Úvod

Navzdory pokrokům ve výzkumu a klinickým pokynům zůstává bolest dolní části zad (LBP) celosvětově hlavní příčinou invalidity. Její perzistentní charakter odráží omezení současných diagnostických a terapeutických modelů, protože LBP zahrnuje komplexní interakce mezi biologickými, psychologickými a sociálními faktory.

Tradiční patoanatomická diagnostika je často neúčinná, protože abnormality na MRI se často objevují u asymptomatických jedinců, což ztěžuje spojení strukturálních nálezů s bolestí. Starší diagnostické studie založené na injekcích však naznačují, že identifikace specifických zdrojů bolesti - například meziobratlové ploténky - je možná.

Diskogenní bolest způsobená poškozenou nebo dysfunkční meziobratlovou ploténkou je nyní dobře podporovaným konceptem, jehož mechanismy zahrnují vnitřní narušení disku a prorůstání nervů. Obvykle se projevuje neradikulární bolestí citlivou na zátěž. Ačkoli je provokační diskografie zlatým diagnostickým standardem, její invazivita omezuje její použití a vytváří potřebu spolehlivých neinvazivních klinických ukazatelů.

Jedním z takových ukazatelů je fenomén centralizace (CP) - bolest, která se při opakovaných pohybech přesouvá proximálně nebo mizí, jak popisuje tento článek Physiotutors . CP vykazuje dobrou diagnostickou hodnotu pro diskogenní bolest, ale zachycuje pouze část jejího spektra, protože ne u každého pacienta se CP projeví, ale přesto se může při opakovaném pohybu výrazně zlepšit. Související koncept, Directional Preference (DP), se týká specifických pohybů, které poskytují konzistentní zlepšení symptomů, a to i bez centralizace. Testování směrové preference je klinicky důležité, ale chybí studie ověřující jeho diagnostickou přesnost.

Cílem této studie je proto:

1. Posoudit platnost testování směrové preference s použitím diskografie jako referenčního standardu a porovnejte ji s CP.
2. Vypracujte klinické diagnostické pravidlo (CDR) pro pacienty bez směrové preference.
3. Vypracujte CDR pro případy, kdy není možné opakované pohybové testování.

Metody 

Tato studie je sekundární analýzou prospektivní, dvojitě zaslepené studie diagnostické přesnosti ( Laslett et al., 2005b) . která se řídila pokyny pro podávání zpráv STARD.

Účastníci:

Byli zahrnuti pacienti s chronickou bolestí dolní části zad, kteří podstoupili jak provokační diskografii (diagnostický zlatý standard pro diagnostiku diskogenní bolesti), tak fyzioterapeutické hodnocení McKenzieho mechanické diagnostiky a léčby (MDT) v centru péče o páteř v New Orleans (2001-2002). Obě hodnocení musela proběhnout v rozmezí tří měsíců, aby se minimalizovaly klinické změny mezi hodnoceními. Účastníci museli mluvit anglicky, poskytnout souhlas a zachovat zaslepení zkoušejícího. Dva fyzioterapeuti - jeden vedoucí pracovník McKenzieho fakulty a jeden certifikovaný lékař - provedli 93 %, resp. 7 % všech hodnocení. Pro tuto reanalýzu byly původní soubory pacientů přeneseny do Francie, dvakrát zadány do nové databáze a ověřeny třetím výzkumným pracovníkem.

Indexový test (Directional Preference - DP):

Směrová preference byla indexovým testem, definovaným jako rychlé, trvalé, vratné, reprodukovatelné a pozorovatelné zlepšení bolesti během opakovaného testování pohybu v jednom směru. Zlepšení bylo zaznamenáno pomocí kreseb bolesti a analogových stupnic 0-100.

• Rychlé: změny pozorované během jednoho sezení.
• Trvalý: udržováno až do konce sezení.
• Vratné: opačný směr pohybu zhoršuje příznaky.
• Reprodukovatelný: vzor je pozorován nejméně dvakrát.

