Úvod

U bolesti ramene související s rotátorovou manžetou (RCRSP) je obvykle popisována bolest deltové oblasti a horní části paže při pohybu paže. Ačkoli bolest krku není kardinálním příznakem, autoři této studie zkoumali přítomnost krčních poruch u pacientů s RCRSP, protože předpokládali, že nedostatečná krčně-hrudní pohyblivost může být rizikovým faktorem pro vznik bolesti ramene a že nesprávná aktivace krčních svalů může negativně ovlivnit úkoly horních končetin. Protože předchozí studie zabývající se těmito rizikovými faktory nebyly jednoznačné, byla tato studie provedena s ohledem na klíčová omezení (malé velikosti vzorků, matoucí faktory atd.) předchozích studií.

Metody

Tato studie zkoumala vztah mezi krční páteří a bolestí ramene související s rotátorovou manžetou. Cílem autorů bylo objasnit, jak se pohyblivost krku, citlivost na bolest a síla liší mezi jedinci s RCRSP a asymptomatickými kontrolami. Zkoumá také souvislosti mezi aktivním rozsahem pohybu krku (AROM) a výsledky v oblasti ramene.

Proto byla provedena průřezová studie s 50 pacienty s diagnózou RCRSP, kteří byli porovnáváni s 50 asymptomatickými kontrolami. Srovnání bylo provedeno s cílem zjistit, zda krční postižení u RCRSP existují.

Do skupiny RCRSP byli zařazeni jedinci ve věku 18-65 let s jednostrannou bolestí ramene trvající nejméně tři měsíce. Museli udávat bolest při abdukci ramene nebo zevní rotaci s odporem v hodnotě nejméně 3 bodů na VAS a žádnou bolest v klidu. Dále museli uvést provokaci jim známé bolesti při nejméně třech z následujících testů:

• Neerův test
• Hawkins-Kennedyho test
• Test Jobe (Prázdná plechovka)
• Bolestivý obloukový příznak
• Odpor při zevní rotaci

Mezi vylučovací kritéria patřila bolest krku v posledních třech měsících nebo opakovaná bolest krku, operace ramene v anamnéze, známky radikulopatie, pozitivní test na krční páteř. Spurling nebo Test stisku paže, systémové onemocnění, traumatická bolest ramene, omezená pasivní zevní rotace ramene ROM (<45° nebo <50 % v porovnání s kontralaterální stranou), známky nestability (pozitivní test), pozitivní test stability ramene (pozitivní test). příznak sulku nebo pozitivní šuplík nebo zádržný test) nebo současné užívání léků proti bolesti.

Asymptomatické kontroly byly osoby ve věku 18-65 let, které v posledních třech měsících neměly žádné příznaky bolesti ramene nebo krku. Neměli žádnou neurologickou dysfunkci horní končetiny, neužívali v současné době léky proti bolesti a v minulosti neprodělali žádnou operaci ramene.

Byly zjišťovány sociodemografické proměnné včetně pohlaví, věku, výšky a hmotnosti. Kineziofobie byla měřena pomocí Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-11), a úrovně katastrofizace byly zaznamenány pomocí tzv. Škála katastrofizace bolesti (PCS).

Sledovanými výsledky v oblasti ramene byly intenzita bolesti, která byla měřena pomocí vizuální analogové škály (VAS) pro bolest v posledním týdnu a aktuální intenzitu bolesti, a postižení ramene, které bylo hodnoceno pomocí španělsky validovaného indexu bolesti ramene (VAS). Index bolesti a postižení ramene (SPADI), skórování od 0 (žádné postižení) do 100 (maximální postižení).

V náhodném pořadí byly zachyceny následující výsledky týkající se krku:

Aktivní rozsah pohybu krku (AROM): Měření pomocí zařízení CROM pro flexi, extenzi, laterální flexi, rotaci, protrakci a retrakci. Pro každý pohyb byla provedena tři měření a zprůměrována.

Maximální izometrická síla krku: Měřeno pomocí ručního dynamometru pro flexi krku, extenzi a laterální flexi. Účastníci provedli tři 5sekundové maximální dobrovolné izometrické kontrakce (MVIC) s 30sekundovým odpočinkem mezi opakováními a pro analýzu byl použit průměr.

Prahové hodnoty tlakové bolesti krku (PPT): Hodnocení digitálním algometrem se sondou o velikosti 1 cm². Měření bylo provedeno oboustranně na zygapofyzárních kloubech C5-C6. Byla provedena tři po sobě jdoucí měření s 30sekundovým odpočinkem.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 100 účastníků, přičemž zastoupení jednotlivých skupin bylo rovnoměrné: V 50 případech se jednalo o asymptomatické kontroly a v 50 případech o pacienty s RCRSP. Průměrný věk ve skupině s RCRSP byl 41,1 roku (SD: 13,8) a zdravým kontrolám bylo v průměru 36,76 let (SD: 13.36). 

