Úvod

Dysfagie nebo polykací obtíže se mohou vyskytovat u celé řady neurologických onemocnění (např. ALS a Parkinsonova choroba), se kterými se často setkáváme ve fyzioterapeutické praxi. Většinou tyto problémy s polykáním řeší někdo, kdo se specializuje na logopedii, ale protože tito pacienti navštěvují fyzioterapeutickou praxi také kvůli souvisejícím komorbiditám, bylo by zajímavé vědět, zda by naše profese mohla být nějakým způsobem přínosná pro podporu rehabilitace polykání. Cílem tohoto článku bylo prozkoumat vliv cvičení kraniocervikálních flexorů na aktivaci suprahyoidních svalů při polykání.

Metody

Do této randomizované kontrolované studie bylo zařazeno 80 zdravých účastníků ve věku 17-29 let. V nástroji Eating Assessment Tool 10, což je nástroj pro hodnocení symptomů dysfagie, který se provádí sám a je specifický pro jednotlivé symptomy, dosáhli méně než 3 bodů. Skóre vyšší než 3 body znamená poruchu polykací funkce. Skóre nižší než 3 potvrdilo, že polykací funkce těchto účastníků byla normální.

Intervence spočívala ve čtyřtýdenním tréninku kraniocervikální flexe. Tento trénink probíhal 5 dní v týdnu po dobu 20 až 30 minut. Zatímco kontrolní skupina nepodstoupila žádnou intervenci. Při tréninku musel účastník kývnout hlavou a provést ohyb horní krční páteře a udržet jej po dobu 10 sekund. Tento postup se opakoval desetkrát s 3 až 5sekundovou přestávkou mezi jednotlivými opakováními. Pokud účastník dokázal správně udržet kontrakci po dobu 10 opakování po dobu 10 sekund, postoupil na další úroveň. Tlak stabilizátoru se postupně zvyšoval od 20 do 30 mmHg, vždy o 2 mmHg. Takto bylo možné postupovat od 20 mmHg k 22 mmHg, 24 mmHg, ... atd., dokud nebylo dosaženo úrovně 30 mmHg.

Výsledná opatření zahrnovala:

• Test kraniocervikální flexe (CCFT): CCFT se provádí za účelem hodnocení kontroly a vytrvalosti hlubokých krčních svalů: M. longus capitis a M. longus colli. Tlakový senzor (stabilizátor) byl umístěn pod krk účastníka mezi ušní lalůček a bradu, přičemž účastník ležel na zádech. Tlakový senzor byl umístěn a nafouknut na počáteční tlak 20 mmHg. Účastník byl vyzván, aby provedl kývavý pohyb, a vyšetřovatel pohyb kontroloval, aby zajistil správné provedení bez aktivace povrchových svalů.
• Vzdálenost tragu od stěny: Tento test měří, do jaké míry má účastník předsunutý postoj hlavy. Subjekt se opře zády, lopatkami a hýžděmi o stěnu, přičemž paty jsou 10 cm od stěny. Z této polohy se brada co nejvíce vtáhne dovnitř. Měří se vzdálenost mezi tragusem a stěnou.
• Pomocí goniometru byl změřen rozsah pohybu krční páteře ve flexi, extenzi, laterální flexi a rotaci.
• Síla krčních svalů byla hodnocena pomocí Kendallova manuálního hodnocení svalové síly. Síla byla hodnocena od 0 do 5 pomocí Kendallovy metody, která je srovnatelná s metodou Medical Research Counsil (MRC).

• Aktivace suprahyoidních svalů (M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) byl hodnocen pomocí povrchové EMG.
  • Maximální dobrovolná izometrická kontrakce (MVIC) těchto svalů byla hodnocena tak, že účastníci byli požádáni, aby co nejsilněji otevřeli čelist proti konstantnímu odporu kladenému hodnotitelem po dobu 6 sekund.
  • Dále byla hodnocena aktivace suprahyoidních svalů během polykacího úkolu. Účastníci byli požádáni, aby spolkli 10 ml vody na jedno polknutí, jak se často provádí při screeningu dysfagie. Během tohoto úkolu byly zaznamenány EMG signály.

Z CCFT bylo vypočteno aktivační skóre a výkonnostní index. Aktivační skóre je počet opakování po 10 sekundách, která jsou provedena správně. Výkonnostní index se vypočítá vynásobením nárůstu tlaku počtem správně provedených opakování. Například, když účastník dosáhne úrovně 24 mmHg a dokáže ji správně udržet po dobu 10 sekund po dobu 6krát, index výkonu je 4×6=24. Když je dosaženo úrovně tlaku 30 mmHg pro 10 správných 10sekundových opakování, výkonnostní index dosáhne svého maxima 10×10=100.

Výsledky

Podívejme se na výsledky, mohou cvičení kraniocervikální flexe zlepšit polykací funkci? Do studie bylo zařazeno osmdesát zdravých osob. Účastníci v intervenční a kontrolní skupině měli na začátku stejný počet bodů.

Skóre aktivace na začátku studie bylo 2,15 u kontrolní skupiny a 2,54 u intervenční skupiny. Rozdíl mezi skupinami v aktivačním skóre byl po čtyřech týdnech 3,41.

Pohled na vypočítaný index výkonnosti ukázal, že rozdíl mezi skupinami favorizoval intervenční skupinu se zvýšením o 23,7 (95% CI 18,93-28,47) od výchozí hodnoty do 4. týdne.

