Diagnostika natržení šlachy gluteus medius v klinické praxi

Úvod

Patologie hýžďového svalu zahrnuje spektrum od tendinopatie a částečných trhlin až po celotělové a masivní ruptury s tukovou degenerací svalu a je častá u starších žen a u pacientů po artroplastice kyčelního kloubu nebo po úrazu. Symptomy se projevují v laterální části kyčelního kloubu a mohou vést k poruchám chůze a ztrátě funkčnosti. Včasné rozpoznání je zásadní pro prevenci nevratné atrofie. Tato studie proto zkoumá Broken Wing Sign, jednoduchý klinický test v předklonu, který slouží k odhalení insuficience gluteus medius v případech, kdy nejsou k dispozici konvenční testy ve stoje nebo magnetická rezonance. Tato studie byla nezbytná, protože přesná diagnostika trhlin gluteus medius zůstává náročná. Přehlédnutí nebo opožděná identifikace patologie gluteus medius může vést k chronické bolesti, slabosti a nevratné degeneraci svalu. Stávající klinické testy, jako je Trendelenburgův příznak, jsou často málo citlivé nebo je nelze provést u pacientů s bolestí, problémy s rovnováhou nebo pooperačními omezeními, zatímco magnetická rezonance - současný zlatý standard - je nákladná a ne vždy dostupná. Zavedením a validací testu Broken Wing Sign poskytuje tato studie jednoduchý, spolehlivý a nezatěžující test k včasnému odhalení insuficience abduktorů kyčelního kloubu, jehož přesnost je zde zkoumána.

Metody

Prospektivní studie byla provedena v letech 2022-2025 a zahrnovala pacienty odeslané do specializované péče pro podezření na insuficienci abduktorů. Pacienti podstoupili klinické hodnocení hlavním autorem a chirurgem. Hodnocení se skládalo z podrobného odebrání anamnézy (zjištění charakteristik bolesti, předchozího úrazu nebo operace kyčle a známek slabosti abduktorů) a standardních fyzikálních testů funkce abduktorů kyčle. Konvenční hodnocení, jako např. Trendelenburgův příznak a abdukce kyčelního kloubu s odporem, byly prováděny tam, kde to bylo možné. Autoři poznamenali, že mnoho pacientů nemohlo tato hodnocení tolerovat kvůli bolesti, nestabilitě nebo pooperačním omezením. Zlomené křídlo bylo poté použito jako alternativa bez zatížení.

Znak zlomeného křídla je popsán následovně:

Pacient leží v předklonu, koleno testované nohy je ohnuté v úhlu 90°.
Poté je pacient požádán, aby aktivně natáhl kyčelní kloub proti gravitaci.

diagnostika natržení šlachy gluteus medius — From: Sierra et al. J Bone Joint Surg Am. (2025)

Negativní znak Broken Wing znamená, že pacient může zvednout stehno, aniž by kyčel vybočila ven (zevní rotace). To naznačuje, že gluteus medius (zejména jeho přední vlákna) funguje dostatečně dobře na to, aby stabilizoval kyčelní kloub a udržoval správné zarovnání během extenze. To naznačuje, že síla a kontrola abduktorů jsou pravděpodobně zachovány a že významné přetržení šlachy nebo pokročilá degenerace jsou nepravděpodobné.

Pozitivní příznak zlomeného křídla se objeví, když noha vybočí do zevní rotace. To naznačuje, že gluteus medius - zejména jeho přední, vnitřně rotující vlákna - má potíže s udržením neutrálního postavení kyčle, což vede ke kompenzační zevní rotaci. Test pozitivní tedy naznačuje slabost nebo natržení šlachy gluteus medius, potenciálně doprovázené tukovou degenerací nebo atrofií, a je důvodem k dalšímu posouzení nebo zobrazovacímu vyšetření za účelem určení rozsahu insuficience abduktorů.

Všechny nálezy byly následně korelovány s výsledky MRI, které sloužily jako referenční standard pro potvrzení přítomnosti trhliny, její závažnosti a tukové infiltrace. Trhliny byly klasifikovány jako žádné, částečné, celotělové nebo masivní (retrakce ≥ 3 cm). Tuková infiltrace byla hodnocena pomocí Goutallierovy stupnice (0-4). Dále byly vypočteny analýzy senzitivity, specificity, PPV, NPV, diagnostického poměru šancí (DOR) a křivek ROC. Velikost zevní rotace kyčelního kloubu v případě pozitivního příznaku zlomeného křídla byla analyzována jako spojitá proměnná za účelem stanovení optimálních hraničních hodnot.

