Úvod

Asi 1 % dospělých ročně navštíví svého praktického lékaře s potížemi s ramenem. Neuvěřitelných 70 % z nich tvoří potíže s rotátorovou manžetou. Důkazy naznačují, že cvičení může pomoci, i když dlouhodobé výsledky nejsou známy; totéž platí pro injekce kortikosteroidů. U této skupiny pacientů se často podávají injekce kortikosteroidů (CSI) ke snížení zánětu a zmírnění bolesti. Cílem této studie bylo porovnat čtyři skupiny:

1. Rady pro osvědčené postupy
2. Rady pro osvědčené postupy + CSI
3. Progresivní cvičební program
4. Progresivní cvičební program + CSI

Metody

Jedná se o multicentrickou, pragmatickou, nadřazenou, randomizovanou kontrolovanou studii s využitím faktoriálního uspořádání 2 × 2. Pacienti byli rekrutováni z 20 různých zdravotnických zařízení ve Spojeném království. Pokud potíže s ramenem způsobené rotátorovou manžetou (tendinopatie, tendinitida, natržení manžety) začaly v posledních 6 měsících a pacient byl starší 18 let, mohl být zařazen do studie. Byla použita diagnostická kritéria Britské společnosti pro loket a rameno (BESS). Na straně 16 těchto pokynů je uvedeno užitečné schéma diagnostiky subakromiální bolesti ramene.

Kritéria pro vyloučení:

• Významné poranění ramene
• Trhliny v celé tloušťce vyžadující operaci
• Neurologická onemocnění
• Ostatní stavy ramene
• absolvování CSI nebo fyzioterapeutické léčby v posledních 6 měsících

Jak vypadaly skupiny?

1. Doporučené postupy: jedno osobní sezení s fyzioterapeutem a domácí cvičební program podpořený kvalitními materiály pro samosprávu.
2. Rady pro osvědčené postupy, kterým předchází CSI
3. Progresivní cvičební program: individuálně přizpůsobený, předepsaný a vedený fyzioterapeutem, zahrnující až šest osobních sezení během 16 týdnů.
4. Progresivní cvičební program, kterému předchází CSI

Druhá injekce může být podána po 6 týdnech, pokud pacient na první injekci reagoval pozitivně.

Pacienti byli rovnoměrně rozděleni do čtyř skupin.

Jak vypadala osobní cvičení? První schůzka trvala 60 minut a zahrnovala část vyšetření a předepsání cvičení. Pět dalších cvičení trvalo 20-30 minut a bylo zaměřeno na progresi nebo regresi cviků podle protokolu.

Účastníci obdrželi složku s radami, akční plán cvičení, deník a pokyny ke cvičení. V případě potřeby byly použity odporové pásky. Cvičení se mělo provádět pětkrát týdně.

Skupina s osvědčenými postupy neabsolvovala dříve zmíněných pět sezení. Cvičení se však v této skupině lišila. Obdrželi jednoduchou sadu cvičení s vlastním vedením (s přístupem k videu), která mohli podle svých schopností postupovat a postupovat zpět. Cvičení se provádělo pětkrát týdně (stejně jako u druhé skupiny), bez dohledu, v jednodušší formě.

Pacienti mohli během studie podstoupit další léčbu, která byla zaznamenána jako výsledek.

Průměrný věk účastníků byl 55 let a poměr mužů a žen byl vyrovnaný. Průměrná doba trvání příznaků byla 4 měsíce a celkové výchozí skóre SPADI 54/130 (více = horší).

Výsledky

V žádném časovém bodě nebyly zjištěny rozdíly mezi jednotlivými skupinami, s výjimkou skupiny, která dostávala injekci steroidu po 8 týdnech. Zdálo se, že pacienti, kteří podstoupili CSI, měli lepší skóre bolesti a funkčnosti než ti, kteří ji nedostali. V analýze podskupin autoři zjistili, že největší přínos z této injekce měli krátkodobě ti, kteří měli vyšší skóre SPADI (= horší).

Mluvte se mnou jako se šprtem

Jedná se o obrovskou, vynikající a velmi potřebnou zkoušku v rámci fyzioterapie. Statisticky a metodologicky je tato studie vynikající a zaslouží si pozornost. K tomu je třeba uvést jen několik poznámek.

Za prvé, neexistuje žádná kontrolní skupina, což ztěžuje zohlednění přirozené historie. Možná se těmto pacientům uleví jen díky uklidnění a několika základním pohybům?

Druhá věc, o které se na internetu diskutuje asi nejvíce, je možné "překrucování" nebo "nepravdivé" zobrazení nálezu. Autoři zdůrazňují, že rady pro osvědčené postupy fungují stejně dobře jako postupná cvičení. Nicméně - jak vidíte v metodách - obě skupiny dostaly cvičení a není jasné, v čem se lišily, kromě toho, že skupiny s progresivním cvičením měly možnost sledovat šest sezení pod dohledem. Možná by tedy byla vhodnější změna názvu na "poradenství v oblasti osvědčených postupů + skupina postupného domácího cvičení" a "poradenství v oblasti osvědčených postupů + skupina postupného cvičení pod dohledem ".

Při pohledu na tabulky vidíme, že šestého sezení se zúčastnilo sotva 25 % skupiny cvičenců pod dohledem. Můžeme to tedy opravdu nazvat dohledem?

Ne všechny skupiny byly stejně účinné a autoři poznamenávají, že po 8 týdnech byli pacienti, kteří dostali injekci kortikosteroidu, v tomto časovém bodě o něco lepší. Je však vhodná doba na podání steroidní injekce? Někomu se to může zdát předčasné, protože tito pacienti měli bolesti v průměru "jen" čtyři měsíce.

Poslední připomínkou je skutečnost, že pacienti dostali nepřeberné množství cviků, zatímco nedávné konsenzuální prohlášení jasně doporučuje maximálně tři cviky.

Zprávy pro rodinu

Po vyšetření můžete pacientům nabídnout různé cesty. Diskutujte o tom, zda by si ji chtěli řídit sami pomocí kontrol v určitých časových intervalech, nebo zda by chtěli z jakéhokoli důvodu sezení pod dohledem (jako příklad lze uvést důvěru a dodržování pravidel).

Odkaz

Hopewell, S., Keene, D. J., Marian, I. R., Dritsaki, M., Heine, P., Cureton, L., Dutton, S. J., Dakin, H., Carr, A., Hamilton, W., Hansen, Z., Jaggi, A., Littlewood, C., Barker, K. L., Gray, A., Lamb, S. E., & GRASP Trial Group (2021). Progresivní cvičení v porovnání s doporučenými postupy s injekcí kortikosteroidu nebo bez ní při léčbě pacientů s poruchami rotátorové manžety (GRASP): multicentrická, pragmatická, 2 × 2 faktoriální, randomizovaná kontrolovaná studie. Lancet (Londýn, Anglie), 398(10298), 416-428.