Úvod

Identifikace postižení krčních nervových kořenů může být náročná vzhledem k překrývání společných příznaků a symptomů mezi různými patologickými stavy. Pro zvýšení pravděpodobnosti správné diagnózy je proto nezbytné dobře odebrat anamnézu a provést klinické vyšetření. Použití samostatných testů nebo informací o pacientovi prokázalo nízkou diagnostickou hodnotu. (Mizer et al., 2017) Proto bylo doporučeno prozkoumat, jak nejlépe diagnostikovat postižení krčních nervových kořenů u pacienta, který se projevuje radikulární bolestí a/nebo radikulopatií krční páteře. Byly vyvinuty tři samostatné modely, které byly porovnány s cílem zjistit, jakým způsobem stanoví přesnou diagnózu postižení krčních nervových kořenů.

Metody

Studie použila prospektivně shromážděná data k sestavení diagnostické prediktivní modelové studie od Sleijser-Koehorst et al., 2021. Ve studii 2021 byla diagnostická přesnost stanovena zvlášť pro několik položek odvozených z anamnézy a klinického vyšetření pacienta. Cílem současné studie, kterou dnes hodnotíme, bylo vyvinout diagnostický model a určit klinickou užitečnost kombinace položek, které samostatně dosahují dobrých diagnostických vlastností. Pro vývoj tří prediktivních modelů byly vybrány položky ze studie 2021, které dosáhly hodnoty senzitivity nebo specificity alespoň 0,80.

Mezi tyto prediktory patřily:

• Model anamnézy pacienta:
  • Bolest paže horší než bolest krku
  • Parestézie hlášená pacientem
  • Parestézie a/nebo necitlivost hlášená pacientem
  • Provokace příznaků žehlením
  • Snížení příznaků při chůzi s rukou v kapse
• Model klinického vyšetření
  • Spurlingův test
  • Neurodynamický test horní končetiny 1 (střední nerv)
  • Cervikální distrakční test
  • Neurologické testy
    • Sensation
    • Reflexy
    • Svalová slabost

Třetím prediktivním modelem byla kombinace modelu anamnézy a modelu klinického vyšetření dohromady.

Pro určení diagnostické schopnosti těchto tří modelů se každý prediktivní model porovnává s referenčním (zlatým) standardem. V této studii autoři použili dvě kritéria pro referenční standard:

• Klinická diagnóza postižení krčních nervových kořenů stanovená neurochirurgem

A

• Vyšetření magnetickou rezonancí objektivizující kompresi nebo podráždění nervového kořene na stejné nebo sousední úrovni, které odpovídá klinické diagnóze (na základě dermatomálního rozložení).

Modely byly analyzovány a diagnostická přesnost byla vypočtena pomocí plochy pod křivkou (AUC). AUC byla interpretována následovně:

• AUC ≥ 0,9: vynikající diagnostická přesnost
• AUC 0,80 až 0,89: vynikající diagnostická přesnost
• AUC 0,70 až 0,79: přijatelná diagnostická přesnost
• AUC 0,51 až 0,69: nízká diagnostická přesnost
• AUC = 0,5: žádná diskriminační hodnota

Výsledky

Do studie bylo zařazeno sto třicet čtyři pacientů s podezřením na postižení nervových kořenů. Medián trvání příznaků byl 26 týdnů a průměrný věk vzorku 49,9 let. Obyvatelstvo bylo téměř rovnoměrně rozděleno na obě pohlaví. U 66 pacientů bylo na základě referenční normy zjištěno postižení kořene krčního nervu a u 68 pacientů nebylo na základě referenční normy zjištěno žádné postižení kořene krčního nervu.

Vícerozměrná regresní analýza zachovala v predikčních modelech následující proměnné:

Model predikce historie pacienta

Prediktory "bolest paže horší než bolest krku" a "parestézie a/nebo necitlivost uváděná pacientem" byly v modelu anamnézy pacienta zachovány. Společně dosáhly hodnoty AUC 0,74, což znamená přijatelnou diagnostickou přesnost.

Model klinického vyšetření

Spurlingův test a test ULNT1 byly po vícerozměrné analýze zachovány. Byla vypočtena hodnota AUC 0,77, což svědčí o přijatelné diagnostické přesnosti.

Kombinovaný model

V kombinaci modelu anamnézy pacienta s modelem nálezů z klinického vyšetření byly zachovány tři prediktory:

• Bolest paže horší než bolest krku
• Přítomnost parestézie a/nebo necitlivosti podle pacientů
• Spurlingova zkouška

Tento model měl AUC 0,82, což odráží vynikající diagnostickou přesnost.

