Úvod

Cervikální radikulární syndrom je souhrnný termín zahrnující cervikální radikulární bolest a cervikální radikulopatii. Jedná se o stav způsobený převážně hernií krční ploténky, který s sebou přináší senzorické a motorické deficity. Krční radikulární bolest se projevuje vyzařující bolestí podél paže, často natolik silnou, že narušuje každodenní život. Přestože se příznaky často zlepší do šesti měsíců, chirurgický zákrok, obvykle přední diskektomie, se zvažuje v případě, že konzervativní opatření selžou. Navzdory uváděné 80-95% úspěšnosti na základě funkčních a bolestivých výsledků vyjadřují spokojenost s celkovou úlevou od souvisejících obtíží pouze dvě třetiny pacientů. To poukazuje na trvalou potřebu výzkumu s cílem optimalizovat léčebné strategie. Tato studie CASINO byla zahájena s cílem řešit nedostatek poznatků o dlouhodobých rozdílech ve výsledcích mezi chirurgickou a konzervativní léčbou pacientů s cervikálním radikulárním syndromem způsobeným herniací meziobratlové ploténky. 

Metody

Tato prospektivní kohortová studie byla provedena v Nizozemsku v letech 2012 až 2021. Vhodnými účastníky byli dospělí ve věku 18 až 75 let, kteří měli krční radikulární syndrom definovaný jako invalidizující bolest nebo pocity brnění po dobu nejméně dvou měsíců. Neurolog nebo neurochirurg potvrdil diagnózu a vyšetření magnetickou rezonancí potvrdilo přítomnost hernie disku s útlakem kořene.

V případě cervikální myelopatie (objektivizované pomocí MRI) nebo parézy paže, definované jako MRC < 4, byli účastníci vyloučeni. 

Po konzultaci s neurochirurgem byla vytvořena chirurgická a konzervativní skupina. Obě možnosti byly s účastníkem prodiskutovány a porovnány a po dohodě bylo rozhodnuto, zda se rozhodne pro operaci nebo konzervativní postup. Žádná randomizace neproběhla.

Účastníci, kteří se rozhodli pro chirurgický zákrok, podstoupili v celkové anestezii standardní přední diskektomii, při níž byl otevřen zadní podélný vaz, aby se dekomprimoval nervový kořen a dura. Do meziobratlového prostoru byla umístěna PEEK klec. Po zákroku byli účastníci hospitalizováni jeden až dva dny, ale po zákroku neprobíhala žádná fyzioterapie. 

U skupiny s konzervativní léčbou byl podle protokolu zodpovědný neurolog nebo praktický lékař. Účastníci této skupiny byli informováni o stavu a příznivé prognóze cervikální radikulopatie. Byli povzbuzováni, aby se vrátili ke svým každodenním aktivitám. V případě potřeby byl zařazen postupný přístup k léčbě bolesti pomocí paracetamolu, NSAID nebo tramadolu. Nebyla jim rutinně předepisována fyzioterapie ani měkký krční límec; bylo však povoleno zahájit tyto procedury, pokud to pacient považoval za nezbytné. Dostali plán zaměřený na odstupňovanou aktivitu. Účastníci v této skupině měli bezpečnostní síť, což znamená, že v případě progresivního neurologického deficitu nebo nesnesitelné bolesti byli pacienti odesláni zpět k neurochirurgovi, aby prozkoumal potenciální možnosti chirurgického zákroku.

Primárními výsledky byly škála VAS pro bolest paže a index postižení krku. Tato měření byla provedena na začátku, 6, 12, 26, 38, 52 a 104 týdnů po zařazení do studie. Index postižení šíje byl převeden na 100bodovou stupnici, přičemž vyšší skóre představovalo horší výsledky. Minimální klinicky významný rozdíl (MCID) byl stanoven jako 30% snížení bolesti ramene VAS a 20 bodů na 100bodovém indexu postižení krku. 

Sekundární výsledky zahrnovaly škálu VAS pro bolest krku a EuroQol VAS (EQ-VAS), která hodnotí celkový zdravotní stav od 0 (nejhorší představitelný zdravotní stav) do 100 (nejlepší představitelný zdravotní stav).

