Spolehlivost dohody z Dohá pro klasifikaci zranění třísel

Úvod

V roce 2014 vypracovala skupina odborníků na zasedání dohody z Dauhá systém klinické klasifikace. Klasifikační systém publikovali Weir et al. (2015) a dostala se k lékařům pracujícím se sportovci a zraněními třísel po celém světě. Vzhledem k tomu, že klasifikační systém pro poranění třísel je často používán, je třeba se ujistit, že je dostatečně spolehlivý. To je cílem této práce.

Metody

Skupina pro dohodu z Dohá definovala 4 klinické jednotky bolesti v tříslech: bolest související s adduktory, bolest související s iliopsoas, bolest související s třísly a bolest související s pubikem. Vedle nich byly definovány také příčiny bolestí v tříslech související s kyčlemi a další příčiny.

klasifikační systém pro poranění třísel — Od: Heijboer et al., Scand J Med Sci Sports (2022)

Tato studie byla vytvořena za účelem prověření spolehlivosti mezi jednotlivými hodnotiteli při používání klasifikačního systému. Chirurg a fyzioterapeut nezávisle na sobě vyšetřili dospělé sportovce mužského pohlaví s bolestí v tříslech, která měla postupný nástup a zhoršovala se při cvičení nebo měla náhlý nástup, který přetrvával déle než 6 týdnů.

Pomocí polostrukturovaného dialogu byly zjišťovány pacientovy příznaky a anamnéza úrazu. Ty vycházely z klasifikace podle dohody z Dohá, ale lékaři mohli klást i jiné otázky. Vedle rozhovoru účastníci vyplnili arabskou verzi Kodaňského výsledkového skóre kyčlí a třísel (HAGOS). Tento dotazník je určen k měření symptomů, bolesti, funkčnosti v každodenním životě, funkčnosti při sportu a rekreaci, účasti na fyzických aktivitách a kvality života související s kyčlemi a/nebo třísly. Skóre se pohybuje v rozmezí 0-100 a 0 představuje extrémní příznaky v oblasti kyčlí a/nebo třísel.

Vedle inventarizace symptomů bylo provedeno klinické vyšetření, které se skládalo z testů provokujících bolest (palpace, testování odporu, protahování), testů rozsahu pohybu v kyčli a testů impingementu kyčle (flexe-addukce-vnitřní rotace (FADIR) a flexe-abdukce-vnější rotace (FABER)). Na základě těchto informací a informací získaných rozhovorem byla bolest v tříslech klasifikována podle dohody z Dohá. Bylo možné klasifikovat více klinických jednotek, což bylo na uvážení zkoušejícího. Jednotlivé subjekty byly seřazeny v případě, že bylo zjištěno více příčin bolesti v tříslech.

Spolehlivost mezi zkoušejícími byla zkoumána pomocí Cohenovy statistiky kappa. Interpretace hodnot Kappa byla následující:

téměř dokonalá (κ = 0,81-1,00),
značná (κ = 0,61-0,80),
mírná (κ = 0,41-0,60),
(κ = 0,21-0,40),
mírné (κ = 0-0,20),
a špatné (κ < 0).

Výsledky

Do této studie bylo zařazeno 48 mužů s bolestmi v tříslech. Osmnáct z nich mělo oboustranné příznaky, celkem tedy bylo vyšetřeno 66 stran. U 4 klinických jednotek bolesti v tříslech byla zjištěna dostatečná spolehlivost mezi vyšetřujícími u bolesti související s adduktory, střední u bolesti související s iliopsoasem a tříslem a malá u bolesti související s pubikem (kappa podle dichotomické škály).

Když byly klinické jednotky v případě, že bylo identifikováno více příčin bolesti v tříslech, seřazeny v sestupném pořadí podle vnímané klinické důležitosti, hodnoty kappa ukázaly značnou spolehlivost pro příčiny související s adduktory a iliopsoasem, střední spolehlivost pro příčiny související s třísly a malou spolehlivost pro příčiny související s pubikem. To je patrné z interpretace hodnot Kappa na ordinální škále.

U sedmi ze 48 účastníků byla diagnostikována pouze 1 klinická jednotka. Zde byla shoda mezi zaslepenými zkoušejícími 100%. Většina účastníků však byla klasifikována jako osoba s více než jednou klinickou jednotkou způsobující bolest v tříslech a shoda mezi vyšetřujícími byla v tomto případě mnohem nižší. Zkoušející se shodli na stejné kombinaci klasifikací ve 29 % a 23 % stran.

Otázky a myšlenky

Zdá se, že v diagnóze poranění třísel se dva vyšetřovatelé značně liší. Mohla to ovlivnit rozdílná profese obou (chirurg versus fyzioterapeut)? Zdá se, že používání klasifikačního systému Doha pro poranění třísel nevede k jednotnosti diagnózy mezi různými vyšetřujícími. Důvody lze částečně vysvětlit tím, že bylo možné diagnostikovat více klinických jednotek, které způsobily poranění třísel, a tím, že vyšetřovatelé byli požádáni, aby tyto jednotky seřadili podle svého vnímání jejich klinické důležitosti od nejdůležitější po nejméně důležitou. Tyto hodnosti byly analyzovány jako ordinální proměnná, což znamená, že záleží na pořadí. Pokud byla klinická klasifikace takto hodnocena, zkoušející se shodovali ve větší míře.