Výsledky

Celkem bylo zahrnuto 59 pacientů (75 kyčlí) odeslaných pro podezření na insuficienci abduktorů.Indikace k odeslání zahrnovaly předoperační hodnocení THA (7 kyčlí), předchozí úraz kyčle (9 kyčlí), bolest po THA (28 kyčlí) nebo chronickou laterální bolest kyčle odpovídající syndromu větší trochanterické bolesti (GTPS) (24 kyčlí) a do analýzy bylo zahrnuto také 7 asymptomatických kontralaterálních kyčlí.

Pozitivní příznak Broken Wing byl pozorován u 49 kyčlí (65 % ze zahrnutých 75 kyčlí). Na snímcích MRI bylo identifikováno 55 trhlin:

14 částečné
13 plná tloušťka
28 masivní
20 bez trhání

Operace byla provedena u 35 pacientů; 11 ze 13 celoplošných trhlin bylo opraveno pomocí augmentace Achillovy šlachy a 24 z 28 masivních trhlin bylo opraveno pomocí transferu Gluteus Maximus. Všechny intraoperační nálezy odpovídaly závěrům MRI.

U pacientů, kteří měli při vyšetření pozitivní znamení zlomeného křídla, bylo přítomno významně více tukové infiltrace než u pacientů s negativním znamením zlomeného křídla (24,1 % +/- 11,2 % vs 14,6 % +/- 7,1 %). Množství tukové infiltrace gluteus medius bylo významně vyšší u pacientů s masivními trhlinami.

Byla zkoumána diagnostická účinnost znaku Broken Wing pro diagnostiku natržení šlachy gluteus medius. Znak zlomeného křídla vykazoval silnou diagnostickou účinnost pro identifikaci trhliny gluteus medius se senzitivitou 81,8 %, specificitou 80,0 % a pozitivní prediktivní hodnotou 91,8 %. Jeho diagnostický poměr šancí (17,8) naznačoval spolehlivé rozlišení mezi zdravými a natrženými šlachami. Ukázalo se také, že je obzvláště užitečné vyloučit masivní trhliny, s negativní prediktivní hodnotou 96,1 %. Kromě toho byl výrazně pozitivní výsledek - při zevní rotaci kyčle o 30° nebo více - vždy spojen s trhlinou, čímž bylo dosaženo 100% specifičnosti a PPV pro významné poškození gluteus medius.

Když pak vědci zkoumali, jak úhel zevní rotace souvisí se závažností, zjistili, že čím větší je úhel rotace, tím závažnější je patologie. Kyčle s trhlinou vykazovaly průměrnou zevní rotaci 20° ve srovnání s 1° u kyčlí bez trhliny. Kyčle s masivními trhlinami měly také významně větší zevní rotaci při hodnocení Broken Wing ve srovnání s kyčlemi s nemasivními trhlinami (27° vs 8°). Rotace o 30° nebo více byla vždy spojena s trhlinou - dosahovala 100% specifičnosti a PPV - zatímco menší úhly kolem 10° zachycovaly širší škálu závažnosti trhliny s větší citlivostí.

Analýza křivky ROC potvrdila vynikající diagnostickou výkonnost (AUC 0,873 pro jakoukoli trhlinu a 0,846 pro masivní trhliny). Statisticky stanovená optimální mezní hodnota byla přibližně 12,5°, což autory vedlo k doporučení ≥ 10° jako citlivého prahu (pro jakoukoli trhlinu) a ≥ 30° jako vysoce specifického ukazatele patologie velkých abduktorů (masivní trhliny).

Autoři rovněž zkoumali souvislost mezi příznakem Broken Wing a přítomností tukové infiltrace šlachy gluteus medius. Úhel zevní rotace koreloval s procentem tukové infiltrace (r = 0,498, p < 0,001), což znamená, že vyšší úhel rotace obecně odrážel větší svalovou atrofii, i když ne dokonale lineárně. Pozitivní příznak Broken Wing Sign byl mnohem častější u kyčlí s pokročilou tukovou infiltrací a vykazoval 88% citlivost pro Goutallierův stupeň ≥3 a 100% citlivost pro stupeň 4.