Účastníci byli klasifikováni jako DP+ pokud splnili základní kritéria (rychlá, trvalá a zlepšená bolest). Do sekundární, přísnější analýzy byli zařazeni pouze ti, kteří splňovali všech pět kritérií. Účastníci, kteří nebyli schopni dokončit testování, byli vyloučeni.

Kritérium Standard (diskografie):

Diskografie byla považována za pozitivní (Disco+), pokud:

1. Injekce do podezřelé ploténky vyvolala souhlasnou bolest a
2. Sousední kontrolní disk nevyvolával žádnou bolest. Tím byla zajištěna specifičnost a minimalizovány falešně pozitivní výsledky (<6 %).

Slepota a manipulace s daty:

Fyzioterapeuti byli zaslepeni ohledně všech zobrazovacích metod, předchozích injekcí a dotazníkových údajů (RMDQ, MZDI, MSPQ). Diskografie a klinické hodnocení byly prováděny nezávisle. Všechny údaje o pacientech byly bezpečně uloženy a později znovu zadány pro sekundární analýzu.

Analýza

Výzkumníci nejprve popsali studijní populaci (DP+/DP-, disco+/disco-, kompletní/nekompletní zkoušky) pomocí průměrů a směrodatných odchylek pro kvantitativní údaje a procent pro kategoriální údaje.

Pro primární cíl vypočítali citlivost, specifičnost a poměry pravděpodobnosti (LR+ a LR-) vyšetření diskografie. testování směrové preference pro detekci diskogenní bolesti potvrzené diskografií.

Pro sekundární cíle vytvořili klinická diagnostická pravidla (CDR) podle zavedených pokynů. Metoda Best Subset Selection (BeSS) určila nejlepší prediktivní model na základě nejnižšího Bayesova informačního kritéria (BIC). Výkonnost modelu a optimální diagnostické prahy byly hodnoceny pomocí křivek ROC, plochy pod křivkou (AUC) a Youdenova indexu.

Chybějící údaje v dotaznících před návštěvou byly nahrazeny pomocí imputace průměru, zatímco případy s chybějícími výsledky klinických vyšetření byly vyloučeny. Statistická významnost byla stanovena na p < 0,05.

Výsledky 

Účastníci

Z 294 návštěvníků kliniky souhlasilo s účastí 216 osob. Po vyloučení (chybějící údaje, nadměrná prodleva mezi testy a neschopnost provést pohybové testy) dokončilo 81 účastníků alespoň část klinického vyšetření a 64 jej dokončilo úplně.

Vzorek odrážel typickou populaci terciární péče s chronickou, silnou bolestí dolní části zad trvající v průměru déle než 45 měsíců. Průměrné skóre bolesti se pohybovalo od 33,8/100 (nejlepší) do 87,9/100 (nejhorší). Účastníci vykazovali vysoké postižení (RMDQ = 19,1), středně těžkou depresi (MZDI = 32,4; 48 % s depresí) a výraznou somatizaci (MSPQ = 15,9; 57 %). Více než polovina (53 %) užívala opioidy a 32 % mělo předchozí operaci páteře (12,6 % více). Většina patřila k nižším socioekonomickým skupinám (více než 70 % modrých límečků nebo bílých límečků nižšího stupně).

Mezi diagnostickými podskupinami (DP+/DP-, disco+/disco-) nebyly žádné demografické rozdíly. Účastníci, kteří dokončili úplné klinické vyšetření, však uváděli významně nižší bolest, postižení a depresi než ti, kteří ho dokončili pouze částečně, ačkoli somatizace, užívání opioidů a anamnéza operace se nelišily.

Primární cíl: Zjistit, zda je diskotéka vhodná pro diskografii:Testování směrové preference ukázalo mírnou citlivost a vysokou specifičnost pro identifikaci diskogenní bolesti potvrzené diskografií.

