Úvod

Chronická bolest dolní části zad (CLBP) představuje závažný celosvětový zdravotní problém. Většinou se bolest klasifikuje jako nespecifická (bez identifikovatelného zdroje) a chronická, pokud trvá déle než 12 týdnů. Přestože je CLBP rozšířená, její léčba je často nedostatečná, neboť se nadměrně využívá zobrazovacích metod, opioidů a chirurgických zákroků a nedostatečně se využívá léčba první volby založená na důkazech, jako je biopsychosociální model. Tento přístup se zabývá komplexní souhrou fyzických, psychologických a sociálních faktorů, které jsou příčinou bolesti a postižení, avšak mnoho intervencí se stále úzce zaměřuje pouze na fyzický rozměr.

Kognitivní funkční terapie (CFT) je fyzioterapeutický přístup, který spojuje behaviorální psychologii a neurovědu, aby se vypořádal s vícerozměrnou povahou CLBP. Předchozí studie naznačují, že CFT u nespecifických LBP překonává běžnou péči ve snižování invalidity a je nákladově efektivní. Důkazy však zůstávají omezené. Tato studie je první randomizovanou, předstíranou a kontrolovanou studií, která hodnotí účinnost CFT na intenzitu bolesti a postižení u CLBP. nabízí průlomové srovnání s placebem a řeší kritickou mezeru v literatuře.

Metoda

Do studie se mohou přihlásit účastníci ve věku 18 až 60 let s diagnózou nespecifické chronické bolesti zad (CLBP) trvající nejméně 3 měsíce, s bolestí lokalizovanou mezi T12 a hýžďovými záhyby. Musí také uvádět intenzitu bolesti 3 nebo vyšší na číselné stupnici hodnocení bolesti (NPRS) a skóre vyšší než 14 % na Oswestryho indexu invalidity. Mezi vylučovací kritéria patří přítomnost varovných příznaků (např. nádorů, infekcí, zlomenin), závažných neurologických, psychiatrických, revmatologických nebo kardiologických onemocnění, specifických patologií zad nebo anamnéza operace páteře. Vyloučeny jsou také těhotné osoby a osoby, které v posledních 6 měsících podstoupily fyzikální terapii pro bolesti zad. Účastníci byli poučeni, aby se během intervence a následného sledování vyhýbali užívání léků proti bolesti, přičemž každé užití léků bylo zaznamenáno do protokolu o bolesti.

Účastníci byli informováni o přítomnosti předstírané intervenční větve a aktivní léčebné větve. Po úvodním vyhodnocení byli účastníci náhodně zařazeni do skupiny s CFT nebo do skupiny s falešnou terapií. Každého účastníka ošetřoval jeden fyzioterapeut, který se nepodílel na hodnocení. Účastníci zůstali zaslepeni, pokud jde o jejich zařazení do skupiny, a zaslepený výzkumný pracovník prováděl hodnocení na začátku léčby, po léčbě a při následných kontrolách.

Primární výsledky

Intenzita bolesti : K hodnocení intenzity bolesti byla použita numerická škála hodnocení bolesti (NPRS). Tato stupnice se pohybuje od 0 do 10, přičemž 0 znamená "žádná bolest" a 10 "nejhorší myslitelná bolest". NPRS je citlivý na změny, přičemž minimální klinicky významný rozdíl (MCID) u pacientů s chronickou bolestí dolní části zad (CLBP) je 2.

Invalidita související s bolestí dolní části zad: Oswestry Disability Index (ODI ) je dotazník, který se používá k měření toho, jak moc bolest zad ovlivňuje každodenní život člověka. Zahrnuje 10 položek zahrnujících činnosti, jako je chůze, sezení a zvedání, přičemž každá z nich je hodnocena body od 0 do 5. Celkové skóre je převedeno na procenta (0-100 %), přičemž vyšší skóre znamená větší postižení. U chronické bolesti dolní části zad (CLBP) je minimální klinicky významný rozdíl (MCID) 10-12 bodů.

Sekundární výsledky

Dotazník sebeúčinnosti při bolesti: Dotazník sebeúčinnosti při bolesti (Pain Self-Efficacy Questionnaire, PSEQ) obsahuje 10 položek, které hodnotí sebedůvěru jedince při provádění úkolů navzdory bolesti, a to na sedmibodové škále (0: "vůbec si nejsem jistý" až 6: "zcela jistý").

Globální vnímaný efekt (GPE): 11bodová škála (-5: "výrazně horší" až +5: "zcela zotavený"), na které měli účastníci hodnotit své bolesti zad v porovnání s dobou, kdy začaly.

