Úvod

Bolest ramene spojená s rotátorovou manžetou (RCRSP) zůstává jedním z nejčastějších muskuloskeletálních onemocnění, kvůli kterým lidé vyhledávají péči. Diskuse o tom, zda pro úlevu od RCRSP použít injekci kortikosteroidu, či nikoliv, stále probíhá, přestože jsou doporučovány aktivní zákroky. Potenciální (krátkodobé) přínosy by měly být zachyceny a analyzovány z hlediska souvisejících rizik a vedlejších účinků. V tomto světle se tento systematický přehled snažil zaměřit na účinnost injekční aplikace kortikosteroidů u RCRSP a porovnat ji s intervencemi souvisejícími s fyzioterapií nebo jako samostatnou léčbu.

Metody

Byl proveden systematický přehled s metaanalýzou a protokol byl prospektivně registrován. Do studie byli zahrnuti dospělí od 18 let, kteří byli postiženi RCRSP. Autoři použili širokou definici RCRSP (včetně vyhledávacích termínů "impingement", "tendinitida", "tendinopatie", "subakromiální bursitida" a "částečné natržení rotátorové manžety") vzhledem k nejednotnosti hlášení a nejistotě ohledně diagnózy tohoto stavu. 

Studovaný intervence zahrnovaly:

• Experimentální: jedna nebo více injekcí kortikosteroidu pouze do subakromiálního prostoru, samostatně nebo v kombinaci s anestetickou injekcí nebo jiným fyzioterapeutickým zákrokem.
• Komparátor: samotná fyzioterapeutická intervence, včetně cvičení, manuální terapie nebo fyzikálních prostředků, samostatně nebo ve vzájemné kombinaci.

Výsledky zájem zahrnoval:

• Bolest, měřená 
• Funkce nebo postižení
• Kvalita života
• Celkové zlepšení hodnocené pacientem
• Nežádoucí události

Údaje byly shromážděny a rozděleny na krátkodobé (≤ 6 týdnů), střednědobé (6-12 týdnů) a dlouhodobé (> 12 týdnů) sledování. V případě studií s více časy hodnocení byl použit nejdelší z nich. Záporné rozdíly vyznívají ve prospěch experimentálního zásahu. 

Výsledky

Do systematického přehledu bylo zahrnuto celkem 15 studií, které analyzovaly 1785 účastníků. Téměř polovina studií byla provedena v Turecku, což však představovalo méně než 25 % z celkového počtu zahrnutých osob. 

Všechny studie byly vyhodnoceny jako studie s vysokým rizikem zkreslení výkonu a detekce. 

Injekce kortikosteroidu pro RCRSP plus anestetikum plus cvičení versus cvičení

Na základě metaanalýzy 708 účastníků (jedna studie) bylo s mírnou jistotou zjištěno, že dodatečné injekce kortikosteroidů byly v krátkodobém horizontu účinnější při snižování bolesti a zlepšování funkce než samotné cvičení. Při střednědobém a dlouhodobém sledování nebyl zjištěn žádný rozdíl. Další RCT se 40 účastníky, která nebyla vhodná pro metaanalýzu, nezjistila žádný účinek při krátkodobém ani dlouhodobém sledování. 

Kortikosteroidní injekce plus anestetikum plus manuální terapie plus cvičení versus manuální terapie plus cvičení

Popisná analýza 317 účastníků ukázala, že přidání kortikosteroidní injekce bylo účinnější z hlediska úlevy od bolesti v krátkodobém horizontu, ale nikoliv při střednědobém nebo dlouhodobém sledování, s nízkou až velmi nízkou jistotou důkazu. Stejně tak u funkčního zlepšení se v krátkodobém, ale i střednědobém sledování upřednostňovala další injekce kortikosteroidu, která se v dlouhodobém horizontu nezachovala. 