Údaje účastníků byly dichotomizovány, aby bylo možné uvést rozložení úspěšných a neúspěšných výsledků. Za dobrý výsledek byly považovány následující mezní hodnoty:

• VAS bolest paže ≤ 25
• Index postižení šíje ≤ 24
• VAS bolest krku ≤ 35 
• EQ-VAS ≥ 69

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 141 účastníků, z nichž 53 bylo léčeno konzervativně a 88 se rozhodlo pro chirurgickou přední dekompresi. 

Lidem v konzervativní skupině bylo v průměru 54,6 let oproti lidem v chirurgické skupině, kterým bylo 49 let. Tento věkový rozdíl byl statisticky významný. V konzervativní skupině bylo 58 % mužů, zatímco v chirurgické skupině pouze 40 %. Tento rozdíl mezi pohlavími však nebyl statisticky významný. Průměrný index tělesné hmotnosti (BMI) v konzervativní skupině byl 27,7 kg/m2 ve srovnání s 25,8 kg/m2 ve skupině chirurgické, což vedlo k významnému rozdílu na počátku léčby. Průměrná hodnota VAS bolesti paže v konzervativní skupině byla 49,9/100 ve srovnání s 60,9/100 v konzervativní skupině, což rovněž vedlo k významnému výchozímu rozdílu mezi skupinami.

V prvním roce se bolest paže podle VAS snížila v konzervativní skupině v průměru o 36,9 mm oproti 43,9 mm ve skupině chirurgické. To nepřineslo významný rozdíl mezi skupinami (p = 0,858).

Neck Disability Index se po jednom roce snížil v průměru o 13,3 bodu v konzervativní skupině a o 20,1 bodu v chirurgické skupině, což nevedlo k žádnému významnému rozdílu (p=0,329).  

Při porovnání údajů po 2 letech (104 týdnech) se bolest paže podle VAS snížila o 27,1 mm v konzervativní skupině a o 41,9 mm v chirurgické skupině. To nepřineslo žádný významný rozdíl mezi skupinami (p=0,053), ačkoli autoři tento rozdíl falešně označili za klinicky relevantní. v rámci-skupiny, protože snížení přesáhlo předem stanovený úspěšný pokles o 30 %.

Index postižení šíje po 2 letech vykázal průměrné snížení o 12,5 bodu v konzervativní skupině a o 20,6 bodu v chirurgické skupině. To nebylo statisticky významné (p=0,135).

Při dichotomizaci údajů o bolesti paže podle VAS uvádělo dobrý výsledek 87 % účastníků v konzervativní skupině a 70 % v chirurgické skupině. Po dvou letech se tento údaj změnil na 70 % pro konzervativní skupinu a 74 % pro chirurgickou skupinu.

Dichotomizace výsledku indexu postižení krku po 1 roce ukázala, že 76 % konzervativní skupiny a 74 % chirurgicky léčené skupiny mělo dobrý výsledek. Po 2 letech se tento údaj změnil na 71 % konzervativní skupiny a 80 % chirurgické skupiny.

Analýza sekundárních výsledků neodhalila žádné významné rozdíly (p=0,493) mezi skupinami po 1 nebo 2 letech pro EQ-VAS, ačkoli obě skupiny se v průběhu let zlepšily. VAS pro bolest krku se v průběhu času snižoval stejně, ale po 2 letech byl zjištěn významný rozdíl ve prospěch chirurgické skupiny (p=0,002). 

Otázky a myšlenky

Nejdříve k věci. Do očí mě praštilo nejednotné používání terminologie. V článku i v protokolu autoři používají zaměnitelné termíny "cervikální radikulopatie" a "cervikální radikulární syndrom". Ačkoli vypadají tyto termíny podobně, nejedná se o synonyma, ačkoli se v literatuře mnohokrát terminologie překrývá a nejednotně používá. Aby bylo jasno, cervikální radikulární syndrom je souhrnný pojem, pod který spadá cervikální radikulární bolest a cervikální radikulopatie. Pokud krční radikulární bolest poukazuje na bolestivý stav způsobený útlakem nebo podrážděním kořene krčního nervu, krční radikulopatie odkazuje na ztrátu funkce nervu. Tato ztráta může být motorického nebo senzorického původu, ale může vést i ke ztrátě reflexů. Kombinaci bolesti a ztráty funkce nervů lze označit jako bolestivou radikulopatii. 

