Úvod

Cervikální radikulopatie (CR) je časté onemocnění způsobené mechanickou kompresí nervu, které může vést k neuropraxii (dysfunkci nervu bez poškození axonů) i k chemickému podráždění nervového kořene. Její klinický obraz je u jednotlivých pacientů velmi různorodý, takže samotná anamnéza má omezenou diagnostickou hodnotu. Ačkoli bylo navrženo více klinických testů, které mají pomoci při stanovení diagnózy, žádný z nich neprokázal dostatečnou validitu, pokud se používá samostatně.

V roce 2023 Wainner a kol. navrhli čtyřtestový klinický shluk (ULNT1, Spurlingův test, test cervikální distrakce a rozsah pohybu krční páteře < 60° na symptomatické straně). Tento shluk se však zatím nepodrobil externí validaci, což znamená, že jeho diagnostický výkon nebyl ověřen v širších a různorodějších populacích s odlišnou závažností onemocnění a demografickými charakteristikami.

Tato studie měla za cíl externě ověřit Wainnerův shluk pro diagnostiku cervikální radikulopatie a zjistit, zda by alternativní shluk testů mohl dosahovat vyšší diagnostické přesnosti.

Metody

Tato prospektivní studie diagnostické přesnosti zahrnula po sobě jdoucí soubor pacientů s bolestí krční páteře a/nebo příznaky cervikální radikulopatie v situaci rutinní diagnostické nejistoty. Studie se řídila doporučeními pro vykazování studií diagnostické přesnosti z roku 2015 (STARD). 

Účastníci

Po sobě jdoucí pacienti odeslaní na neurochirurgické oddělení s chronickou bolestí krku (≥3 měsíce) a/nebo s příznaky cervikální radikulopatie. Do studie byli zařazeni účastníci ve věku 18–65 let, s mírnou bolestí (VAS 30–79/100) a invaliditou krku (NDI ≥20 %), kteří absolvovali standardizované diagnostické vyšetření včetně MRI. Byli vyloučeni pacienti s předchozí operací na krční páteři, s významným úrazem, s cervikální myelopatií, s velkými komorbiditami, v těhotenství, nebo ti, kteří nebyli schopni komunikovat francouzsky.

Test indexu 

Dvanáct klinických testů a nálezů z anamnézy bylo během stejného dne porovnáno proti referenčnímu standardu. Zahrnovalo to modifikované Bakodyho znamení, Spurlingův test (vyvolání příznaků v oblasti krku a paže), test cervikální distrakce, čtyři testy neurodynamiky horní končetiny (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b, ULNT3), rotaci krční páteře <60°, asymetrický rozsah pohybu krční páteře, věk >48 let a trvání příznaků <62 týdnů. Klinické testování prováděl zaslepený, zkušený fyzioterapeut podle předem stanovených kritérií pro pozitivní, negativní nebo nejednoznačný výsledek.

Vzhledem k tomu, že věk a délka trvání symptomů jsou spojité proměnné, byla pro určení prahových hodnot použita analýza receiver operating characteristic (ROC) křivky tak, aby co nejlépe rozlišila pacienty s cervikální radikulopatií a bez ní. Výsledné hraniční hodnoty (věk >48 let a délka trvání symptomů <62 týdnů) umožnily převést tyto proměnné na binární diagnostické prediktory pro následné analýzy. 

Všechny indexové testy byly podle předem stanovených kritérií klasifikovány jako pozitivní nebo negativní, zatímco testy, které nebylo možné dokončit kvůli nesnášenlivosti pacienta, byly považovány za nezávěryhodné (indeterminate).

Referenční standardy 

Referenční diagnózu stanovil neurochirurg s 15 lety praxe, který nebyl seznámen s výsledky indexových testů. Cervikální radikulopatie byla diagnostikována na základě kombinace odpovídajících klinických nálezů (dermatomální radikulární bolest a/nebo neurologické příznaky) a MRI nálezu komprese nebo podráždění kořene odpovídající na úrovni krční páteře.

Analýza 

Nejdřív autoři porovnali skupinu s cervikální radikulopatií (CR) a skupinu bez CR z hlediska výchozích demografických charakteristik. Spojité proměnné (např. věk) byly popsány pomocí průměrů a směrodatných odchylek, zatímco kategoriální proměnné (např. pohlaví) byly uvedeny jako četnosti a procenta. Mezi skupinami se spojité proměnné porovnávaly pomocí Wilcoxonova rank-sum testu, zatímco kategoriální proměnné pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu – podle velikosti vzorku. Tento krok měl za cíl zhodnotit výchozí rozdíly mezi skupinami.