• Pro účastníky splňující ≥3 z 5 kritérií DP:
  • Citlivost: 0.45
  • Specifičnost: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• Pro účastníky, kteří absolvují kompletní zkoušku podle 5 kritérií:
  • Citlivost: 0.48
  • Specifičnost: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Pro srovnání Fenomén centralizace prokázal mírně nižší citlivost (0,33-0,35), ale podobnou specifičnost (0,91-0,94).

Sekundární cíle: 

Prvního sekundárního cíle - vyvinout klinické diagnostické pravidlo (CDR) pro pacienty, kteří nevykazují směrovou preferenci - nebylo možné dosáhnout, protože soubor dat zahrnoval příliš málo účastníků DP s úplnými údaji o požadovaných vysvětlujících proměnných. Kromě toho několik proměnných nemělo dostatečný počet pozorování pro jednotlivé kategorie, což znemožnilo statistické modelování.

Druhý sekundární cíl byl zaměřen na stanovení CDR pro situace, kdy nelze provést opakované testování pohybu. Tato analýza zahrnovala 55 kompletních případů (53,4 % vzorku). Výsledný model integroval několik klinických znaků, včetně omezeného rozsahu pohybu v extenzi, přítomnosti laterálního posunu, opakujících se vzorců bolesti s perzistentní bolestí mezi jednotlivými epizodami, test pozitivní distrakčního testu, negativního Gaenslenova testu, test pozitivní pružinového testu, zlepšení příznaků při ohýbání, stání nebo chůzi, zhoršení příznaků s postupujícím dnem a bolesti vyvolané kašlem. Každá proměnná přispívala k celkovému skóre, přičemž pro optimalizaci senzitivity a specificity byla zvolena mezní hodnota 0,70. Diagnostická výkonnost modelu však byla slabá, s plochou pod křivkou ROC 0,57, citlivostí 0,66, specifičností 0,52, LR+ 1,38 a LR- 0,66. V případě, že se model nepodařilo ověřit, že je v pořádku, byla jeho diagnostická výkonnost slabá. Žádný jednotlivý parametr nedosáhl statistické významnosti. 

Otázky a myšlenky 

Fyzioterapeutická léčba bolesti dolní části zad prošla v posledních dvou desetiletích výrazným vývojem. Použití údajů z let 2001-2002 proto může omezit relevanci studie. Metodika studie je dále omezena tříměsíční prodlevou mezi testováním směrové preference a diskografií, přičemž nebyly poskytnuty žádné informace o konkrétním načasování hodnocení. Systematický přehled naznačuje, že spontánní regresi herniace bederní ploténky lze pozorovat během dvou až tří měsíců, což vyvolává otázky ohledně časové stability zdroje diskogenní bolesti. Pokud byla diskografie provedena tři měsíce po prvním klinickém hodnocení, je obtížné zajistit, aby bolest zachycená v obou časových bodech pocházela ze stejné strukturální léze. Během tohoto intervalu mohly profil symptomů a vnímání bolesti pacienta ovlivnit změny, jako je částečná resorpce herniace, změněný svalový tonus, maladaptivní motorické chování nebo kognitivně-afektivní faktory bolesti.

Průměrná doba trvání bolesti 43,5 měsíce zjištěná v této studii navíc zpochybňuje představu, že perzistentní bolest nutně odráží probíhající strukturální patologii. Bolest chronická - běžně definovaná jako bolest trvající déle než tři měsíce - může být naopak částečně způsobena centrální senzitizací a neuroplastickými změnami. To vyvolává pochybnosti o schopnosti diskografie, která se zaměřuje na strukturální nocicepci, spolehlivě identifikovat primární generátor bolesti u populace s dlouhodobými příznaky. Delší trvání bolesti může také pomoci vysvětlit, proč bylo v této studii identifikováno relativně málo pacientů preferujících směr. Zkoumání bolesti dolní části zad u akutnějšího pacienta, kde nociceptivní faktory s větší pravděpodobností vysvětlují bolest pacienta, by proto mohlo poskytnout cenné další poznatky.