Nyní, když je to jasné, je důležité vědět, jaká populace pacientů je v této publikaci studována. Název poukazuje na cervikální radikulopatii, což naznačuje, že stav je charakterizován ztrátou funkce nervu. V abstraktu je uveden cervikální radikulární syndrom. V kritériích způsobilosti jsou "invalidizující příznaky". NEBO brnění". Ta je příliš široká na to, aby byla jednoznačná. Někdo s nesnesitelnou bolestí způsobenou cervikální radikulární bolestí může mít invalidizující příznaky. Stejně tak může být někdo se ztrátou motorické funkce pocházející z cervikální radikulopatie postižen invalidizujícími příznaky. Dále nebyly sděleny žádné podrobnosti o diagnóze, takže je obtížné jednoznačně určit, která přesná populace pacientů byla zahrnuta. V celém textu je kladen důraz spíše na bolest než na ztrátu neurologické funkce, přičemž se předpokládá, že radikulární bolest krční páteře byla v rozsahu studie. To však zůstává předpokladem. Nejasné vymezení studované populace omezuje interpretovatelnost výsledků a použitelnost na konkrétní klinické podskupiny. Zásadní je správně stanovit terminologii!

Metodika byla změněna z RCT na pozorovací kohortový design. Rozhodně chápu, proč se autoři rozhodli změnit RCT na kohortovou studii, zejména proto, že se setkali s problémy při náboru účastníků. Studie probíhala devět let, což je hodně dlouhá doba, během níž se medicína neustále vyvíjí a inovuje. Držet se původního plánu provést RCT by vedlo k plýtvání zdroji a náboru malého vzorku s postupy, které mohou být zastaralé, až bude publikace nakonec předložena, což v konečném důsledku nepřispěje k hromadě důkazů. Přesto je observační studie suboptimální, protože je náchylná ke zkreslení. Nebylo výslovně uvedeno, kde byli účastníci rekrutováni, ale předpokládám, že to bylo v nemocničním prostředí terciární péče, protože neurolog a neurochirurg mohli stanovit diagnózu a neurochirurg se spolu s pacientem podílel na rozhodování o léčbě. Vzhledem k tomu, že tito lidé již konzultovali neurochirurga, zvyšuje se pravděpodobnost, že tito lidé již vyhledávali pokročilejší péči, z čehož vyplývá, že měli tendenci k operaci. Ze 141 vhodných kandidátů se totiž téměř dvě třetiny rozhodly pro chirurgickou péči. To může znamenat, že studie byla ovlivněna výběrovým zkreslením a zkreslením léčby. Klinická vyrovnanost tedy zůstává, což by v budoucnu ospravedlnilo provedení RCT. Vzhledem k tomu, že spaghetti grafy ukázaly značnou heterogenitu, a to i v rámci skupin, měly by smysl analýzy podskupin, které by dále upřesnily respondenty a nereagující účastníky.

Při zkoumání jednotlivých údajů ze spaghetti grafů lze pozorovat velkou interindividuální variabilitu výsledků. To znamená, že studovaná populace měla značnou heterogenitu, což se odráží i v širokých směrodatných odchylkách. Již na počátku se několik faktorů lišilo, ale zajímavé je, že tyto rozdíly nebyly v analýzách významné jako kovariáty. Analýzy nezjistily žádné významné matoucí vlivy pro výchozí rozdíly, což znamená, že ačkoli skupiny nebyly na počátku stejné, tyto rozdíly neovlivňují ani nepředpovídají výsledky v průběhu času. Například významný rozdíl v BMI neznamená, že někdo s nižším BMI bude mít automaticky lepší účinek léčby ve srovnání s někým s vyšším BMI.