Z tabulky 1 vyplývá, že vyšetření druhým vyšetřujícím nebylo provedeno ve stejný den u jedné třetiny účastníků. Ve 13 % byla provedena po 1-2 dnech, v 15 % po 3-5 dnech a v 6 % po 6-7 dnech. To mohlo mít své klady i zápory. Zpoždění při druhém vyšetření mohlo ovlivnit shodu mezi vyšetřujícími, protože příznaky se mohly změnit. Na druhou stranu, vyhnutí se opakovanému vyšetření v tentýž den by mohlo omezit provokaci a zhoršení příznaků během druhého vyšetření.

V článku bylo uvedeno následující: "Oba slepí zkoušející se shodli na stejné klasifikaci/kombinaci klasifikací u 14/48 (29 %) účastníků a 15/66 (23 %) stran". V méně než třetině případů se tedy zkoušející shodli na příčině poranění třísel. Pokud byla definována pouze 1 klinická jednotka bolesti v tříslech, byla shoda 100%, ale pouze 7 ze 48 účastníků mělo jednostranné příznaky a pouze jednu klinickou jednotku. Zdá se být zřejmé, že při jasnějších klinických obrazech je shoda mnohem vyšší než v případě, kdy se předpokládá, že poranění třísel je důsledkem jiných problémů. Zajímalo by mě však, jak je možné, že se velmi podrobný klasifikační systém tolik překrývá. Je vysvětleno, že posuzovatel mohl klasifikovat zranění, i když nebyla přítomna všechna kritéria. Slyšel jsem, že si myslíte, že užitečnost klasifikace, vskutku. Pokud byla analyzována pouze zranění, která splňovala všechna kritéria klasifikačního systému, zlepšila se shoda mezi hodnotiteli.

Proč se tedy nedrželi "pravidel" klasifikačního systému? Klasifikace z Dohá ponechává prostor pro interpretaci, jak popisují autoři: "Například definice bolesti v třísle související s iliopsoas ("citlivost iliopsoas a spíše, pokud je bolest při odporové flexi kyčle a/nebo bolest při protažení flexorů kyčle") umožňuje značnou míru individuální interpretace vyšetřujícího. Pokud má sportovec mírné sekundární příznaky, které se reprodukují při palpačním testu iliopsoas, ale ne při testech protažení nebo odporu, může jeden vyšetřující klasifikovat tuto skutečnost jako bolest třísel související s iliopsoas, zatímco druhý nikoli. To mohlo vést k rozdílným výkladům a následně k nižší shodě. Na druhou stranu vám doporučuji, abyste zůstali kritičtí a při klinickém vyšetření nezaškrtávali políčka. Nejdůležitější součástí diagnostického vyšetření zůstává klinická úvaha.

Byl použit arabský překlad skóre HAGOS, tuto verzi je však třeba ještě ověřit. To nepředstavuje takový problém, protože skóre bylo použito pouze k popisu základních charakteristik účastníků.

Mluv se mnou jako s nerdem

Pro interpretaci těchto výsledků je důležité, že oba výzkumníci byli součástí panelu odborníků, který se podílel na vývoji klasifikačního systému pro poranění třísel z Dauhá použitého v této studii. V této oblasti měli své klinické zkušenosti. To může omezit zobecnitelnost těchto výsledků na méně zkušené hodnotitele. Mohlo také dojít ke zkreslení výsledků, protože výsledky mohly být formulovány mírně odlišně. To vidíme například v případě, kdy autoři uvádějí, že spolehlivost kolísá mezi mírnou a značnou. To však platí při pohledu na ordinální údaje (kdy byly jednotlivé klinické jednotky seřazeny podle jejich klinické důležitosti). Pokud se však podíváme na nominální údaje (kdy nebylo provedeno hodnocení důležitosti jednotlivých příčin bolesti v tříslech u 1 pacienta), vidíme, že spolehlivost mezi recenzenty kolísá od mírné po střední. Zde vidíte příklad toho, jak jsou výsledky někdy formulovány mírně odlišně. Tito autoři se podíleli na vývoji této klasifikace a zjevně chtějí dosáhnout dobrého výsledku. Bylo by lepší, kdyby tuto studii provedli nezávislí recenzenti, kteří by nebyli zapojeni do panelu odborníků, nebo méně zkušení výzkumní pracovníci. To se ale samozřejmě může stát i v budoucnu.

Z tabulky 2 vyplývá, že prevalence příčin souvisejících s pubertou, kyčlí a ostatních příčin byla relativně nízká. Hodnota kappa je však ovlivněna prevalencí stavu. Proto mohou být výsledky týkající se bolesti v oblasti stydké kosti, kyčlí a jiných příčin bolesti v tříslech nepřesné. Měřený index zkreslení udává, do jaké míry se hodnotitelé neshodnou na podílu pozitivních a negativních případů. Pokud je zkreslení vysoké, znamená to, že se hodnotitelé více neshodují. To může vést k nadhodnocení hodnoty kappa.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie zkoumala spolehlivost systému Doha pro klasifikaci poranění třísel. Výsledky ukazují, že shoda mezi oběma vyšetřujícími byla dobrá, pokud byla identifikována pouze 1 příčina bolesti v tříslech. V případě, že existuje více klinických jednotek, byla spolehlivost nejlepší, když byla seřazena podle vnímané klinické důležitosti zranění pro bolesti třísel související s adduktory, třísly a iliopsoasem, ale ne pro bolesti související se stydkou kostí, kyčlemi a jinými příčinami bolesti třísel. Dalo by se říci, že ani odborníci se vždy neshodli, i když striktně používali klinická kritéria navržená v dohodě z Dohá. Proto doporučuji, abyste se s kritérii před jejich použitím seznámili. Je také lepší jasně zdokumentovat své nálezy, abyste mohli lépe porovnat svá rozhodnutí s jiným kolegou a abyste mohli lépe zdůvodnit svou diagnózu.