Držení hlavy dopředu se snížilo v obou skupinách a rozdíl mezi skupinami byl -0,89 (95% CI -1,11 až -0,66).

Mezi skupinami nebyly pozorovány žádné rozdíly v rozsahu pohybu krku, s výjimkou rotace vlevo. Svalová síla extenzorů byla v intervenční skupině významně vyšší.

S ohledem na EMG analýzy studie ukázala, že vrcholová amplituda suprahyoidních svalů se snížila o -8,54 (95% CI -15,17 až -1,91). Průměrná suprahyoidní amplituda se snížila o -6,09 (95% CI -10,01 až -2,17), přičemž oba výsledky vyzněly ve prospěch intervenční skupiny.

Otázky a myšlenky

Kdy se kraniocervikální flexe neprovádí správně? Autoři to ve svém článku jasně popsali. Autoři vyhodnotili test jako nesprávně provedený, pokud:

• Tlak se zpočátku zvyšuje o více než 2 mmHg.
• Pohyb je proveden příliš rychle
• Povrchové svaly se smršťují
• Tlak se po uvolnění účastníka nevrátí do výchozího bodu.
• Ztrácí se lordotický úhel nebo jedinec zvedá hlavu.

Tyto nesprávné způsoby byste mohli kontrolovat, když budete pacientům provádět cvičení kraniocervikální flexe.

Práce zjistila významné rozdíly ve prospěch intervenční skupiny, pokud jde o zlepšení v provádění cviků kraniocervikální flexe (aktivační a výkonnostní skóre), vzdálenosti tragu od stěny, levé rotace a svalové síly extenzorů. Analýza EMG ukázala, že při polykacím úkolu byla nutná menší aktivace suprahyoidních svalů. Zdá se, že cvičení kraniocervikální flexe zlepšují polykací funkci.

Nebyla pozorována žádná zlepšení v rozsahu pohybu krční páteře, kromě rotace doleva, ale protože to byl jediný výsledek, který se zde zlepšil, šlo možná o chybu I. typu.

U intervenční skupiny bylo pozorováno mírné zlepšení držení hlavy vpředu. Pokud je nám známo, minimálně klinicky významný rozdíl (MCID) pro měření tragus-stěna není u zdravé populace stanoven. Většina výzkumů se zaměřuje na osoby s ankylozující spondylitidou a u tohoto vzorku se za MCID obecně považuje zlepšení o 1-2 cm.

Bylo pozorováno zvýšení síly extenzorů krční páteře, avšak vzhledem k tomu, že toto zvýšení nebylo hodnoceno pomocí dynamometrie, je interpretace poněkud nejistá. Vztah mezi flexí horní krční páteře a extenzí dolní krční páteře je však dobře znám. Skutečnost, že se lidé naučili používat hluboké krční flexory horní krční páteře, mohla vést k efektivnějšímu používání extenzorů v dolní krční páteři, které přispívají k extenzi. Na druhou stranu by se mohlo jednat o zjištění, které naznačuje, že lidé ne vždy skutečně dobře prováděli hlubokou horní krční flexi, ale namísto toho prováděli krční extenzi, a tudíž zlepšili i sílu v krčních extenzorech. Nebylo uvedeno, zda byl zákrok prováděn pod dohledem, takže by se mohlo jednat o odraz nesprávného způsobu provádění cviku hluboké krční flexe.

Snížení aktivace suprahyoidních svalů znamená, že k provedení stejného polykacího úkolu je zapotřebí méně motorických jednotek. To je důležité zjištění pro osoby s neurologickými poruchami.

Mluv se mnou jako s nerdem

Kontrolní skupina nepodstoupila žádnou intervenci. Byli před randomizací seznámeni s účelem studie a postupy? Pokud by to věděli, pravděpodobně by neočekávali žádné výhody, pokud by byli randomizováni do skupiny, která nic nedělá. V tomto případě by bylo logické, že intervenční skupina očekává, že cvičení kraniocervikální flexe zlepší polykací funkci.

V článku nebylo uvedeno, zda byla intervence prováděna pod dohledem nebo doma. Proto nemůžeme s jistotou tvrdit, že cvičení byla provedena správně nebo že je vyšetřovatelé opravili.

Nebyla získána žádná objektivní měření pevnosti, což může výsledky zkreslit. Léčbu a hodnocení prováděl stejný zkoušející, a proto nedošlo k zaslepení hodnotitele, což mohlo rovněž způsobit zkreslení výsledků. O postupu randomizace není uvedeno mnoho podrobností.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Účinnost suprahyoidních svalů, které pomáhají při polykání, lze zvýšit tréninkem hluboké krční flexe. Tento zákrok může pomoci lidem s poruchami polykání, které se často vyskytují u neurologických poruch. Výkonnost hlubokých krčních flexorů se zvýšila, což odráží lepší stabilizaci horní krční páteře během polykacího úkolu, což snižuje potřebnou aktivaci suprahyoidních svalů. Dřívější studie také prokázaly, že polykání v poloze bradou dolů je účinnější a snižuje riziko aspirace. Cvičení kraniocervikální flexe tedy zlepšuje polykací funkci u této zdravé populace.

Odkaz

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. The effect of craniocervical flexors endurance training on suprahyoid muscle activation in healthy adults: Randomizovaná kontrolovaná studie. J Oral Rehabil. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Epub před tiskem. PMID: 38661347.