Autoři zaměnili spokojenost pacientů s dobrými výsledky. Před analýzou dat bylo stanoveno několik hraničních hodnot, které indikují dobrý výsledek. V textu autoři při dosažení jedné z hraničních hodnot někdy hovoří o ní jako o významném výsledku, který naznačuje spokojenost pacienta. Například tabulka 4 znázorňuje, že po dvou letech mělo 70 % konzervativně léčených účastníků bolest paže podle VAS nižší než 25 mm/100. Autoři to označují za úspěšný výsledek, což je pochopitelné. Ačkoli dobré výsledky a spokojenost pacientů spolu mohou souviset, když někdo navrhne určité hraniční skóre, nemusí to nutně znamenat, že pacient považuje překročení této hranice za uspokojivý výsledek. Dovedu si představit, že někdo s bolestí paže podle VAS pod 25, kdo má přesto vysoké skóre indexu postižení krku, by nebyl příliš spokojen, ačkoli autoři označují pacienta za někoho, kdo vykazuje úspěšný výsledek. Pacienti by spíše měli být zapojeni do návrhu studie, aby uvedli, jaké výsledky by znamenaly úspěch a přinášely jim uspokojení.

Mluv se mnou jako s nerdem

Studie byla původně navržena jako randomizovaná kontrolovaná studie (RCT), ale v průběhu byla změněna na pozorovací kohortovou studii. Autoři vysvětlili, že tato odchylka od protokolu byla nezbytná, protože zařazení se jevilo jako náročné. Dvanáct účastníků bylo zařazeno do formátu RCT před změnou na formát kohortové studie. Odchylka od protokolu byla v článku transparentně vysvětlena.

Předem specifikované výpočty velikosti vzorku vyžadovaly zahrnutí 100 účastníků na skupinu za předpokladu alfa = 0,05, 90% síly a 15mm snížení VAS bolesti ramene jako klinicky relevantního účinku, při nejhorším scénáři standardní odchylky 30 a s přihlédnutím k 10% ztrátě při sledování.

Zde jsou tři aspekty k diskusi:

• Index postižení šíje byl v publikaci uveden jako sekundární výsledek. protokol, ale v konečné publikaci byl použit jako primární výsledný ukazatel. Tato post hoc změna přináší riziko zkreslení při vykazování výsledků a vyvolává obavy ze selektivního vykazování.
• MCID byla stanovena na 30% snížení bolesti paže VAS, ale pro analýzu síly bylo jako klinicky relevantní použito snížení o 15 mm. To je práce s dvojími standardy. 
• Ačkoli bylo požadováno 200 účastníků, studie byla zastavena po zařazení 141 účastníků, tedy devět let po zahájení zápisu. Autoři tak ignorovali svůj původní výpočet velikosti vzorku a do studie bylo zařazeno méně účastníků, než bylo původně plánováno. To omezuje sílu studie a může vést k falešně negativním zjištěním.

Výsledky byly popsány podle MCID, s výhradou týkající se způsobu, jakým to autoři interpretovali. Podívejme se blíže na to, co bylo řečeno. 

• V případě výsledku VAS bolest paže vykázala konzervativní skupina snížení bolesti ze 49,9/100 na 13,0 po 1 roce. Na stupnici VAS to znamená rozdíl více než 30 mm ze 100 mm, což překračuje MCID 30 mm. Přechod z 49,9 mm na 13,0 mm znamená snížení o 74 %.
• U výsledku VAS bolest krku bylo v konzervativní skupině pozorováno snížení ze 47,8 mm na 21,7 mm. Ačkoli to znamená snížení o 54,6 %, což zdánlivě překonává MCID, tento rozdíl 26,1 mm leží pod prahovou hodnotou MCID 30 mm. 
• Ačkoli v této publikaci nebyla tato chybná interpretace přehnaně zdůrazněna, aby označovala rozdíl, když ve skutečnosti žádný není, jedná se o běžnou chybnou/klamavou interpretaci, na kterou byste si měli při čtení článku vždy dávat pozor. Pokud je požadováno snížení o 30 mm na stupnici 100 mm (což je 30 %), měli byste si vždy dávat pozor na běžný zkreslený obraz označování 30% rozdílu za klinicky relevantní, pokud je vyjádřen na počátečním skóre místo na celkové stupnici.
• Jak vidíte, snížení o 30 % není snížení o 30/100 bodů.