Funkční škála specifická pro pacienta (PSFS): Pacienti určí až tři činnosti, které jim dělají potíže v důsledku jejich zdravotního stavu, a ohodnotí svou schopnost vykonávat každou z nich na stupnici od 0 (neschopen) do 10 (úroveň před úrazem).

Stanfordská škála očekávání léčby (SETS): Šestipoložková škála měřící pozitivní a negativní očekávání od léčby, hodnocená na sedmibodové Likertově stupnici.

Dotazník zdravotního stavu pacienta 9 (PHQ-9): Dotazník o 9 položkách pro screening deprese, přičemž hraniční hodnota 10 bodů znamená možnou těžkou depresi.

Generalizovaná úzkostná porucha-7 (GAD-7): Sedmipoložková škála hodnotící závažnost úzkosti v posledních dvou týdnech, hodnocená od 0 do 21 bodů. 

Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK): 17položková škála měřící přesvědčení o vyhýbání se strachu, skórovaná od 17 do 68 bodů. Vyšší skóre znamená větší strach z pohybu.

Stupnice katastrofizace bolesti (PCS): 13položková škála hodnotící katastrofické myšlenky na bolest, skórovaná od 0 do 52. Vyšší skóre znamená větší katastrofizaci bolesti.

Statistická analýza

Studie zahrnovala 152 pacientů (76 v každé skupině) a byla navržena tak, aby zjistila jednobodovou změnu bolesti (NPRS) a pětibodovou změnu postižení (ODI) s 80% silou, přičemž se počítalo s 15% mírou vyřazení. Použili analýzu záměru léčby, což znamená, že do studie byli zahrnuti všichni účastníci, i když ji nedokončili. Chybějící údaje byly zpracovány pomocí vícenásobné imputace a testy potvrdily, že chybějící údaje neměly vliv na výsledky.

Bolest, postižení a další výsledky byly analyzovány pomocí lineárních smíšených modelů, které zohledňovaly čas (po léčbě, 3 měsíce, 6 měsíců) a léčebné skupiny. Pokud data nesplňovala předpoklady normality, použili k zajištění přesnosti bootstrapping (metoda opakovaného výběru). Velikost účinku byla vypočtena pomocí Cohenova d a kategorické údaje byly analyzovány pomocí chí-kvadrát nebo Fisherova přesného testu.

Intervence

CFT pro nespecifické LBP byla poskytována pomocí flexibilního přístupu zaměřeného na pacienta, který kombinoval rozhovory a fyzikální vyšetření s cílem identifikovat faktory, jako jsou pohyby, polohy, přesvědčení související s bolestí, emoce a životní styl, které přispívají k bolesti a postižení. Terapeut vytvořil silné terapeutické spojenectví tím, že aktivně naslouchal příběhům pacientů souvisejícím s bolestí, potvrzoval jejich obavy a zkoumal jejich cíle. Plány léčby byly přizpůsobeny individuálním potřebám a zahrnovaly tři klíčové složky:

smysl bolesti. CFT pro nespecifické LBP zahrnuje reflexní proces, který kombinuje osobní vyprávění pacienta (z rozhovorů) a jeho zkušenosti, aby vytvořil individuální, vícerozměrné porozumění bolesti. Tento přístup pomáhá identifikovat a zpochybnit maladaptivní přesvědčení, která přispívají k začarovanému kruhu přetrvávající bolesti a postižení, a podporuje zdravější perspektivy a chování.

expozice s kontrolou. Expozice s kontrolou se zaměřuje na činnosti, které pacienti uvádějí jako bolestivé, kterých se obávají nebo kterým se vyhýbají, jako je například ohýbání se dopředu pro zvednutí předmětu nebo udržování polohy vsedě. Pacienti jsou vedeni k tomu, aby se těmto činnostem postupně kontrolovaně postavili, což jim pomáhá získat zpět sebedůvěru a omezit vyhýbavé chování.

změny životního stylu. Součástí poradenství v oblasti životního stylu jsou pokyny pro postupné zvyšování fyzické aktivity podle preferencí pacienta, zlepšení spánkové hygieny, zvládání stresu a podpora opětovného zapojení do společenského života. Cílem tohoto holistického přístupu je podpořit dlouhodobé změny chování a celkovou pohodu.

Předstíraný zásah

Pacienti ve falešné skupině podstoupili dvě intervence: falešnou fotobiomodulaci a neutrální mluvení. Při falešné fotobiomodulaci se použije rozladěný přístroj, který nevysílá žádnou terapeutickou dávku (0J). Zařízení bude vypadat funkční, s upravenými nastaveními a alarmy pro zvýšení důvěryhodnosti. Každé sezení bude zahrnovat 27 minut falešné stimulace.