Dokonce i u pacientů s minimální tukovou infiltrací (Goutallier 0-1), kteří představují akutnější trhliny, měl test Broken Wing Sign poměrně dobré výsledky. Detekoval jakoukoli trhlinu s 69,2% senzitivitou a 81,8% specificitou, což dává DOR 10,0. U trhlin v celé tloušťce byla výkonnost nižší (PPV 45,5 %, DOR 2,8), což naznačuje, že časné nebo menší léze ještě nemusí způsobovat dostatečnou slabost, která by způsobila znatelnou zevní rotaci. Jediná masivní trhlina v této podskupině byla rovněž test pozitivní, avšak tento ojedinělý nález by měl být interpretován s opatrností. Celkově test zůstal užitečným nástrojem pro včasnou detekci, ačkoli se nejlépe osvědčil v chronických, degenerativních případech.

Otázky a myšlenky

Abychom plně porozuměli příznaku Broken Wing, musíme se podívat na anatomické pozadí hodnocení. Gluteus medius vychází z vnějšího povrchu kosti kyčelní a nasedá na laterální povrch velkého trochanteru. Jeho vlákna lze funkčně rozdělit na přední vlákna, která zajišťují vnitřní rotaci a flexi kyčelního kloubu, střední vlákna, která zajišťují abdukci kyčelního kloubu, a zadní vlákna, která zajišťují extenzi a vnější rotaci kyčelního kloubu. Gluteus medius je klíčovým abduktorem a stabilizátorem kyčle, který svými předními vlákny přispívá také k vnitřní rotaci stehenní kosti. Znak Broken Wing se zaměřuje konkrétně na tato přední vlákna gluteus medius.

Když pacient leží v předklonu s kolenem ohnutým do 90° a aktivně extenduje kyčel proti gravitaci, gluteus maximus poskytuje extenční sílu a zevní rotační moment, zatímco gluteus medius (zejména přední vlákna) působí proti zevní rotaci.

Stehenní kost zůstává neutrální, dolní končetina zůstává vertikální a pohyb je plynulý a kontrolovaný, což představuje záporné znamení zlomeného křídla.

Pokud je gluteus medius oslabený nebo natržený, nemůže již odolávat zevnímu rotačnímu momentu, který vytváří gluteus maximus při extenzi kyčle. Bez této kontroly vnitřní rotace hýžďový sval převáží pohyb a táhne stehenní kost do vnější rotace.

Výsledkem je viditelná rotace stehna směrem ven a pohyb chodidla směrem dovnitř; charakteristický znak pozitivního znamení křídla. pozitivního znaku zlomeného křídla.

Vzhledem k tomu, že Trendelenburgův příznak již existuje a hodnotí funkci Gluteus Medius, lze pochybovat o nutnosti vývoje tohoto nového testu. Autoři zmiňují, že v mnoha případech nebylo možné provést Trendelenburgův test, protože pacienti měli potíže s rovnováhou a při tomto hodnocení ve stoje pociťovali příliš velkou bolest. Trendelenburgův test má navíc dobrou specificitu, ale uváděná citlivost je nižší, což může vést k falešně negativním výsledkům. Tento test se hodí, protože nevyžaduje rovnováhu a může být testován u pacientů silně postižených bolestí.

U podskupiny vzorku (35 kyčlí) byl proveden jak Trendelenburgův test, tak test Broken Wing sign. Pokud bylo možné provést Trendelenburgův test i test Broken Wing Sign, byla diagnostická přesnost téměř totožná. Každý z nich vykazoval 92 ,9% senzitivitu, 100% specificitu a 100% PPV a 77,8% NPV pro detekci jakékoli trhliny. Při pozitivitě obou testů se senzitivita zvýšila na 100 % bez ztráty specificity. Více než polovina souboru však nemohla Trendelenburgův test provést z důvodu bolesti, problémů s rovnováhou nebo používání asistenčních pomůcek. To ukázalo praktickou výhodu testu Broken Wing Sign, který lze spolehlivě provést v poloze na zádech, i když není možné provést testy ve stoje.

V článku je zmíněno, že několik pacientů bylo léčeno operativně, a to buď pomocí transferu hýžďového svalu, nebo augmentace Achillovy šlachy. Pokud vás zajímá, co technika přenosu hýžďového svalu zahrnuje, video z Arthroscopy Techniques a obrázek níže to pěkně vysvětlují.

Mluv se mnou jako s nerdem

Hlavní autor byl zároveň hodnotitelem a interpretátorem výsledků studie, což může vést ke zkreslení. Shoda mezi pozorovateli při hodnocení MRI byla značná (κ = 0.757), což potvrzuje, že test odráží spíše skutečné degenerativní změny než zkreslení pozorovatele.