Vzhledem k tomu, že radikulární bolest krční páteře je obvykle výraznější v paži než v krku, autoři odvedli dobrou práci, když jako primární výsledný ukazatel upřednostnili bolest paže podle VAS. Ačkoli obě skupiny vykazovaly v průběhu času významné snížení, pokles bolesti ramene nedosáhl významného rozdílu mezi skupinami. Navzdory tomu, že obě skupiny zaznamenaly hodnotné snížení bolesti, nebylo možné určit nadřazenost jedné léčby nad druhou jako takovou. Statisticky významného rozdílu mezi skupinami dosáhl po dvou letech pouze VAS pro bolest krku, a to ve prospěch chirurgické skupiny. Ale když si lidé při tomto stavu více stěžují na bolest ruky a jediný významný rozdíl mezi skupinami je zjištěn u sekundárního výsledku VAS bolest krku, navíc musí čekat 2 roky, než předčí konzervativní skupinu, svědčí to o nadřazenosti operace? To si nemyslím a 95% interval spolehlivosti tuto myšlenku podporuje, protože se pohybuje od -30,71 (což překračuje MCID) do -7,03 (což leží zhruba pod MCID). A kromě toho byl jediný významný rozdíl získán v sekundárním výsledku ve studii, kde nebyla přijata Bonferroniho korekce pro vícenásobná srovnání, což zvyšuje riziko falešně pozitivních zjištění. 

A konečně, v průběhu studie bylo poskytnuto velmi málo informací týkajících se pacientů. Jak je napsáno v metodice, v konzervativní skupině nebyla rutinně předepisována fyzioterapie, ačkoli byla povolena. Nikde v publikaci nebyla zmíněna koexistující léčba nebo užívání léků. Vzhledem k tomu, že pacienta měl na starosti praktický lékař a neurolog, byla péče pravděpodobně více biomedicínsky orientovaná. Dobré zlepšení v této skupině nenaznačuje, že fyzioterapeutická konzultace je sama o sobě nezbytná, ale protože je sděleno jen málo podrobností, nevíme přesně, jak biopsychosociálně zaměřená byla edukace a informace. Byl rozhovor zaměřen na pacienta, nebo všichni dostali stejné předem připravené rady? Kolik času bylo vynaloženo na tuto konzultaci? Kromě toho nebyly sděleny žádné informace o postižených úrovních krční páteře, ačkoli pro stanovení diagnózy bylo nutné provést vyšetření magnetickou rezonancí. Předběžně zveřejněný protokol tyto otázky neobjasňuje a obhajuje budoucí transparentnější studie.

Závěrečné zprávy

Autoři sice poukazují na potenciálně příznivé výsledky po operaci radikulární bolesti krční páteře, bližší zkoumání údajů však tento závěr nepodporuje. Kromě toho tento kohortový design není schopen poskytnout přesvědčivé důkazy o nadřazenosti jedné z léčebných metod.

Vzhledem k tomu, že pozorovací studie nemohou vyloučit běžná zkreslení (zkreslení výběru, zkreslení z důvodu záměny - například pacienti, kteří se rozhodli pro operaci, mají lepší očekávání, že je operace "vyléčí"), může být RCT odůvodněná. Nejprve by měla být provedena pilotní RCT, aby se vyřešily problémy s náborem pacientů, jak bylo zjištěno v této studii.

Stejně jako v této studii CASINO je populace pacientů popsána vágně, což čtenáře nechává v nejistotě, zda účastníci pociťovali pouze radikulární bolest, nebo zda u nich došlo k progresi cervikální radikulopatie s neurologickým deficitem. Tato nejednoznačnost není triviální; bolest bez dysfunkce a bolest s objektivním postižením nervů často reagují na intervence odlišně. Bez jasných diagnostických hranic se interpretace výsledků stává hrou na náhodu, což ironicky odpovídá názvu studie. Stejně jako roztočení rulety bez znalosti toho, která čísla odpovídají kterému klinickému obrazu, zavádí tento nedostatek specifičnosti formu metodologické nahodilosti, která podkopává vnější platnost zjištění.

Odkaz

Gül, A., van Geest, S., Kuijper, B., van der Plas, A. A., Steyerberg, E., & Vleggeert-Lankamp, C. (2025). The casino trial: surgical versus conservative management in patients with cervical radiculopathy due to intervertebral disc herniation: a prospective cohort study [Kasinová studie: chirurgická versus konzervativní léčba u pacientů s cervikální radikulopatií v důsledku herniace meziobratlové ploténky: prospektivní kohortová studie]. European Páteř Journal.