Úvod

Cervikogenní bolest hlavy je dobře známá sekundární bolest hlavy. Jelikož je považována za sekundární bolest hlavy, současné klinické poznatky považují za příčinné faktory muskuloskeletální dysfunkce a anatomické léze v horní krční páteři. Ačkoli je etiologie dobře pochopena a vymezena v oblasti horní krční páteře, jeden ze čtyř jedinců s cervikogenními bolestmi hlavy nereaguje na terapii zaměřenou na základní dysfunkce. To může svědčit o dalších faktorech, které přispívají ke vzniku cervikogenních bolestí hlavy nebo jsou jejich příčinou. Předpokládá se, že cervikogenní bolest hlavy může být mechanickou poruchou zprostředkovanou periferním nociceptivním zdrojem nebo komplexnějším stavem udržovaným periferním zdrojem (horní krční páteří) a senzitizací. Cílem této studie bylo zjistit, zda v rámci populace pacientů s cervikogenní bolestí hlavy existuje heterogenita v profilech modulace bolesti.

Metody

V této retrospektivní analýze profilů pacientů byli jedinci s cervikogenními bolestmi hlavy rekrutováni z oddělení bolestí hlavy a porovnáváni se zdravými kontrolami. Byli ve věku 18 až 55 let a jejich diagnóza byla stanovena neurologem podle Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy-3 (ICHD). Všichni měli normální kognitivní funkce, objektivizované skóre 30 v testu Mini-Mental State Examination. Všichni účastníci s cervikogenními bolestmi hlavy byli požádáni o vyplnění čtyřtýdenního deníku bolestí hlavy.

Citlivost na tlakovou bolest byla u všech účastníků vyšetřena pomocí tlakového algometru. Měření bylo provedeno hlavově v subokcipitálním svalstvu a extracefale v erector spinae na L1 a v tibialis anterior. Následně byla hodnocena úroveň deprese, úzkosti a stresu pomocí škály Depression Anxiety Stress Scale-21 (DASS-21). Ke kvantifikaci kvality života byl vyplněn test Headache Impact Test (HIT ) a kvalita spánku byla objektivizována pomocí Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Z těchto měření byl sestaven profil modulace bolesti, který zahrnuje profil bolesti a psychosociální profil životního stylu.

Aby bylo možné považovat tlakový práh bolesti za abnormální, bylo stanoveno hraniční skóre na základě prahových hodnot zdravé kontrolní skupiny. Pokud byl práh tlaku bolesti u osoby s cervikogenní bolestí hlavy nižší než dolní hranice 95% intervalu spolehlivosti normativního prahu, byla citlivost na tlak bolesti považována za sníženou, a tedy změněnou. To znamená, že tlak vede k bolesti při mnohem nižší úrovni tlaku, než by tomu bylo za normálních okolností.

Byly zvažovány tři profily modulace bolesti:

• Profil bolesti
• Psychosociální profil životního stylu
• Normální profil

Dominantně změněný profil bolesti byl definován, když byly změněny všechny tlakové prahy bolesti (cefalické i extracefalické), celkem 6, ale byly doprovázeny méně než 2 změněnými psychosociálními faktory životního stylu.

Profil psychosociálního životního stylu byl považován za dominantní, pokud bylo změněno méně než 6 prahů bolestivého tlaku, ale byly změněny 3 psychosociální faktory životního stylu. Psychosociální faktory životního stylu byly hodnoceny jako změněné v případě, že skóre ukazovalo na alespoň středně těžkou depresi, úzkost a stres (definované skóre DASS-21 14, 10 a 19), významný dopad na každodenní život (jak ukazuje skóre HIT-6 vyšší než 56) nebo špatnou kvalitu spánku (definovanou skóre PSQI vyšším než 5).

Pro každý faktor bylo skóre porovnáno s normativními hodnotami, které byly odvozeny od Mingelse et al. (2021). Celkem tedy bylo možné zohlednit 5 psychosociálních faktorů (deprese, úzkost, stres, dopad bolesti hlavy na každodenní život a kvalita spánku).

Normální profil bolesti byl definován, pokud nebyly zjištěny žádné změny prahových hodnot tlaku bolesti a žádné změny psychosociálních faktorů životního stylu. To bylo v případě, že skóre nepřekročilo výše uvedené normativní hodnoty.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 18 účastníků s potvrzenou cervikogenní bolestí hlavy a 18 zdravých kontrol.

U poloviny účastníků cervikogenní bolesti hlavy (n=9) byl zjištěn změněný dominantní profil bolesti, protože měli 6 změněných hlavových a mimohlavových tlakových prahů bolesti. Patnáct účastníků mělo méně než 3 změněné psychosociální faktory, zatímco tři pacienti s cervikogenní bolestí hlavy měli více než 3 změněné psychosociální faktory a byli považováni za pacienty se změněnými psychosociálními profily životního stylu.