Omezením je, že autoři v textu zmiňují, že zevní rotační úhel silně koreluje s množstvím tukové infiltrace. Kontrola korelačního koeficientu r = 0,498, p < 0,001 nám však říká, že se jedná pouze o mírný korelační koeficient. mírný pozitivní vztah: s rostoucím úhlem zevní rotace má tendenci růst i tuková infiltrace, ale není to dokonalý nebo těsně vázaný vztah.

Navzdory své vysoké diagnostické přesnosti není příznak zlomeného křídla bez omezení. Falešně pozitivní výsledky se mohou objevit u pacientů s artritidou kyčelního kloubu, bederní radikulopatií nebo slabostí hýžďového svalu, protože tyto stavy mohou rovněž omezovat vnitřní rotaci a vytvářet kompenzační vzorce. Test také vyžaduje, aby pacienti snášeli polohu vleže s ohnutým kolenem, což může být pro osoby s problémy s bederní páteří nebo koleny nepříjemné. Silná slabost hýžďového svalu může dokonce maskovat pozitivní odpověď.

Známka zlomeného křídla vykázala vysokou diagnostickou přesnost u trhliny gluteus medius se senzitivitou 81,8 %, specificitou 80,0 %, PPV 91,8 %, NPV 61,5 %, diagnostickým poměrem šancí 17,8 a AUC 0,873. Známka zlomeného křídla byla použita pro diagnostiku trhliny gluteus medius. U podskupiny pacientů, kteří podstoupili operaci, se intraoperační pozorování shodovala s klasifikací MRI i s výsledky testu Broken Wing Sign, což podporuje přesnost testu. Zde však musíme dodat výhradu. Vzhledem k tomu, že tato populace byla předem vybrána, byla diagnostická přesnost nafouknuta vysokou předvýběrovou pravděpodobností. To znamená, že je pravděpodobné, že pacient má toto onemocnění již před provedením testu. Tato pravděpodobnost je dána prevalencí tohoto stavu ve vaší populaci. V článku se uvádí: "V případě, že se jedná o pohybový aparát, je nutné, aby se jednalo o pohybový aparát: "Tato prospektivní studie, schválená naší institucionální revizní komisí, zahrnovala 59 po sobě jdoucích pacientů (75 kyčlí), kteří byli od prosince 2022 do února 2025 odesláni na specializovanou kliniku kyčelního kloubu pro podezření na insuficienci abduktoru kyčelního kloubu."

Ve skupině s vysokou předběžnou pravděpodobností (jako je skupina této studie, kde většina pacientů již měla podezření na abduktorové trhliny), se pozitivní výsledek testu zvyšuje. pozitivní test je mnohem pravděpodobnější, že bude pozitivní skutečně pozitivní-na PPV se zvyšuje.
Nicméně NPV klesá, což znamená, že negativní test se stává méně spolehlivým při vyloučení onemocnění.
Naopak v nízké předběžné pravděpodobnosti (např. všeobecná muskuloskeletální klinika, kde má jen málo pacientů skutečné trhliny), je pravděpodobnost, že pacient bude mít trhliny. PPV klesá-budete pozorovat více falešně pozitivních výsledků, ale NPV stoupá, takže negativní test se stává více uklidňujícím.

Závěrečné zprávy

Znak zlomeného křídla nabízí jednoduchý a praktický způsob diagnostiky natržení nebo oslabení šlachy gluteus medius, zejména u pacientů, kteří nesnesou testy ve stoje, jako je Trendelenburgův znak. Když se kyčelní kloub během extenze v předklonu zevně otáčí, signalizuje to, že gluteus maximus přetlačuje slabý nebo natržený gluteus medius, což je jasný znak insuficience abduktorů.

Tento test nejen odhalí přítomnost trhlin, ale také koreluje se stupněm poškození svalů: větší úhly zevní rotace jsou typicky pozorovány při větší tukové infiltraci a chronickém poškození. Pro lékaře slouží jako rychlý a levný screeningový nástroj k rozhodnutí, kdy je vhodné provést MRI nebo operaci.

Test však není bezchybný. Jiné příčiny slabosti v kyčlích (např. artritida, bederní radikulopatie nebo dysfunkce gluteus maximus) mohou napodobit pozitivní výsledek. Vyžaduje také, aby pacient toleroval polohu vleže na zádech s ohnutým kolenem, což může omezit jeho použití u osob s bolestmi páteře nebo kolene. Tyto faktory představují potenciální hrozby pro specifičnost a zobecnitelnost zjištění. Je třeba mít na paměti, že test byl studován na vzorku s vysokou prevalencí a že diagnostická přesnost závisí na prostředí, ve kterém pracujete.