Poté byla diagnostická přesnost každého klinického testu vyhodnocena pomocí 2 × 2 kontingenčních tabulek sestavených oproti referenčnímu standardu, jak je znázorněno níže:

Z těchto tabulek byla vypočtena senzitivita a specificita. Senzitivita představovala podíl pacientů s CR, kteří měli pozitivní test, zatímco specificita představovala podíl pacientů bez CR, kteří měli negativní test.

Následně byly poměry pravděpodobností odvozeny pomocí standardních vzorců. Pozitivní poměr pravděpodobností (LR+) byl vypočten jako senzitivita / (1 − specificita) a popisuje, do jaké míry pozitivní test zvyšuje pravděpodobnost CR. Negativní poměr pravděpodobností (LR−), vypočtený jako (1 − senzitivita) / specificita, ukazuje, do jaké míry negativní test snižuje pravděpodobnost CR.

Následně se odhadovaly post-testové pravděpodobnosti pomocí Bayesovy věty, s přihlédnutím k pre-testové pravděpodobnosti (tj. prevalenci CR ve zvoleném vzorku) a k poměrům pravděpodobností (likelihood ratios). U pozitivních i negativních výsledků testu se post-testové pravděpodobnosti vypočítaly pomocí následujících rovnic:

Posttestová pravděpodobnost (u pozitivního testu) = (pretestová pravděpodobnost × LR+) / [(pretestová pravděpodobnost × LR+) + (1 − pretestová pravděpodobnost)]

Posttestová pravděpodobnost (u negativního testu) = (předtestová pravděpodobnost × LR−) / [(předtestová pravděpodobnost × LR−) + (1 − předtestová pravděpodobnost)]

Navíc byly provedeny analýzy křivky ROC (receiver operating characteristic) pro spojité proměnné (věk a délku trvání příznaků), aby se určily optimální mezní hodnoty. Ověřovalo se více prahových hodnot a vybraly se ty hodnoty, které poskytovaly nejlepší rovnováhu mezi senzitivitou a specificitou.

Pro první studijní cíl autoři ověřili stávající klinické predikční pravidlo Wainerové tím, že vytvořili kombinace pozitivních nálezů (1 ze 4, 2 ze 4, 3 ze 4 a 4 ze 4 pozitivních testů). Pro každou kombinaci byly znovu vypočítány ukazatele diagnostické přesnosti, včetně senzitivity, specificity, likelihood ratio a posttestových pravděpodobností.

Pro druhý cíl autoři vyvinuli novou klinickou predikční predikční pravidla. Nejdřív se každá proměnná hodnotila samostatně pomocí analýz 2 × 2 a ponechaly se pouze ty, které vykazovaly potenciál pro diagnostickou využitelnost (LR+ > 1,5 a/nebo LR− < 0,5). Poté byl použit zpětně krokový logistický regresní model k identifikaci nezávislých prediktorů, přičemž se proměnné do modelu zařazovaly při p < 0,10 a odstraňovaly při p > 0,15. Nakonec se ponechané proměnné spojily a vytvořil se nový shluk pro diagnostiku cervikální radikulopatie.

Výsledky

Studie zahrnovala 85 účastníků, z nichž 31,7 % (n = 27) mělo diagnózu cervikální radikulopatie (CR). Skupina bez CR zahrnovala 58 účastníků, včetně 42 s bolestí krku bez diagnózy cervikální radikulopatie, 12 s kompresí periferního nervu a 4 s difuzní bolestí ramene. Podíl žen byl v ne-CR skupině vyšší, zatímco u účastníků s CR byla delší doba trvání symptomů.

Diagnostická přesnost 12 vybraných klinických testů je uvedena v Tabulce 2, včetně jejich senzitivity, specificity, likelihood ratio a posttestových pravděpodobností. Z jednotlivých testů byla nejvyšší senzitivita (96,3 %) pozorována u kritéria alespoň jednoho pozitivního neurodynamického testu horní končetiny (ULNT) ze čtyř.

Test Spurlingovy paže na bolest prokázal nejvyšší specificitu (98,3 %) a pozitivní poměr pravděpodobnosti (LR+) 34,37; to odpovídá posttestové pravděpodobnosti 94,1 % po pozitivním výsledku. Naopak distrakční test na krční páteř byl nejúčinnějším jednotlivým testem pro vyloučení CR, s negativní posttestovou pravděpodobností 11,9 %.

