Výzkum
Bederní pásmo/SIJ
13. června 2023
Léčba chronické bolesti zad pomocí kognitivní funkční terapie versus běžná péče
Úvod
Bolesti dolní části zad jsou zdravotním postižením, které jednou za život postihne téměř každého člověka. Až u 1 z 5 (podle některých studií dokonce u 1 ze 3) lidí vzniká chronická nemoc. Léčba bolestí zad má většinou malý až střední účinek a bohužel recidiva zůstává problémem. Jelikož se jedná o stav, který je ovlivněn mnoha faktory, měl by být do léčby zahrnut celý biopsychosociální model. Nedostatečné zahrnutí psychologických faktorů do léčby bolesti zad pravděpodobně vede k malým až středně velkým účinkům léčby, které nejsou dlouhodobě udržitelné. Směrnice proto doporučují zařadit ji do standardní péče o chronickou bolest zad. Cílem kognitivní funkční terapie je usnadnit pacientům samostatnou léčbu chronické bolesti zad tím, že se zaměří na jejich individuální psychologické faktory. Zdá se, že existují předběžné důkazy o tom, že kognitivní funkční terapie by mohla být přínosem pro léčbu chronické bolesti zad. Za tímto účelem byla provedena tato přísná randomizovaná kontrolovaná studie s otázkou: "Může být kognitivní funkční terapie účinnou léčbou chronické bolesti zad?".
Metody
Tato randomizovaná kontrolovaná studie zahrnovala tři paralelní skupiny. Aplikace kognitivní funkční terapie s biofeedbackem a bez biofeedbacku s pohybovým senzorem byla porovnávána s obvyklou péčí. Vhodní účastníci byli starší 18 let a trpěli chronickou bolestí dolní části zad (déle než 3 měsíce). V předchozích 6 týdnech vyhledali lékaře primární péče. Dále měli intenzitu bolesti alespoň 4/10 na číselné hodnotící škále a alespoň středně závažné narušení běžných pracovních nebo denních činností v souvislosti s bolestí, měřeno položkou 8 36položkového krátkého zdravotního dotazníku.
Kognitivní funkční terapie (KFT) se snaží pomoci pacientům zvládat jejich přetrvávající bolesti zad tím, že se zabývá specifickými psychologickými kognicemi, emocemi a chováním souvisejícími s bolestí, které přispívají k jejich bolesti a postižení. Patří mezi ně například vyhýbání se strachu, vnímání bolesti jako hrozby, ochranné svalstvo atd.
Sedm sezení CFT rozložených do 12 týdnů plus "posilovací" sezení ve 26. týdnu bude podáváno oběma skupinám s léčbou CFT se stejnou frekvencí (první konzultace: 60 minut; následná vyšetření: 30-40 minut). V obou skupinách CFT používali zdravotníci organizovanou strategii, aby se zabývali důležitými funkčními aspekty a aspekty životního stylu (behaviorálními, emocionálními a kognitivními), které považovali za relevantní pro daný případ. Jediným rozdílem bylo, že jedna ze skupin CFT měla na sobě také pohybový senzor. Fyzioterapeuti tak mohli využívat data z pohybových senzorů pro hodnocení, rekvalifikaci pohybu a biofeedback.
Tyto dvě skupiny byly porovnávány s obvyklou péčí, která byla definována jako "způsob péče, který účastníkovi doporučili poskytovatelé zdravotní péče nebo který si účastník sám zvolil, například fyzioterapie, masáže, chiropraktická péče, léky, injekce nebo chirurgické zákroky". Účastníci kontrolní skupiny byli informováni, že "pokud jste zařazeni do skupiny s obvyklou péčí, můžete využít jakoukoli z možností léčby, kterou vám nabízejí zdravotníci, které byste si běžně vybrali v komunitě. Jinými slovy, léčbu si vyberete sami, ale není určena studií ani financována z jejích prostředků." Za čas strávený vyplňováním požadovaných dotazníků obdrželi náhradu.
Primárním výsledkem bylo omezení fyzické aktivity související s bolestí, měřené pomocí dotazníku Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) 0-24 po 13 týdnech. Vyšší skóre představuje vyšší míru postižení souvisejícího s bolestí. Uvádí se, že minimální klinicky významný rozdíl je 30 % snížení výchozího skóre.
Výsledky
Celkem bylo přijato 492 účastníků, kteří byli randomizováni: 165 do běžné péče, 164 pouze do CFT a 163 do CFT s biofeedbackem. Bylo jim v průměru 47,3 roku a bylo mezi nimi o něco více žen (59 %). Na začátku studie byl medián trvání bolesti 260 týdnů (5 let) a průměrná hodnota RMDQ 13,5.
Ve skupině s obvyklou péčí užívala více než polovina pacientů léky na chronickou bolest zad. Třicet osm procent z nich vyhledalo péči poskytovatele zdravotní péče. Medián počtu konzultací byl 3, ale pohyboval se v rozmezí 1-22 (IQR: 2-7). V obou skupinách CFT byl počet konzultací individualizován a medián počtu konzultací byl sedm (IQR: 4-8).