Kortikosteroidní injekce plus anestetikum plus cvičení versus fyzikální prostředky plus cvičení

Very low-certainty evidence from descriptive analyses in 196 participants concluded that there was no difference in pain and function between the groups at short or mid-term follow-up. The physical agents studied were interferential current, transcutaneous electrical nerve stimulation, ultrasound therapy, and heat/ice packs. 

Injekce kortikosteroidu versus manuální terapie a cvičení

Deskriptivní analýzy u 145 účastníků prokázaly s velmi nízkou mírou jistoty, že mezi skupinami není rozdíl v bolesti a funkci při krátkodobém, střednědobém ani dlouhodobém sledování. 

Kortikosteroidní injekce plus anestetikum plus cvičení versus Kinesio Taping plus cvičení

Metaanalýza údajů od 131 účastníků neprokázala na základě důkazů s velmi nízkou mírou jistoty žádný rozdíl v bolesti a funkci mezi intervencemi při krátkodobém nebo střednědobém sledování. Údaje z nemetaanalyzované studie, která zahrnovala 39 účastníků, ukázaly, že Kinesio Taping a cvičení byly účinnější z hlediska funkčního zlepšení v krátkodobém a střednědobém sledování ve srovnání se stejným cvičebním programem s dodatečnou injekcí kortikosteroidu.

Kortikosteroidní injekce a anestetikum versus akupunktura a cvičení

Jedna RCT (deskriptivní analýza) s 99 účastníky dospěla k závěru, že neexistuje žádný rozdíl v bolesti a funkci při krátkodobém, střednědobém a dlouhodobém sledování. 

Injekce kortikosteroidu a anestetikum versus mikrovlnná diatermie

Jedna RCT (deskriptivní analýza) s 92 účastníky měla důkazy s velmi nízkou jistotou, které neprokázaly žádný rozdíl v bolesti a funkci mezi intervencemi při krátkodobém, střednědobém a dlouhodobém sledování. Kromě toho, že bolest při střednědobém sledování upřednostňovala injekci kortikosteroidu. 

Kortikosteroidní injekce plus anestetikum plus manuální terapie plus cvičení versus manuální terapie plus cvičení plus ESWT

Důkazy s velmi nízkou mírou jistoty od 42 účastníků neprokázaly v popisné analýze žádný rozdíl ve funkci v krátkodobém horizontu. Přesto byla při střednědobém sledování manuální terapie, cvičení a ESWT účinnější, pokud jde o funkční zlepšení. 

Injekce kortikosteroidu a anestetikum versus ESWT

Jedna RCT s 26 účastníky s velmi nízkou jistotou popisně prokázala, že injekce kortikosteroidu a injekce anestetika byly v krátkodobém horizontu účinnější z hlediska snížení bolesti a zlepšení funkce ve srovnání s jedním sezením ESWT.

Nežádoucí události

Bohužel pouze 8 studií uvádělo nežádoucí účinky. Hlášené nežádoucí účinky byly naštěstí přechodné a většinou souvisely se zavedením jehly, které způsobovalo bolest. 

Otázky a myšlenky

Pouze jedno z porovnání bylo založeno na středně jistých důkazech: kortikosteroidní injekce plus anestetická injekce plus cvičení byly účinnější při snižování bolesti a zlepšování funkce po 8 týdnech ve srovnání se samotným cvičením. Tento účinek se neprojevil ve střednědobém (26 týdnů) ani dlouhodobém (52 týdnů) horizontu. To znamená, že od 8. do 26. týdne dosahuje cvičící skupina podobných výsledků jako skupina, která kromě cvičení dostává i injekce. To může být pro pacienta důležitá informace při rozhodování, zda se rozhodnout pro injekci kortikosteroidu pro RCRSP s další analgetickou injekcí. Při rozhodování bude záležet na míře bolesti a na individuální situaci. 

