Úvod

Předpokládá se, že bederní nestabilita se významně podílí na vzniku podskupin LBP (prevalence se pohybuje v rozmezí 13-33 %) a v klinické praxi je často opomíjena. Nestabilita je definována jako snížená schopnost stabilizátorů páteře udržet neutrální zónu v rámci fyziologických limitů pohybu. Až dosud se lékaři při diagnostice klinické bederní nestability většinou spoléhali na lékařské zobrazovací metody, což je pozoruhodné vzhledem k tomu, že tyto zobrazovací metody předpokládají strukturální nestabilitu. Nálezy na lékařských zobrazovacích metodách však ne vždy odpovídají patologii, a proto lze tento zlatý standard zpochybnit. Tuto práci vyzdvihujeme, protože se významně snažila prozkoumat ani ne tak strukturální, jako spíše klinickou bederní nestabilitu (CLI) na základě několika nálezů a testů navržených v literatuře již dříve.

Metody

Byla provedena průřezová studie, která zahrnovala 200 účastníků ve věku 40-60 let s LBP po dobu 3 měsíců. Pacienti byli rozděleni do 2 skupin: skupina CLI a skupina s jinými patologiemi páteře.

Fyzioterapeut provedl skupinu 4 testů pro diagnostiku klinické bederní nestability:

• Znamení obav: Pozitivním testem byl pocit "zhroucení" dolní části zad s náhlým nástupem LBP během ADL aktivit v posledním týdnu.
• Zachycení nestability s manévrem vtažení břicha (ADIM) a bez něj: Předklon ze stoje co nejvíce dopředu a návrat do vzpřímené polohy. Test byl pozitivní, pokud pacienti vykazovali omezenou schopnost vrátit se do vzpřímené polohy bez ADIM ve srovnání s ADIM.
• Bolestivý záchytný znak s (ADIM) a bez něj: Pacienti leželi na vyšetřovacím stole a byli požádáni, aby zvedli obě nohy co nejvýše a pomalu je zase spouštěli zpět. Tento test byl považován za pozitivní, pokud náhlý nástup LBP znemožnil pomalé spouštění nohou bez ADIM v porovnání se schopností pomalého spouštění obou nohou s ADIM.
• Test pronační nestability (PIT): Vyšetřující hodnotí segmentální AP skluz bederní páteře z hlediska ztuhlosti a provokace bolesti, přičemž pacient leží s horní částí těla v předklonu a chodidly opřenými o zem. Pokud byl nalezen bolestivý segment, museli pacienti narovnat nohy a stáhnout zádové a kyčelní svalstvo. Tento test byl pozitivní s reziduální bolestí vyvolanou AP skluzem s napřímenýma nohama. Klikněte zde pro popis videa.

Tento shluk byl následně testován na základě vlastnoručně sestaveného referenčního standardu obsahujícího 13 doporučených anamnestických znaků a 6 nálezů z fyzikálního vyšetření, jak bylo navrženo v dřívějších studiích. Ortoped posoudil, zda jsou tyto nálezy přítomny. Referenční standard byl považován za pozitivní, pokud bylo přítomno 7, resp. 3 příznaky z anamnézy a fyzikálního vyšetření.

• Historická znamení: 1) uvádí pocity ''vzdouvání'' nebo ''vynechávání'' zad, 2) vlastní manipulace, 3) časté záchvaty nebo epizody příznaků, 3) anamnéza bolestivého zachycení nebo zablokování při kroucení nebo ohýbání páteře, 4) bolest při přechodných činnostech, 5) bolest zesílená při náhlých, triviálních nebo mírných pohybech, 6) potíže při sezení bez opory a lepší s oporou zad, 7) horší při trvalých polohách a snížená pravděpodobnost uváděné statické polohy, 8) stav se postupně zhoršuje, 9) dlouhodobá, chronická anamnéza poruchy, 10) dočasná úleva s ortézou na záda nebo korzetem, 11) uvádí časté epizody svalových křečí, 12) strach a snížená ochota k pohybu a 13) uvádí předchozí zranění nebo úraz zad.
• Nálezy fyzikálních vyšetření: 1) znamení chůze rukou po stehnech pro návrat do vzpřímené polohy, 2) obrácení lumbopelvického rytmu, 3) test zadního střihu, 4) testy pasivních meziobratlových pohybů, 5) test aktivního zvedání rovné nohy a 6) Beightonova škála.

Výsledky

Shluk 3/4 pozitivních testů byl celkově nejpřesnějším shlukem testů s nejvyšší LR+ (5,8) a druhou nejvyšší specificitou (91,7 %), ale druhou nejnižší citlivostí (47,8 %) a LR- (0,6). Shluk dvou ze čtyř klinických testů vykazoval druhou nejvyšší citlivost (89,1 %), LR+ (2,4) a LR- (0,2).

Mluv se mnou jako s nerdem

Přestože autoři vynaložili značné úsilí na studium diagnózy CLI, vykazuje tato studie několik nedostatků. Především byli účastníci rekrutováni z ortopedického oddělení nemocnice, což může způsobit, že do studie vstoupili pacienti s těžšími LBP, což omezuje zobecnitelnost. Byla použita technika "convenience sampling", při níž se pacienti rekrutují ze skupiny, která je snadno dostupná nebo má velký zájem o účast. Vzorek proto nemusí plně odrážet všechny pacienty s LBP. Dále byli vyloučeni pacienti, u nichž se projevila neschopnost aktivně pohybovat bederní páteří v důsledku silné bolesti/svalových křečí, což může být podle našeho názoru příznakem CLI. Rovněž nebylo uvedeno, zda byla požadovaná velikost vzorku stanovena a priori nebo a posteriori, a ve vývojovém diagramu nebylo uvedeno, kolik pacientů celkem bylo hodnoceno z hlediska způsobilosti.

Další problémy vznikají s takzvaným "zlatým standardem" referenčního testu. Vzhledem k tomu, že se skládá z několika nedokonalých testů, nemůžeme se ujistit, že referenční test je skutečným zlatým standardem, což může vést k nedokonalému zkreslení referenčního standardu, a proto je třeba opatrnosti při interpretaci diagnostické přesnosti navrhovaného shluku. Přesto bylo dobré zvážit tento složený referenční standard, protože se vyhnul diagnóze CLI na základě strukturálních nálezů hodnocených na lékařských zobrazovacích metodách. Ortoped vyhodnotil přítomnost pozitivního nebo negativního výsledku na referenčním standardu. To může být problém, protože ortopedi mohou na LBP nahlížet jinak než fyzioterapeuti. Dále není jisté, zda volba 7 nálezů z anamnézy a 3 nálezů z fyzikálního vyšetření, které musí být přítomny pro pozitivní referenční standard, byla stanovena svévolně nebo na základě navržených důkazů z literatury. V neposlední řadě existuje riziko zkreslení při zahrnutí, protože některé z indexových testů jsou součástí referenčního testu.

Zprávy, které si můžete odnést domů

• Bylo zjištěno, že pro diagnostiku klinické bederní nestability je užitečný soubor alespoň 3 ze 4 pozitivních klinických testů, avšak vzhledem k absenci skutečného klinického zlatého standardu je třeba tento závěr brát s rezervou.
• Pokud je proveden důkladný odběr anamnézy, může navržený klastr pomoci dále vyhodnotit možnost přítomnosti klinické bederní nestability.

Odkaz

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Klinická užitečnost souboru testů jako podpůrného diagnostického nástroje pro klinickou bederní nestabilitu. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.