Otázky a myšlenky

Vzhledem k tomu, že dosud existuje několik klinických predikčních pravidel a skupin testů zkoumajících pravděpodobnost postižení krčních nervových kořenů (např. Wainnerův klastr), nepřináší tato studie na první pohled mnoho nových informací. V případě Wainnerova klastru se však informace získávají z nálezů klinických vyšetření. Všichni víme, že dobré klinické vyšetření je nejdůležitější a výběr přesných testů je nezbytný. Přesto mohou být tyto shluky užitečné pro lékaře, kteří již mají zkušenosti s rozpoznáváním vzorů problémů s postižením krčních nervových kořenů. Pro většinu začínajících a méně zkušených kliniků přeskakuje některé kroky v procesu hypoteticko-deduktivního klinického uvažování. Tato studie pomáhá rozpoznat určité příznaky a symptomy z anamnézy pacienta a pomáhá zvýšit nebo snížit podezření na postižení krčních nervových kořenů. Koneckonců "odebírání anamnézy je stále nejdůležitější součástí získávání přesných lékařských údajů, poznání pacienta a navázání důvěry". (Flugelman et al. 2021) Diferenciální diagnóza vyžaduje stanovení souboru hypotéz, z nichž některé je třeba vyloučit a jiné potvrdit, a abyste k těmto hypotézám dospěli, měli byste být schopni určit, které informace lze získat z rozhovoru s pacientem. Vzhledem k tomu, že současná data byla získána z dřívější studie téhož autora (Sleijser-Koehorst et al. 2021), můžete se podívat na základní tabulku, kde jsou uvedeny různé položky rozhovoru s pacientem, které vám mohou pomoci získat vodítka, kdy je třeba myslet na možné postižení krčních nervových kořenů.

Všimněte si, že intervaly spolehlivosti jsou u většiny základních znaků široké. Prezentace pacientů může vykazovat velké rozdíly a tento výčet není omezující, protože existuje mnoho příznaků, které se překrývají s jinými patologiemi. Také některé znaky z rozhovoru s pacientem byly vybrány na základě diagnostické nadřazenosti a ty byly dále analyzovány a upřesněny studií 2025.

Je velmi důležité dostatečně porozumět přesnému popisu informací z anamnézy a provedení a interpretaci klinických testů. V tabulce 2 je popsán způsob, jakým autoři interpretovali poznatky z anamnézy a klinického vyšetření.

Mluv se mnou jako s nerdem

Autoři vybrali ze své studie 2021 nálezy z anamnézy pacientů, které vykazovaly senzitivitu a specificitu alespoň 0,80 pro identifikaci postižení krčních nervových kořenů, ačkoli pro nálezy z klinického vyšetření byly zahrnuty i testy pod hranicí přesnosti 0,80, ale nebylo uvedeno žádné zdůvodnění.

Kombinovaný model dosáhl nejlepší diagnostické přesnosti. To znamená, že použití pozitivního Spurlingova testu spolu s bolestí paže, která je podle pacientů silnější než bolest krku, a s příznaky parestézie a/nebo necitlivosti umožňuje nejpřesněji rozpoznat postižení krčních nervových kořenů. Vysvětlený rozptyl byl však nízký: 0.38. Pokud je vysvětlený rozptyl nízký, znamená to, že na diagnózu má vliv mnoho dalších neznámých faktorů, které model nezachycuje. To znamená, že ačkoli kombinovaný model s jistotou říká, kdo má postižení nervových kořenů, není to dokonalý model.

I ten nejlepší model vysvětlil pouze 38 % variability diagnóz. To nám říká:

• Tento model je užitečný, ale není dokonalý, což znamená, že při diagnostice tohoto stavu pravděpodobně hrají roli i další faktory.
• Klinický úsudek je stále důležitý - fyzioterapeut nebo lékař se nemůže spoléhat pouze na tento model, ale měl by ho používat jako jeden z dalších nástrojů při svém rozhodování.

Diagnostika postižení krčních nervových kořenů není stoprocentně předvídatelná pouze na základě rozhovorů nebo klinických testů. Někteří pacienti mohou mít zřetelné příznaky, ale bez komprese nervu. U jiných může být klinický test pozitivní, ale onemocnění se u nich neprojeví. Mohou existovat rozdíly mezi vyšetřujícími, kteří testy provádějí, nebo pacienti mohou používat jiné formulace k popisu svých příznaků, případně mohou existovat rozdíly ve způsobu interpretace pacientovy odpovědi. V této studii však klinické vyšetření prováděl pouze jeden vyšetřující, takže rozdíly ve výsledcích nemohou pocházet z rozdílů mezi vyšetřujícími.

Závěrem lze říci, že ačkoli nebyl vyvinut dokonalý nástroj, použití kombinace anamnézy, klinických testů a případně zobrazovacích metod (např. magnetické rezonance) by mohlo být lepší pro identifikaci postižení krčních nervových kořenů ve srovnání se samostatnými testy, nálezy z anamnézy nebo pouze na základě vyšetření magnetickou rezonancí.

Autoři navrhli přísný protokol studie, včetně dostatečného zaslepení, bez prodlevy mezi hodnocením testů a srovnáním s referenčním standardem, což zabraňuje zkreslení progrese/regrese onemocnění, a bez léčby mezi testováním a zobrazením, takže můžeme smeknout klobouk. Jediným aspektem, který byste měli mít na paměti, je pečlivě určit, zda je prevalence 49 % (odrážející tedy pravděpodobnost před testem) zobecnitelná pro vaši klinickou praxi.

Závěrečné zprávy

Použití přítomnosti parestézie a/nebo necitlivosti udávané pacientem, nálezu bolesti paže, která je horší než bolest krku, a pozitivního Spurlingova testu jako prediktorů pro identifikaci postižení krčních nervových kořenů dosáhlo hranice vynikající diagnostické přesnosti. Externí validace současného modelu je stále nezbytná, zejména proto, že nejlepší prediktivní model dokázal vysvětlit pouze 38 % rozptylu. Současná studie pomáhá při hypoteticko-deduktivním uvažování.

Odkaz

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). Vývoj a validace diagnostických modelů pro postižení krčních nervových kořenů na základě položek z rozhovoru s pacientem a klinického vyšetření. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

Zjistěte více

Klastr Wainner