Na druhou stranu, protože ne všechny studie uvádějí nežádoucí účinky těchto injekcí, neměli bychom možnost souvisejících rizik podceňovat. Skutečnost, že některé studie neuváděly nežádoucí účinky, neznamená, že k žádným nežádoucím účinkům nedošlo. Důležité je, že byly vyloučeny jiné typy injekcí než injekce kortikosteroidů pro RCRSP (plazma bohatá na trombocyty, nesteroidní protizánětlivé léky, kyselina hyaluronová) nebo injekce kortikosteroidů do jiných anatomických míst než do subakromiálního prostoru. 

V budoucích studiích by měla být pečlivě analyzována heterogenita studií. Vzhledem k tomu, že RCRSP je zastřešující pojem zahrnující různé etiologie bolesti, může mít i samotný subjekt studie značnou heterogenitu, kterou nelze přímo zohlednit. RCRSP obvykle zahrnuje tendinopatie rotátorové manžety, subakromiální bolestivý syndrom, částečné trhliny rotátorové manžety a subakromiální burzitidu. Protože se však příznaky překrývají, spadá tato patologie pod RCRSP. Navzdory tomu, že jsme konfrontováni s nízká diagnostická přesnost kolem ramene, použití RCRSP k zahrnutí širokého spektra poruch vedoucích k podobným charakteristikám bolesti, lze přejít od patologických označení specifických pro danou strukturu k funkčnímu způsobu a zátěži. 

To, jak je pacientova bolest označena, může významně ovlivnit jeho očekávání. Například označení impingement může negativně ovlivnit a ztížit něčí zotavení kvůli nesprávnému přesvědčení o bolesti. V této studii, kterou jsme přezkoumali, byly zahrnuty i jiné definice než RCRSP, včetně impingementu, což také mohlo vést k nesrovnalostem ve výsledcích. Například: někdo, kdo si myslí, že šlacha je zanícená (-itis), může lépe reagovat na injekci kortikosteroidu než někdo, kdo ví, že šlacha hůře snáší zátěž.

Systematický přehled se při diagnostice nespoléhal na ortopedické testy, protože jejich spolehlivost je nízká. Klastr testů má však dostatečnou spolehlivost, protože kombinuje nejlepší ortopedické testy. Za pozitivní se považuje kombinace 3 nebo více z 5 pozitivních testů níže uvedených testů, což souvisí se 75 % senzitivitou, 74 % specificitou, 2,93 pozitivním poměrem pravděpodobnosti a 0,34 negativním poměrem pravděpodobnosti. 

1. Proveďte Hawkinsův-Kennedyho test
2. Provedení Neerova testu
3. Proveďte znamení Bolestivého oblouku
4. Proveďte test prázdných plechovek/šroubů
5. Proveďte zevní rotaci s odporem v nulové poloze.

Do studie byly zahrnuty i částečné trhliny RC, a to v celém spektru patologií souvisejících s rotátorovou manžetou, ale je důležité poznamenat, že byly vyloučeny trhliny v celé tloušťce. Bohužel nebylo přesně uvedeno, na základě čeho byly odlišeny částečné trhliny od trhlin v celé tloušťce. Neměli bychom se injekci kortikosteroidu pro RCRSP vůbec vyhnout, když víme, že její podání v případě částečné tloušťky trhliny zvyšuje riziko 12týdenní trhliny v celé tloušťce? V prospektivní studii Ramírez et al. (2014), u 17 % účastníků s částečnými trhlinami se po 12 týdnech po injekci kortikosteroidu objevila trhlina v celé tloušťce. Ačkoli se nejednalo o kontrolovanou studii, a tudíž výsledky mohly ovlivnit matoucí faktory, zdá se, že vystavení pacientů tomuto riziku je třeba pečlivě zvážit u každého jednotlivého případu, místo aby se provádělo rutinně. 

