Konzervativní léčba osteoartrózy: Odemkněte plný potenciál

Úvod

Přestože jsou přínosy edukace a pohybové terapie známé a podporované v klinických doporučeních, mnoho lidí s osteoartrózou kolene nebo kyčle přistoupí k operaci dříve, než vyzkouší doporučené konzervativní možnosti léčby. Operace náhrady kloubu se doporučuje až po nedostatečné změně léčby první volby, která zahrnuje vzdělávání, cvičení a regulaci hmotnosti. Zkoušky podle Svege et al. (2015) a Skou et al. (2015) a (2018) naznačují, že účast na doporučených a správně dávkovaných cvičebních programech může oddálit operaci kloubní náhrady nebo jí zabránit. Doposud studie hodnotily pouze to, které faktory a základní charakteristiky pacientů souvisejí s přechodem k operaci kloubní náhrady. Současná studie je průkopnická tím, že hodnotí, jak změny ve výsledcích hlášených pacientem nebo funkčních výsledcích po cvičební terapii mohou ovlivnit přechod k operaci kloubní náhrady. Aktuální otázka zní: může konzervativní léčba osteoartrózy pomoci vyhnout se operaci kloubní náhrady?

Metody

Ke studiu schopnosti konzervativní léčby osteoartrózy a rizika operace kloubní náhrady využila tato kohortová studie údaje z registru Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). Získané údaje byly propojeny s dalšími národními zdravotními registry, jako je Národní registr pacientů, který obsahuje informace o diagnózách, a Národní registr receptů, který obsahuje informace o předepsaných lécích.

konzervativní léčba osteoartrózy — Od: Ackerman et al., Arthr Care Res. (2024)

Vzhledem k tomu, že se jedná o kohortovou studii, nebyla použita žádná léčba jako v randomizované kontrolované studii. Cílem kohortové studie je sledovat určitou skupinu osob v průběhu času. V tomto případě autoři použili údaje pacientů z registru GLA:D. Registr GLA:D je široce zavedený program konzervativní léčby osteoartrózy. Je navržen jako minimální intervence, která nabízí 2 vzdělávací sezení a 12 cvičení pod dohledem nebo doma, která jsou speciálně navržena pro osteoartrózu kolenních nebo kyčelních kloubů a přizpůsobena každému jednotlivci. V Dánsku se lidé mohou do tohoto programu přihlásit sami nebo je do něj může doporučit jejich praktický lékař nebo specialista. Ošetřující fyzioterapeuti jsou vyškoleni k provádění tohoto protokolu GLA:D.

Kritériem pro účast v programu GLA:D je klinická diagnóza osteoartrózy. Klinická diagnóza je založena na následujících kritériích:

Věk 45 let a více
Bolest kloubů související s pohybem
Žádná ranní ztuhlost nebo ranní ztuhlost trvající méně než 30 minut.

Po zařazení do programu GLA:D, který nabízí konzervativní léčbu osteoartrózy, byli účastníci vyšetřeni a byly shromážděny jejich klinické charakteristiky. Mezi ně patřily

Index tělesné hmotnosti
Průměrná intenzita bolesti za poslední měsíc byla zjišťována pomocí vizuální analogové stupnice.
Kvalita života související s klouby byla hodnocena pomocí skóre HOOS (Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score) a KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score). Skóre se pohybuje v rozmezí od 0 do 100, přičemž vyšší skóre představuje lepší kvalitu života související s klouby.
Sebeúčinnost byla hodnocena pomocí Škály sebeúčinnosti při artritidě (ASES) a hodnoceny byly i další symptomy ASES. Zde se skóre pohybuje od 0, což znamená "velmi nejistý", po 100, což znamená "velmi jistý".
Otázka "Bojíte se, že si fyzickou aktivitou a cvičením poškodíte klouby?" byla položena s cílem zjistit strach z pohybu.
V rámci funkčního vyšetření účastníci absolvovali 30sekundový test stoje na židli a test rychlé chůze na 40 metrů.

Účastníci zahrnutí do studie GLA:D byli dlouhodobě sledováni. Primárním výsledkem byl počet primárních náhrad kyčelního nebo kolenního kloubu do dvou let po ukončení programu. Četnost primárních náhrad kyčelního a kolenního kloubu byla znázorněna pomocí Kaplanovy-Meierovy křivky přežití.

Prediktivní proměnné zahrnovaly změny intenzity bolesti v průběhu tříměsíčního programu, kvalitu života odvozenou z dotazníků KOOS a HOOS, sebehodnocení z dotazníku ASES, výsledky funkčních testů a strach z pohybu od počátku do tří měsíců. Stupnice intenzity bolesti kyčlí a kolen byly obráceny, aby bylo možné výsledky interpretovat konzistentněji. U intenzity bolesti kyčlí a kolen znamenala pozitivní změna zlepšení výsledku.