Kromě toho se pacienti věnovali neutrální mluvené terapii po dobu nejméně 15 minut na sezení. Terapeuti projevovali empatii a vřelost a podporovali diskuse na neutrální témata, jako jsou koníčky, sport nebo aktuální dění. Maladaptivní přesvědčení nebyla zpochybňována a jakékoli pokusy o diskusi o emocionálních otázkách byly přesměrovány na neutrální témata. Pokud například pacient řekne: "Kvůli bolestem zad už asi nikdy nebudu hrát fotbal," terapeut může odpovědět: "Máte rád fotbal? Díval ses minulý týden na zápas v televizi?"

Po šestiměsíčním sledování byla všem účastníkům nabídnuta možnost podstoupit intervenci CFT pro nespecifickou LBP.

Výsledky

V obou skupinách byla zaznamenána vysoká míra dokončení: 97-98 % po léčbě a 3měsíčním sledování a 96-97 % při 6měsíčním sledování. Základní charakteristiky byly mezi skupinami podobné, bez významných rozdílů (viz tabulka 1). Obě skupiny absolvovaly podobný průměrný počet sezení.

Primární výsledky

Ve skupině s CFT pro nespecifické LBP došlo k významně většímu zlepšení intenzity bolesti (průměrný rozdíl = -1,8) a postižení (průměrný rozdíl = -9,9) ve srovnání s falešnou skupinou. U obou výsledků byly zjištěny významné interakce mezi léčbou, časem a výchozími hodnotami (p < 0,001).

Sekundární výsledky

Přínosy CFT přetrvávaly i při následných kontrolách, kdy došlo k významnému zlepšení fungování, sebeúčinnosti při bolesti a celkového vnímaného účinku ve srovnání se skupinou s falešnou léčbou (p < 0,001). Ve třetím týdnu se užívání analgetik významně snížilo ve skupině s CFT pro nespecifickou LBP. Nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí příhody.

Otázky a myšlenky

Ačkoli jsou validované dotazníky užitečné pro hodnocení faktorů prostředí, nemusí plně zachytit komplexnost faktorů bolesti a zdravotního postižení. Subjektivní hodnocení a otevřené rozhovory s pacienty mohou poskytnout hlubší vhled do jejich prožívání bolesti a pomoci lékařům účinněji přizpůsobit intervence.

Studie neuváděla směrodatné odchylky (SD), což ztěžuje posouzení variability vývoje symptomů u pacientů. Na obrázku 2 jsou patrné chybové úsečky (případně SD), kde bližší čáry naznačují homogennější výsledky. Bez jasné dokumentace je však obtížné vyvodit jednoznačné závěry. Je možné, že pacienti se složitějšími osobními a environmentálními příčinami bolesti mohou pro dosažení lepších výsledků vyžadovat multidisciplinární intervence.

Studie zjistila statisticky významné zlepšení, ale musíme zvážit, zda dosahuje minimálního klinicky významného rozdílu (MCID). Použití nevhodně nízkých prahových hodnot MCID by mohlo nadhodnotit přínosy léčby a vnést potenciální zkreslení měření. Pokud výsledky ukazují významné účinky pod konvenčními hodnotami MCID, vyvolává to důležité otázky - vidíme skutečně významné klinické změny, nebo to naznačuje omezení buď v intervenci, nebo v našich přístupech k měření?

Mluv se mnou jako s nerdem

Studie zahrnovala 152 pacientů (76 v každé skupině), což podle výpočtu poskytovalo 80% sílu pro detekci významných rozdílů - konkrétně jednobodové změny bolesti (měřeno pomocí NPRS) a pětibodové změny postižení (měřeno pomocí ODI). Tento výpočet počítal s 15% mírou vyřazení, aby bylo zajištěno, že výsledky budou spolehlivé i v případě, že někteří účastníci studii opustí. Výzkumníci zvolili o něco menší rozdíly než obvykle (menší než minimálně významný klinický rozdíl, MICD), aby zvýšili statistickou přesnost, snížili riziko chyby typu II (která vzniká, když studie nezjistí skutečný účinek, který skutečně existuje) a zajistili, že skupiny budou dobře vyvážené.

Údaje byly analyzovány na základě principu intention-to-treat, což znamená, že do analýzy byli zahrnuti všichni účastníci, i když studii nedokončili. Chybějících údajů bylo minimum (pouze 55 z 2888 pozorování, tj. méně než 2 %) a předpokládalo se, že chybí zcela náhodně (MCAR). Tento předpoklad byl potvrzen pomocí Littleova testu MCAR, který neprokázal žádný významný vzorec v chybějících údajích. Jinými slovy, chybějící údaje byly náhodné a nesouvisely s konkrétními skupinami, časovými body nebo výsledky. Pro zpracování těchto chybějících hodnot použili výzkumníci vícenásobnou imputaci, což je technika, která vytvořila 50 simulovaných souborů dat k odhadu chybějících hodnot při zachování vztahů mezi klíčovými proměnnými, jako je léčebná skupina, čas a výsledné ukazatele. Kromě toho byla použita popisná statistika, která shrnuje charakteristiky účastníků v obou skupinách a poskytuje jasný obraz o studijní populaci.