Na strukturální úrovni může MRI pomoci identifikovat diskogenní bolest se změnami Modicova typu 1 spojenou s diskogenní bolestí, která vykazuje vysoký pozitivní poměr pravděpodobnosti navzděkaný pouze mírným negativním poměrem pravděpodobnosti. Zajímavé je, že jak autoři zmiňují v diskusi, jedinci se změnami Modicova typu 1 obvykle nereagují na opakované testování pohybu, a proto jsou zřídka klasifikováni jako osoby se směrovou preferencí. To naznačuje, že diskogenní bolest spojená se změnami Modicova typu 1 a diskogenní bolest u pacientů se směrovou preferencí mohou představovat dva odlišné klinické fenotypy.

Mluvte se mnou jako s nerdem 

Abychom mohli ocenit výsledky těchto studií, pojďme si nejprve probrat, co je to citlivost a specifičnost. Obě hodnoty jsou vyjádřeny v procentech a čím blíže jsou 100 %, tím lépe test funguje. Citlivost označuje schopnost testu správně identifikovat pacienty, kteří skutečně trpí daným onemocněním. Vysoce citlivý test zřídkakdy vynechá postižené jedince, což znamená, že produkuje velmi málo falešně negativních výsledků. 

Na druhou stranu, specifičnost odráží schopnost testu správně identifikovat osoby, které daným onemocněním netrpí. Test s vysokou specificitou produkuje velmi málo falešně pozitivních výsledků, což znamená, že jen zřídka označí zdravého člověka za postiženého. 

Poměry pravděpodobnosti (LR) posouvají citlivost a specifičnost o krok dále a pomáhají nám pochopit, co výsledek testu pro konkrétního pacienta skutečně znamená. Pozitivní poměr pravděpodobnosti (LR+) nám říká, o kolik je pravděpodobnější, že osoba s daným onemocněním bude mít test pozitivní, ve srovnání s osobou bez onemocnění, zatímco negativní poměr pravděpodobnosti (LR-) nám říká, o kolik je méně pravděpodobné, že osoba s negativním výsledkem testu má dané onemocnění. Zjednodušeně řečeno, LR+ pomáhá vyloučit diagnózu (dobrý LR+ je obvykle vyšší než 5, ideálně vyšší než 10) a LR- pomáhá vyloučit diagnózu (dobrý LR- je obvykle nižší než 0,3, ideálně nižší než 0,1). Na rozdíl od citlivosti a specifičnosti, které popisují výkonnost testu obecně, poměry pravděpodobnosti umožňují lékařům kombinovat pravděpodobnost pacienta před testem (jak pravděpodobný je stav před testováním) s výsledkem testu a odhadnout pravděpodobnost po testu, což poskytuje jasnější představu o skutečném riziku pacienta.

V případě této studie je pravděpodobné, že pacienti, kteří vykazují tři nebo více znaků směrové preference, mají diskogenní bolest, protože test má vysokou specificitu (0,91). Senzitivita je však nízká (0,45), což znamená, že mnoho pacientů, kteří skutečně mají diskogenní bolest, nemusí být testem identifikováno. Hodnota LR+ 5,16 naznačuje, že pozitivní výsledek testu podstatně zvyšuje pravděpodobnost, že pacient skutečně trpí diskogenní bolestí, takže test je užitečný pro vyloučení diagnózy. Naopak při negativním výsledku není test příliš účinný pro vyloučení diskogenní bolesti (LR- = 0,60). U pacientů, kteří vykazují všech pět znaků směrové preference, zůstává citlivost relativně nízká (0,48), což znamená, že mnoho pacientů, kteří skutečně mají diskogenní bolest, nemusí být testem odhaleno. Specificita je však velmi vysoká (0,94), což naznačuje, že pacienti, kteří mají test pozitivní, mají s velkou pravděpodobností skutečně diskogenní bolest a falešně pozitivních výsledků je velmi málo. LR+ 7,65 ukazuje, že pozitivní výsledek testu je užitečný pro vyloučení diagnózy, zatímco LR- 0,56 naznačuje, že negativní výsledek testu není příliš účinný pro vyloučení diskogenní bolesti.  Z toho vyplývá, že testování směrové preference má v této populaci pacientů omezenou použitelnost jako screeningový nástroj.