Autoři posuzovali diagnostickou validitu skupiny testů podle Wainnera tím, že zkoumali různé kombinace pozitivních nálezů. Nejsenzitivnějším kritériem byla přítomnost alespoň jednoho pozitivního testu ze čtyř, zatímco nejvyšší specificita vyžadovala, aby byly pozitivní všechny čtyři testy. Zvlášť důležité je, že pokud nebyl pozitivní žádný ze čtyř testů, všechna případy CR byla správně vyloučena (LR− = 0; post-testová pravděpodobnost = 0 %). Naopak, když byly pozitivní všechny čtyři testy, pozitivní likelihood ratio se blížilo k nekonečnu, což vedlo k post-testové pravděpodobnosti 100 %. Když se ale vyžadovalo, aby byly pozitivní všechny čtyři testy, zachytilo to pouze 17,9 % pacientů s CR — což ukazuje omezenou senzitivitu i přes výbornou specificitu.

Pro splnění druhého cíle studie autoři provedli zpětnou postupnou krokovou regresní analýzu na osmi kandidátních proměnných: testu abdukce ramene, testu cervikální distrakce, testu Spurlingovy krční bolesti, testu Spurlingovy bolesti paže a čtyř ULNT. Tato analýza identifikovala tři proměnné pro finální diagnostický model:

• Upravený abdukční test ramene
• Test Spurlingovy bolesti v paži
• Dva nebo více pozitivních ULNTů ze čtyř

Tento zjednodušený diagnostický shluk ukázal slibnou diagnostickou výkonnost. Pokud nebylo pozitivní ani jedno ze tří kritérií, všechna onemocnění CR byla správně vyloučena. Naopak, když byla pozitivní všechna tři kritéria, byl pozitivní likelihood ratio (LR+) nekonečný, což vedlo k posttestové pravděpodobnosti 100 %. Výsledek se dvěma pozitivními nálezy ze tří dal LR+ 7,06 a LR− 0,17.

Důležité je, že ve srovnání s původním Wainnerovým shlukem zjednodušený třítestový model zlepšil senzitivitu při nejvyšším diagnostickém prahu. Požadavek, aby byly všechny tři testy pozitivní, správně identifikoval 37 % pacientů s cervikální radikulopatií — tedy více než dvojnásobek oproti podílu identifikovanému původním čtyřtestovým shlukem (17,9 %), při zachování perfektní specificity.

Otázky a myšlenky

Podmínky testování navržené autory studie naznačují, že tento nový shluk může být užitečný jak pro vyloučení, tak pro potvrzení cervikální radikulopatie. Pokud není splněné žádné z uvedených tří kritérií, všechny případy cervikální radikulopatie byly správně vyloučeny. Naproti tomu přítomnost všech kritérií vedla k 100% míře potvrzení (rule-in).

V klinické praxi ale výsledky testů nebývají tak jednoznačné. Jednotlivé nálezy je proto nutné interpretovat společně, aby lépe podpořily klinické uvažování. Testy s vysokou senzitivitou jsou obzvlášť užitečné pro vyloučení diagnózy cervikální radikulopatie, jako je cervikální distrační test a modifikovaný test abdukce ramene. Je však třeba poznamenat, že oba manévry jsou zaměřené na úlevu od symptomů; proto pacienti, kteří jsou bez obtíží v klidu, nemusí na ně reagovat, což může v praxi snižovat jejich diagnostickou výtěžnost.

Vysoce senzitivní testy, jako jsou ULNT, jsou obzvlášť užitečné pro vyloučení radikulopatie. V této studii vedl alespoň jeden pozitivní ULNT ze čtyř testovaných k senzitivitě 96,3 % a negativnímu likelihood ratio 0,08. Naopak test cervikální distrakce a modifikovaný test abdukce ramene prokázaly slabší schopnost „rule-out“, s hodnotami LR− 0,29 a 0,36. To naznačuje, že ULNT představují obzvlášť cenný klinický nástroj, zejména u pacientů s nejasnou prezentací, kdy se cervikální oblast může podílet na symptomech v horní končetině.

ULNT jsou obzvlášť relevantní, protože cervikální potíže mohou napodobovat periferní muskuloskeletální onemocnění. Proto by měly být zařazeny do vyšetření pacientů, kteří mají nejasné příznaky z horní končetiny. Neuromenigeální testování může pomoci identifikovat neuro-mechanickou senzitivitu a vést klinické uvažování. Následně lze v kombinaci použít cervikální distrakci a Spurlingův test, aby se dále zhodnotilo, zda je krční páteř možným zdrojem postižení nebo uskřinutí nervového kořene.

