut manuální terapie nebo suché jehly a 15 minut cvičení. Často se ve výzkumu setkáváme s tím, že když je intervence srovnávána s jinou, většinou zabírají intervence velkou část plánovaného času. Zde intervence trvaly stejně dlouho jako cvičení, což může být podle mého názoru cenné, protože velká část kritiky používání manuální terapie a suché jehly je způsobena pasivním charakterem intervencí. Zde autoři poukazují na to, že cvičení je stejně důležité, a to by zase mohlo být důležité pro přenesení tohoto sdělení na pacienta.
Pro mě jako manuálního terapeuta bylo zajímavé dozvědět se více o postupech použitých v této studii. Jediné, co mě zajímalo, je, proč skupina se suchou jehlou měla v pěti výše uvedených svalech bez ohledu na příznaky alespoň 10 míst, která byla jehlou ošetřena. Je možné, že někteří účastníci neměli žádné spoušťové body, a proto nepotřebovali suchou jehlu, což může vysvětlovat, proč měla skupina se suchou jehlou horší výsledky. Je možné, že přítomní účastníci měli určité pohybové problémy, které dobře reagovaly na pasivní mobilizaci kloubů, ale není to jisté, protože to nebylo žádné kritérium pro zařazení. Na druhou stranu, díky randomizaci byly skupiny na začátku stejné, ale nebylo předem posouzeno, co je hlavní příčinou bolesti krku, zda pohyblivost nebo silové deficity, a to může být omezením.
Mluv se mnou jako s nerdem
Studie byla zaregistrována a nedošlo k žádným odchylkám od protokolu. Studie byla hlášena podle pokynů CONSORT.
Ošetřující lékaři absolvovali tříhodinové školení, aby zajistili, že budou s účastníky zacházet standardním způsobem. V praxi působili průměrně 7,4 roku a měli v průměru 5,6 roku zkušeností se suchou jehlou. Hodnotitel výsledků byl zaslepen vůči zařazení účastníka do skupiny a byl proškolen o sběru dat po dobu 3 hodin. Jejich průměrná praxe činila 11 let.
Výpočet velikosti vzorku byl proveden a priori a určil, že pro zjištění minimálního klinického zlepšení o 11 procentních bodů v indexu postižení šíje je zapotřebí nejméně 30 účastníků v každé skupině. Skupina, která dostávala manuální terapii a cvičení, se po třech měsících více zlepšila v indexu postižení šíje ve srovnání se skupinou, která dostávala suchou jehlu a cvičení, a byla tedy lepší než skupina, která dostávala suchou jehlu a cvičení. Tento rozdíl ve prospěch skupiny s manuální terapií byl po 3 měsících od propuštění vyšší než minimálně klinicky významný rozdíl.
Zprávy, které si můžete odnést domů
Tato studie porovnávala manuální terapii v kombinaci s cvičením se suchou jehlou v kombinaci s cvičením u nespecifických bolestí krku. Z výsledků vyplynul lepší účinek na zdravotní postižení související s bolestí šíje, které si sami udávali, a to po 2 týdnech, po propuštění a po 3 měsících. Tyto účinky byly ve všech časových bodech vyšší než minimální významný rozdíl. Manuální terapie v kombinaci s cvičením tak byla v krátkodobém a střednědobém horizontu účinnější než suchá jehla a cvičení.
Odkaz
Další odkaz
100% BEZPLATNÝ DOMÁCÍ CVIČEBNÍ PROGRAM PROTI BOLESTI HLAVY
Stáhněte si tento domácí cvičební program ZDARMA pro své pacienty trpící bolestmi hlavy. Stačí si ji vytisknout a předat jim ji, aby mohli tato cvičení provádět doma.