Otázky a myšlenky

16 z 18 zařazených účastníků s bolestmi hlavy mělo změněné profily, celkem tedy 88 % zařazených s cervikogenními bolestmi hlavy. Šestnáct procent pacientů s cervikogenní bolestí hlavy zahrnutých do této studie mělo dominantně změněný psychosociální profil životního stylu. U poloviny pacientů s bolestí hlavy dominoval profil bolesti. Tato zjištění naznačují, že populace cervikogenních bolestí hlavy je heterogenní a že hnací faktory bolestí hlavy přesahují pouhé muskuloskeletální dysfunkce v horní krční páteři.

Pro zlepšení léčby cervikogenní bolesti hlavy se proto doporučuje zahrnout do léčby i posouzení faktorů, které přesahují mechanické dysfunkce v muskuloskeletální oblasti. Dotazování na psychosociální stav by proto mohlo být prováděno prostřednictvím hodnocení spánku, vlivu bolesti hlavy na každodenní činnosti, stresu, úzkosti a deprese. To se zdá být velmi důležité vzhledem k tomu, že polovina účastníků studie vykazovala známky centrální senzibilizace.

Hodnocení centrální senzitizace lze provést pomocí kvantitativního senzorického testování, ačkoli použití profilu modulace bolesti, jak bylo provedeno v této studii, může být jednodušší možností pro zavedení do klinické praxe.

Důležité je, že definici cervikogenní bolesti hlavy podle autorit, které tvrdí, že se vyvíjí výhradně z fyzického nociceptivního zdroje, lze zpochybnit, protože v této studii byli nalezeni jedinci, u nichž k bolesti hlavy přispívá převážně psychosociální profil životního stylu.

Mluv se mnou jako s nerdem

Hraniční hodnota pro změněný psychosociální životní styl byla stanovena na 3 z 5 pozitivních proměnných. Tři účastníci tak byli hodnoceni jako účastníci s profilem bolesti s dominantním psychosociálním životním stylem. Při podrobnějším pohledu na jednotlivé údaje bylo zjištěno, že 9 z 18 účastníků mělo dva změněné psychosociální faktory. Není přesně známo, proč autoři zvolili současnou hranici tří proměnných.

Podobně byl změněný dominantní profil bolesti určen jako přítomný, pokud bylo všech šest prahů tlaku bolesti pozitivních. Ani zde nebylo vysvětleno, proč byla zvolena tato mezní hodnota. Také zde byl někdo s 5 pozitivními prahy tlaku bolesti ze 6 zařazen do kategorie bez změněného profilu bolesti, ale můžete vidět, že to může být přístup "všechno nebo nic", který může být trochu radikální. Předpokládám, že tato otázka bude jistě dále zkoumána a že se prahové hodnoty mohou v budoucnu ještě změnit.

Důležité je, že jedinci byli rekrutováni na oddělení bolesti hlavy, ale nebylo specifikováno, zda se jednalo o primární, sekundární nebo terciární péči. Vzhledem k tomu, že se jednalo o oddělení bolesti hlavy, kde byli účastníci rekrutováni, předpokládám, že se jednalo přinejmenším o vysoce specializovanou kliniku, případně o nábor osob s těžšími charakteristikami bolesti hlavy. Možná byli mimo léčbu v primární/sekundární péči a přetrvávající bolest hlavy ovlivňovala jejich psychosociální oblast. Není tedy jisté, zda psychosociální faktory skutečně přispěly k jejich bolestivým zkušenostem, nebo se rozvíjely postupně, protože jejich bolest hlavy zůstávala chronická.

Závěrečné zprávy

Důležitým poznatkem z této studie je, že byste mohli pacienta s cervikogenní bolestí hlavy posuzovat nejen v muskuloskeletální oblasti, protože k charakteristice bolesti hlavy mohou přispívat i psychosociální faktory. Posouzení psychosociálních oblastí a prahových hodnot tlaku na bolest umožňuje vytvořit profil modulace bolesti, na jehož základě můžete posoudit přispívající faktory. To může vést váš management k tomu, aby vhodně přizpůsobil intervence a vyhnul se univerzálnímu přístupu. Je třeba upozornit na průzkumný charakter současné studie, který se může v budoucích šetřeních ještě změnit.

Odkaz

Mingels S, Granitzer M, Schmid AB, Dankaerts W. Individuální profily endogenní modulace bolesti v multidimenzionálním kontextu osob s cervikogenní bolestí hlavy - retrospektivní explorativní studie. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Oct;67:102855. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102855. Epub 2023 Sep 2. PMID: 37683308; PMCID: PMC10560891.