Mluv se mnou jako s nerdem

Aby autoři odvodili nová klinická predikční pravidla (CPR), použili postup založený na postupné (stepwise) logistické regresi. Tato metoda začíná sadou kandidátních proměnných (v tomto případě klinických testů) a sekvenčně vybírá nebo vyřazuje prediktory na základě statistických kritérií, aby identifikovala model, který nejlépe predikuje výsledek (diagnózu cervikální radikulopatie). V podstatě stepwise regrese směřuje k tomu, aby našla tu nejmenší kombinaci proměnných, která optimálně predikuje výsledek v rámci datové sady studie.

Jedním z omezení tohoto přístupu je, že upřednostňuje statistickou optimalizaci před klinickou interpretovatelností a reprodukovatelností. Protože výběr proměnných vychází z toho, co je statisticky signifikantní v rámci jediného vzorku, může výsledný model přeučit data a nadhodnotit diagnostickou výkonnost. Konkrétně mohou vzácné vzorce nebo vzorce specifické pro daný vzorek nepoměrně silně ovlivnit výběr proměnných, což vede k nestabilním nebo nereplikovatelným výsledkům.

Nálezy odvozené z krokové regresní analýzy by se proto měly interpretovat jako závislé na konkrétním vzorku a spíše jako exploratorní. Výsledná diagnostická výkonnost pak může být neúměrně optimistická a nemusí se plně přenášet na jiné skupiny pacientů.

Kromě toho může kroková regrese vyloučit klinicky relevantní testy, pokud nepřidávají nezávislou prediktivní hodnotu nad rámec ostatních proměnných v modelu. Například i když cervikální distraKce v tomto vzorku vykázala vysokou senzitivitu (88,89 %), nebyla ponechána v konečném modelu. Je to pravděpodobně kvůli statistické redundanci, protože nepřináší další nezávislé informace poté, co jsou do modelu zahrnuty další korelované testy (např. Spurlingův test a ULNT). Tyto testy mohou odrážet překrývající se konstrukty, jako je mechanosenzitivita cervikálních nervových kořenů, která se podílí na kolinearitě mezi prediktory.

Proto je nutná externí validace, aby bylo možné posoudit robustnost a obecnou použitelnost navrženého predikčního pravidla pro klinickou praxi. I když se diagnostická přesnost původního Wainnerova shluku podle všeho celkově podobá výsledkům uvedeným v této studii, jeho nízká senzitivita při odhalování cervikální radikulopatie (17,9 %, pokud jsou pozitivní všechny čtyři testy) omezuje jeho klinickou využitelnost. Nově navržený shluk může zlepšit diagnostickou výkonnost, ale jeho validita zůstává podmíněná replikací v nezávislých souborech.

Závěrečné zprávy

• Žádný jednotlivý klinický test nemůže spolehlivě ani potvrdit, ani spolehlivě vyloučit cervikální radikulopatii. Diagnostická jistota se zvyšuje kombinací anamnézy, neurologických nálezů a shluku fyzikálně vyšetřovacích testů.
• Neurodynamické testy horní končetiny (ULNT) patří i nadále mezi nejhodnotnější screeningové nástroje pro cervikální radikulopatii. Díky vysoké senzitivitě negativní výsledek ULNT výrazně snižuje pravděpodobnost postižení cervikální nervové kořeny.
• Test Spurlingovy paže na bolest prokázal vynikající specificitu, takže je obzvlášť užitečný pro „vyloučení“ cervikální radikulopatie, když vyjde pozitivně.
• Navržený třítestový klastrový postup (upravený test abdukce ramene, Spurlingův test vyvolávající bolest do paže a ≥2 pozitivní ULNT) identifikoval více pacientů s cervikální radikulopatií než původní Wainnerův klastr, a přitom zachoval vynikající schopnost „rule-in“.
• Protože byla nová predikční klinická pravidla vyvinuta pomocí postupné logistické regrese v jedné kohortě, měla by se diagnostická přesnost interpretovat opatrně, dokud nebude externě ověřena v nezávislých populacích.
• Cervikální radikulopatie může napodobovat onemocnění ramene i uskřinutí periferních nervů. Zařazení cervikálního vyšetření (screeningu) a neurodynamických testů do hodnocení pacientů s neobjasněnými příznaky na horní končetině může pomoci odhalit zapojení míšních nervových kořenů krční páteře a nasměrovat vhodnou léčbu.

Odkaz

Grondin F, Cook C, Hall T, Maillard O, Perdrix Y, Freppel S. Nezávislé ověření klinického predikčního pravidla pro diagnostiku cervikální radikulopatie s radikulární bolestí. Braz J Phys Ther. 2026 květen–červen;30(3):101581. doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581. Epub 2. května 2026. PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772.