Při řešení sekundárních cílů se výzkumníci zaměřili na určení nejlepší kombinace klinických příznaků a symptomů, která by mohla přesně předpovědět diskogenní bolest, a efektivně tak vytvořit klinické rozhodovací pravidlo (CDR). Pomocí metody Best Subset Selection (BeSS) systematicky testovali různé kombinace klinických nálezů - například omezení bederní extenze, přítomnost laterálního posunu, perzistentní nebo opakující se bolest a několik provokačních testů - aby určili, která kombinace nabízí nejlepší prediktivní přesnost. Pro výběr nejúčinnějšího modelu bylo poté použito Bayesovské informační kritérium (BIC).

Po výběru optimální podskupiny prediktorů vědci vyhodnotili diagnostickou výkonnost modelu. Ke zkoumání kompromisu mezi citlivostí a specifičností použili křivku ROC (Receiver Operating Characteristic), přičemž vypočítali plochu pod křivkou (AUC) 0,57, což ukazuje na slabou diskriminační schopnost. Optimální diagnostický práh určený pomocí Youdenova indexu poskytl senzitivitu 0,66 a specificitu 0,52 s odpovídajícími pozitivními a negativními poměry pravděpodobnosti (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Tyto výsledky společně ukazují, že navrhované CDR mělo omezenou diagnostickou hodnotu a nebylo schopno spolehlivě rozlišit mezi diskogenní a nediskogenní bolestí u pacientů, kteří nejsou schopni podstoupit směrovému preferenčnímu testování. Před přijetím do klinické praxe by měly být provedeny další RCT. 

Zprávy s sebou domů 

• Vysoká specificita, nízká senzitivita: Testování směrové preference má vysokou specificitu (0,91-0,94), ale nízkou citlivost (0,45-0,48) pro odhalení diskogenní bolesti dolní části zad. To znamená, že test pozitivní silně naznačuje skutečnou diskogenní bolest, ale negativní test ji nevylučuje.
• Je užitečné pro vyloučení, nikoli pro screening: Pozitivní poměr pravděpodobnosti (LR+ 5,16-7,65) naznačuje, že se jedná o tzv. testování směrové preference je cenné pro potvrzení diskogenní bolesti u pacientů, ale jeho omezená schopnost odhalit všechny případy jej činí nevhodným jako obecný screeningový nástroj.
• Na chronicitě záleží: V populacích s dlouhodobou bolestí dolní části zad (průměrná doba trvání > 3,5 roku) je pravděpodobné, že testování směrové preference může identifikovat méně pozitivních případů vzhledem k širším důsledkům různých faktorů bolesti.
• Akutní vs. chronická pacienti: Směrové preferenční testování může mít větší vypovídací hodnotu u pacientů s akutnější bolestí dolní části zad, u nichž je pravděpodobnější, že příznaky ovlivňují nociceptivní faktory.
• Odlišné fenotypy: Diskogenní bolest spojená se změnami Modicova typu 1 nemusí reagovat na opakované pohybové testování a zřídkakdy vykazuje preferenci pohybu. směrovou preferenci, což naznačuje různé klinické fenotypy, které by fyzioterapeuti měli zvážit.
• Doplňkové hodnocení: Vyšetření směrových preferencí by se mělo používat spolu s dalšími klinickými nálezy, anamnézou pacienta a případně zobrazovacími metodami jako vodítko pro individuální léčbu, nikoli jako samostatný diagnostický nástroj.

Zde je užitečný průvodce Physiotutors, který podpoří vaše hodnocení LBP.

Reference 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Concurrent validity of the directional preference phenomenon compared to controlled lumbar discography: Doplňující analýza studie diagnostické přesnosti. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub před tiskem. PMID: 40946393.