Ze 492 účastníků dokončilo 13týdenní sledování 85 %. V následující tabulce vidíte, že v obou skupinách CFT se RMDQ snížil téměř o polovinu. To znamená, že obě skupiny CFT do značné míry překročily MCID. Nebyly pozorovány žádné rozdíly mezi skupinou CFT s biofeedbackem z nositelného pohybového senzoru a bez něj, takže samotná CFT je velmi dobře použitelným přístupem k léčbě chronické bolesti zad.
Otázky a myšlenky
Jak aplikovat CFT? Především fyzioterapeut dal prostor pacientům, aby vyprávěli své příběhy. V tomto příběhu se objevily obavy pacienta, které byly potvrzeny. Ptali se, proč vyhledávají péči, a zjišťovali, které prvky jejich historie jsou pro ně důležité. Následně byly zjištěné poznatky použity k vytvoření individuálního léčebného plánu. Začalo to tím, že se smysl bolesti vysvětlil pomocí pacientova příběhu a jeho zkušeností. Cílem bylo rekonceptualizovat jejich bolesti zad z biopsychosociální perspektivy. Byly tak zachyceny všechny aspekty příběhu a identifikovány kognice související s bolestí (např. přesvědčení o poškození tkáně), emoce (např. strach a úzkost související s bolestí), sociální faktory (např. životní stresory) a behaviorální reakce (např. ochranné střežení, vyhýbání se činnostem, špatný spánek). V případě, že byly modifikovatelné, staly se "cíli pro změnu, aby se přerušil cyklus bolesti a postižení".
Ve druhé fázi byli pacienti vystaveni obávaným činnostem a pohybům a činnostem, které hodnotili jako bolestivé nebo kterým se vyhýbali. Díky odstupňovanému vystavení se zážitkovému učení se podařilo snížit bolest a zvýšit sebedůvěru. Zde byly použity techniky uvolnění těla, zrušení ochranného a bezpečnostního chování, kontrola pohybu a modifikace postury.
Třetí složkou tohoto programu CFT bylo vedení pacientů ke zdravějšímu životnímu stylu. Zde se zaměřili například na rozvržení aktivit, zdravý spánek a stravovací návyky, zvládání stresu a sociální zapojení.
Zajímavá byla zejména trvalá účinnost CFT po jednom roce. Zejména proto, že tato studie zahrnovala pacienty s chronickou bolestí zad, kteří měli stížnosti po dobu 5 let. Většinou se jedná o typ pacientů, kteří jsou z RCT vyloučeni. Klobouk dolů!
Mluv se mnou jako s nerdem
Analýza zjistila, že CFT je nákladově efektivnější než běžná péče, což je znázorněno na následujícím obrázku.
Program CFT využívá individuální přístup, aby se zaměřil na rizikové faktory jednotlivce, o nichž je známo, že jsou důležitými prediktory výsledků. Cílem této léčby je posílit sebeúčinnost a dovednosti pro sebeřízení a snížit katastrofizaci bolesti a vyhýbání se strachu. Cílem je, aby se člověk s chronickou bolestí zad stal odolným. Po šesti měsících proběhlo pouze jedno opakované sezení, takže skutečnost, že tyto účinky z 13týdenního období přetrvaly i po jednom roce, naznačuje, že pacienti se skutečně stali odolnějšími.
Ošetřující fyzioterapeuti absolvovali velmi intenzivní kurz pro poskytování CFT, ale měli různé klinické zkušenosti a minimální předchozí zkušenosti s CFT nebo výcvikem v této oblasti. Proto se zdá, že je možné zavést CFT v primární péči. Když se však podívám na detaily CFT, osobně si myslím, že tyto koncepty přerámcování bolesti, zaměření se na neužitečná přesvědčení a vytváření nových užitečných kognitivních a behaviorálních reakcí (funkčních a životních) již využívá mnoho fyzioterapeutů. Centrální senzibilizaci ve vztahu k chronické bolesti vyučuje například Jo Nijs ve svém kurzu.
Zprávy, které si můžete odnést domů
Bylo zjištěno, že kognitivní funkční terapie je účinnější než obvyklá péče, pokud jde o omezení aktivity po 13 týdnech. Velikost účinku této léčby chronických bolestí zad byla zachována i po 52 týdnech sledování. Fyzioterapeuti byli velmi důkladně vyškoleni, aby pacientům s chronickou bolestí zad pomáhali rekonceptualizovat bolest a řešit jejich bolest provokující pohybové vzorce. Na základě individuální prezentace a anamnézy byl použit flexibilní přístup klinického uvažování. Výsledky ukázaly, že CFT je schopna dosáhnout velkých rozdílů v omezení aktivity, přičemž počet potřebných léčebných postupů je nízký (NNT = 2,4). Důležité je, že všechny sekundární výsledky dosáhly podobného zlepšení jako primární výsledek a tyto výsledky se udržely i po 1 roce sledování. Více než osmdesát procent účastníků uvedlo, že jsou s dodržováním CFT velmi spokojeni.
Odkaz
Další odkaz
JAK MŮŽE BÝT VÝŽIVA ROZHODUJÍCÍM FAKTOREM PRO CENTRÁLNÍ SENZIBILIZACI - VIDEOPŘEDNÁŠKA
Sledujte tento Videopřednáška ZDARMA o výživě a centrální senzibilizaci Jo Nijs, evropská jednička v oblasti výzkumu chronické bolesti. Kterým potravinám by se pacienti měli vyhýbat, vás pravděpodobně překvapí!