Autoři se rozhodli zahrnout široké spektrum fyzikální terapie, včetně některých forem, které využívají fyzikální aplikace, jako je teplo nebo mikrovlnná diatermie. Kromě toho, že v tomto srovnání nebyl zjištěn žádný rozdíl, neměly by být tyto aplikace považovány za těžiště naší profese. Využití těchto aplikací se může v jednotlivých zemích značně lišit, jak ukázali Swinkels et al. již v roce 2008, jak je patrné z následující tabulky. Například skutečnost, že téměř polovina studií byla provedena v Turecku, lze považovat za určitou formu geografického zkreslení. Kontextové faktory se mohou v různých prostředích péče a zemích lišit. Přestože studie v Turecku představovaly < 25 % studované populace, je třeba na to pamatovat. Neznamená to, že by výsledky studie byly neplatné, ale může to mít vliv na jejich zobecnitelnost.

Mluv se mnou jako s nerdem

Je důležité vzít v úvahu, že srovnání injekcí kortikosteroidů a injekcí anestetika a cvičení s cvičením bylo metaanalyzováno na základě jediné studie. Proto, nelze považovat za metaanalýzu., ačkoli to bylo cílem této práce. Protože byla provedena pouze jedna studie, nelze výsledky shromažďovat, nelze hodnotit heterogenitu a nelze ani zvýšit přesnost účinků. Název článku lze považovat za zavádějící a ti, kteří nemají přístup k PDF, se pravděpodobně budou mylně spoléhat na zjištění vyplývající z abstraktu, který uvádí závěry pouze z jedné RCT (Hopewell et al. 2021). Přestože tato RCT měla ze všech studií nejmenší riziko zkreslení, tento dokument shrnující tuto RCT by neměl být považován za důkaz úrovně 1a.

U ostatních studií, které poskytly údaje pro metaanalýzu, bylo riziko zkreslení sporné. Zahrnovaly celkem 131 účastníků, ale obě studie byly provedeny v Turecku, což může omezovat zobecnění. Metaanalýza nezjistila žádný rozdíl mezi injekcí kortikosteroidu a injekcí anestetika a cvičením ve srovnání s Kinesio Tapingem a cvičením. Tento důkaz byl hodnocen jako velmi nízká jistota. Ostatní výsledky jsou v textu popsány narativně, ale jsou pouze popisné a velmi málo průkazné. 

Analýzy podskupin týkající se vlivu vedení injekce na základě palpace nebo ultrazvuku nebyly provedeny, ačkoli byly plánovány, z důvodu nedostatečných dostupných údajů. Stejně tak tomu bylo i v případě publikačního zkreslení. Vzhledem k příliš malému počtu zařazených studií nebylo možné posoudit publikační zkreslení. 

Přibližně 80 % zahrnutých studií měřilo bolest, zatímco všechny měřily funkci, což je zásadní. Bolest je velmi individuální a ovlivňuje ji mnohem více než samotný nociceptivní spouštěč, pokud je ještě přítomen. Tento posun od zaměření na bolest k funkčnosti může podle mého názoru dát výsledkům obecně větší smysl.  

Závěrečné zprávy

Přestože je tento článek označen jako "systematický přehled a metaanalýza", předkládá převážně narativní srovnání a srovnání jednotlivých studií s minimálním sdružováním údajů. Jediným závěrem založeným na mírné jistotě je, že v krátkodobém horizontu může dodatečná injekce kortikosteroidu pro RCRSP vedle fyzioterapie a předepsaného cvičení zmírnit bolest a zlepšit funkci, ale tento účinek mizí ve střednědobém a dlouhodobém horizontu. K důkazům se střední mírou jistoty však můžeme být kritičtí, protože nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky a tento účinek byl založen na výsledcích jedné jediné studie. Důkazů je proto stále málo a závěry tohoto článku jsou sporné. 

Odkaz

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Effectiveness of Additional or Standalone Corticosteroid Injections Compared to Physical Therapist Interventions in Rotátorová Manžeta Tendinopatie: Systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.