Studie použila statistickou metodu zvanou lineární smíšené modely k analýze výsledků, jako je bolest, postižení a fungování v průběhu času. Tato metoda se zabývá změnou výsledků po léčbě, po 3 měsících a po 6 měsících a zároveň porovnává obě skupiny (CFT vs. falešná léčba). Zohledňuje individuální rozdíly tím, že s účastníky zachází jako s náhodným faktorem a zahrnuje výchozí hodnoty pro kontrolu počátečních rozdílů. Před použitím této metody výzkumníci zkontrolovali, zda data splňují určité předpoklady, například zda jsou chyby normálně rozložené a zda vztahy mezi proměnnými dávají smysl. Když data nesplňovala tyto předpoklady (s výjimkou bolesti), použili techniku zvanou bootstrapping. Bootstrapping vytváří 1000 simulovaných souborů dat náhodným převzorkováním původních dat, díky čemuž jsou výsledky spolehlivější, i když jsou data neuspořádaná. Použili také Bonferroniho korekci, což je metoda, která při porovnávání více výsledků zpřísňuje hranici významnosti (např. z p < 0,05 se stává p < 0,01). Tím se snižuje pravděpodobnost falešně pozitivních výsledků a zajišťuje se, že nálezy jsou skutečné, a nikoli pouze náhodné.

K měření síly účinků léčby vědci vypočítali velikost účinku pomocí Cohenova d. To nám říká, jak velký byl rozdíl mezi skupinami, pokud jde o bolest, postižení a další výsledky. Cohenovo d používá vzorec pro porovnání průměrných rozdílů mezi skupinami vzhledem k jejich variabilitě, čímž získáte standardizovaný výsledek, který lze snadno interpretovat. Pro analýzu kategoriálních dat (např. výsledky ano/ne) použili chí-kvadrát test a Fisherův přesný test. Chí-kvadrát test ověřuje, zda existuje vztah mezi dvěma kategoriálními proměnnými, zatímco Fisherův přesný test se používá v případě, že velikost vzorku je malá nebo jsou očekávané četnosti v datech nízké (méně než 5). Tyto testy pomáhají určit, zda jsou rozdíly mezi skupinami statisticky významné.

Poselství domů

CFT pro nespecifické LBP se ukázala jako slibná při snižování bolesti a obnově funkce u pacientů s chronickými NSLBP.

Komplexní hodnocení:

• Při léčbě pacientů s chronickou nespecifickou bolestí dolní části zad (NSLBP) by měli lékaři vyhodnotit příčiny bolesti pomocí modelu řízení bolesti a příčin disability. V tomto ohledu jsou užitečné validované nástroje, jako je Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK), Pain Catastrophizing Scale (PCS), Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) a psychologické škály zdraví (PHQ-9) (GAD-7).
• jako je identifikace specifických potřeb pacientů a efektivní přizpůsobení rehabilitačních strategií.

Efektivní provádění intervencí:

• Zjistěte, jaký smysl má bolest: Prozkoumejte pacientovy zkušenosti s bolestí, jeho vnímání a dysfunkční přesvědčení, abyste dosáhli společného porozumění.
• Vzdělávání pacientů: Poučte pacienty o biopsychosociálním modelu bolesti, abyste jim pomohli pochopit mnohostrannou povahu jejich stavu.
• Řešení kineziofobie: Pomocí expozice obávaným pohybům pomáhejte pacientům překonat strach z pohybu a získat zpět sebedůvěru.
• Postupná fyzická aktivita: Podporujte postupné zvyšování úrovně aktivity u všech pacientů s ohledem na úroveň jejich bolesti.

Zvažte variabilitu reakcí pacientů:

• Mějte na paměti, že pacienti mohou na zásahy reagovat různě.
• Multidisciplinární přístup: Spolupracujte s psychology, fyzioterapeuty a dalšími zdravotnickými pracovníky při řešení všech aspektů chronické bolesti.

Odkaz

de Lira MR, Meziat-Filho N, Zuelli Martins Silva G, et alEfektivita kognitivní funkční terapie pro intenzitu bolesti a postižení u pacientů s nespecifickou chronickou bolestí zad: randomizovaná předstíraná kontrolovaná studieBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 06. března 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109012