Výsledky byly interpretovány pomocí poměrů rizika pro každou změnu prediktivní proměnné o 10 jednotek na stupnici 0-100.

Výsledky

Do studie byl zahrnut rozsáhlý soubor dat. Do souboru pacientů s kyčelním kloubem bylo zařazeno 2304 pacientů a do souboru pacientů s kolenním kloubem 7035 pacientů. Na začátku léčby uváděli mírnou bolest a zhoršenou kvalitu života a mírnou soběstačnost. Kohorty měly podobné základní charakteristiky.

Po 12 sezeních konzervativní léčby osteoartrózy a 2 vzdělávacích sezeních byly subjekty sledovány po dobu dvou let. Během dvou let trvání studie došlo u 10 % pacientů s kolenním kloubem a u 30 % pacientů s kyčelním kloubem k primární náhradě kloubu. U pacientů, u nichž došlo k operaci kloubu, byla tato operace provedena v průměru přibližně jeden rok po ukončení cvičebního programu GLA:D.

Charakteristika progrese k operaci náhrady kyčelního kloubu

Pacienti, u nichž došlo k operaci náhrady kyčelního kloubu, byli o 2 roky starší, měli vyšší bolest a kvalitu života související s klouby a nižší sebehodnocení na začátku a po účasti v programu konzervativní léčby osteoartrózy. Studie ukázala, že u těchto pacientů došlo k menšímu zlepšení bolesti a kvality života v souvislosti s kyčlí ve srovnání s pacienty, kteří k operaci kyčelního kloubu nepřistoupili. Dále se zhoršilo skóre jejich sebeúčinnosti, zatímco sebeúčinnost osob, které k operaci nepřistoupily, se zlepšila. Účast na supervizních sezeních byla podobná u pacientů, u nichž byla provedena náhrada kyčelního kloubu, i u těch, u nichž k operaci nedošlo.

Postup k operaci náhrady kolenního kloubu

U účastníků, u nichž došlo k operaci kolenního kloubu, byly zjištěny podobné charakteristiky. Byli také v průměru o 2 roky starší. Jejich výchozí skóre bolesti, soběstačnosti a kvality života bylo významně horší než u těch, kteří k náhradě kloubu nepřistoupili, a tento rozdíl zůstal zachován i při následném sledování. Stejně jako v kohortě pacientů s kyčelním kloubem došlo u účastníků, kteří přešli k náhradě kolenního kloubu, k menšímu zlepšení bolesti a kvality života související s kolenem a ke zhoršení, nikoliv ke zlepšení skóre vlastní účinnosti.

Faktory spojené s přechodem k náhradě kyčelního kloubu

Analýzy byly upraveny podle matoucích proměnných a pouze zlepšení kvality života související s klouby a sebehodnocení bylo spojeno s rizikem náhrady kyčelního kloubu.

Zlepšení o 10 bodů v dotazníku kvality života HOOS bylo spojeno s 26% snížením rizika, že dojde k operaci náhrady kyčelního kloubu 2 roky po ukončení programu konzervativní léčby osteoartrózy.
Zlepšení sebehodnocení ASES o 10 bodů bylo spojeno s 10% snížením rizika výměny kyčelního kloubu.

Faktory spojené s přechodem k náhradě kolenního kloubu

Zlepšení intenzity bolesti kolene o 10 bodů vedlo k 19% snížení během prvních 200 dnů po ukončení programu konzervativní léčby osteoartrózy a 10% snížení během zbývajícího období sledování.
Funkční zlepšení v rychlosti chůze na 40 metrů a počtu zvednutí na židli souviselo se snížením rizika náhrady kolenního kloubu během prvních 200 dnů po ukončení konzervativního programu.

Přechod na náhradu kyčelního kloubu při dosažení klinicky relevantního zlepšení

Klinicky relevantní zlepšení kvality života podle HOOS o 15 bodů souvisí s 36% snížením rizika operace náhrady kyčelního kloubu.
Klinicky relevantní snížení intenzity bolesti nebylo statisticky významně spojeno s přechodem na totální náhradu kyčelního kloubu.
Klinicky relevantní zlepšení sebehodnocení o 10 bodů je spojeno se snížením rizika totální náhrady kyčelního kloubu o 10 %.

Přechod na náhradu kolenního kloubu při dosažení klinicky relevantního zlepšení

Klinicky relevantní zlepšení intenzity bolesti o 15 bodů je spojeno se snížením rizika progrese do totální náhrady kolenního kloubu o 27 % během prvních 200 dnů a se snížením progrese do totální náhrady kolenního kloubu o 14 % v období po 200 dnech.
Klinicky relevantní zlepšení kvality života na stupnici KOOS o 15 bodů souvisí se snížením poměru rizika progrese k totální náhradě kolenního kloubu o 41 % během prvních 200 dnů a o 30 % v následujícím období.
Klinicky relevantní zlepšení sebehodnocení o 10 bodů souvisí s 11% snížením rizika výměny kolenního kloubu.
Při dosažení klinicky relevantního nárůstu o 2,1 opakování v testu stoj na židli se riziko náhrady kolenního kloubu sníží o 10 % během prvních 200 dnů. Poznámka na okraj: je třeba provést alespoň 3 opakování, protože 2,1 opakování zřejmě nezvládneme.

Otázky a myšlenky

Podobné studie se často provádějí u pacientů, kteří jsou zařazeni na čekací listinu. Pak nastává problém, že tito lidé často nemají žádná nebo mají špatná očekávání od pohybové terapie, což snižuje jejich motivaci. Od začátku předpokládají, že jediným řešením jejich potíží bude operace. Naopak v této studii byla na čekací listině pro operaci náhrady kyčelního nebo kolenního kloubu pouze 2 % pacientů z obou kohort.

Dalším silným bodem této studie byla vysoká účast na cvičeních, kdy více než 80 % osob v kohortách pro kyčelní a kolenní klouby navštívilo alespoň 10 z 12 cvičení.

Analýza odhalila, že 10 %, resp. 30 % osob po programu konzervativní léčby osteoartrózy přistoupilo k operaci kolenního a kyčelního kloubu, a to bez ohledu na účast na cvičebním programu.

Pokud se u 10 % a 30 % účastníků zhorší výsledky, znamená to, že také u 90 % a 70 % účastníků nedošlo k operaci náhrady kloubu, a tedy k dobrým výsledkům. Vzhledem k tomu, že analýza ukázala, že progrese u pacientů byla nezávislá na dodržování cvičebního programu, zdá se pravděpodobné, že někteří lidé mají z účasti na cvičební terapii prospěch (tzv. respondenti), zatímco jiní nikoli (non-respondenti). Charakteristiky uvedené v této studii mohou pomoci určit, kdo by mohl mít prospěch z fyzioterapeutického programu a koho byste měli ihned odeslat k chirurgickému vyšetření. Údaje z této studie vám tak mohou pomoci stratifikovat procesy péče a přizpůsobit je jednotlivým pacientům.

Mluv se mnou jako s nerdem

Současná studie přináší důkazy podporující konzervativní léčbu osteoartrózy cvičebním programem, který byl realizován v rámci studie GLA:D. Tato studie nesrovnávala účinnost léčby, protože se nejednalo o randomizovanou studii. Sledováním skupiny osob se stejnou charakteristikou (klinická diagnóza osteoartrózy kyčelního nebo kolenního kloubu) v průběhu času a hodnocením jejich vývoje až po operaci kloubu 2 roky po účasti na cvičebním programu mohli autoři studovat přirozený vývoj osteoartrózy a zkoumat charakteristiky respondentů a nereagentů.

Za omezení studie lze považovat požadavek klinické diagnózy, nikoli diagnózy potvrzené lékařským zobrazovacím vyšetřením. V pokynech pro osteoartrózu: péče a léčba podle kritérií NICE se však uvádí, že klinickou diagnózu lze stanovit s jistotou a nevyžaduje rutinní lékařské zobrazovací vyšetření v případě, že se neobjeví žádné červené vlajky nebo atypické projevy. Uvádějí, že "klinická diagnóza je pro diagnostiku OA dostačující a další zobrazovací postupy by zvýšily náklady bez významného přínosu". Kromě toho jak Skou et al. (2020) a Young et al. (2020) uvádí, že kritéria NICE předčila kritéria EULAR a ACR, a dodává, že kritéria NICE pro stanovení diagnózy osteoartrózy jsou široce doporučována a přijímána.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Mnoho lidí s osteoartrózou kolenního nebo kyčelního kloubu podstoupí operaci před dokončením doporučených alternativ konzervativní léčby. Operace náhrady kloubu se doporučuje pouze v případě, že léčba první volby nebyla účinná. Studie ukázaly, že účast na doporučených a přiměřeně dávkovaných cvičebních programech může oddálit nebo zabránit operaci kloubní náhrady, a tato studie to potvrzuje. Použitím protokolu, jak byl proveden v této studii, můžete zlepšit stav pacienta na úroveň, kdy může odložit nebo se vyhnout výměně kyčelního nebo kolenního kloubu (předčasně).