Rozdíly mezi skupinami v AROM krku: Skupina pacientů s RCRSP vykazovala významně sníženou rotaci krku směrem k postiženému rameni (průměrný rozdíl: -5,19°; 95% CI: -8,84 až -1,38°) ve srovnání s asymptomatickými kontrolami. V ostatních mírách AROM krku nebyly zjištěny žádné významné rozdíly. To znamená, že studie zjistila u pacientů s RCRSP poškození krční páteře pro aktivní rotační rozsah pohybu směrem k bolestivému rameni.

Rozdíly mezi skupinami v svalové síle krčních svalů: Nebyly zjištěny žádné významné upravené průměrné rozdíly mezi skupinami v svalové síle krčních svalů. 

Rozdíly mezi skupinami v PPT krku: Skupina RCRSP vykazovala větší citlivost na bolest, objektivizovanou pomocí PPT dolní části krku, oboustranně:

• Postižená strana: -1,49 kg/cm² (95% CI: -1,99 až -1,00)
• Nepostižená strana: -1,42 kg/cm² (95% CI: -1,98 až -0,91)

Psychologické výsledky

Co se týče škály katarze bolesti (Pain Catastrophizing Scale - PCS), nebyly mezi skupinami pozorovány žádné rozdíly, ale Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-11) odhalila významný rozdíl mezi pacienty s RCRSP a zdravými kontrolami. Zdravé kontrolní skupiny měly průměrné skóre TSK-11 19,14 (SD: 4,42), zatímco skupina RCRSP dosáhla skóre 23,42 (SD: 6.78). To vedlo k významnému rozdílu mezi skupinami ve výši 3,80 (95% CI: 1,55 až 6,22)

Model zkoumající vztah mezi AROM krku a skóre bolesti a postižení ramene (SPADI). byl zkonstruován a odhalen:

• S vyšší hodnotou AROM pro flexi krku byla tendence k vyššímu skóre postižení ramene. OR=1,03 znamená, že na každou jednotku změny AROM pro ohyb krku se mírně zvyšuje pravděpodobnost vyššího (horšího) skóre SPADI.
• Pokud je menší protrakce krku, je to spojeno s nižším postižením ramene. S každou jednotkou zvýšení protrakce krku se snižuje pravděpodobnost vyššího skóre SPADI (nebo se zvyšuje pravděpodobnost vyššího skóre SPADI). nižší SPADI).
• Když je více laterální flexe AROM směrem k postiženému rameni (OR=1,04), bylo to také spojeno s vyšším postižením ramene.
• Věk hrál také roli, přičemž starší účastníci měli tendenci mít vyšší skóre postižení (OR=1,03).

Druhý model zkoumal vztah AROM krku a intenzity bolesti během uplynulého týdne. a zjistil:

• Větší laterální flexe krku směrem k postiženému rameni (OR=1,04) byla pozitivně spojena s intenzitou bolesti ramene, kterou sami uváděli během posledního týdne. To znamená, že větší laterální flexe krku směrem k postižené straně byla spojena s vyšší intenzitou bolesti ramene.
• Rotace krku směrem k postiženému rameni byla negativně spojena (OR=0,98) se sebehodnocením intenzity bolesti ramene během posledního týdne. To naznačuje, že větší rotace krku směrem k postižené straně byla spojena s nižší intenzitou bolesti ramene, resp. menší rotace na postiženou stranu je spojena s vyšší intenzitou bolesti uváděnou samotnými uživateli.
• Věk (OR=1,02) a hmotnost (OR=1,02) byly rovněž významnými prediktory: Pro každé zvýšení věku nebo hmotnosti o jednu jednotku je odhadovaný poměr šancí 1,02 pro očekávaný přírůstek intenzity bolesti. To naznačuje mírnou pozitivní souvislost, což znamená, že starší jedinci a jedinci s vyšší hmotností mají tendenci uvádět mírně vyšší intenzitu bolesti.

Otázky a myšlenky

Poměry šancí (OR) v této studii, jako je 1,03 nebo 0,85, se blíží k 1. OR jsou mírně nad 1 znamenají, že existuje velmi malé zvýšení pravděpodobnosti výsledku pro každou jednotkovou změnu prediktoru. OR mírně pod 1 znamená, že existuje velmi malé snížení pravděpodobnosti výsledku. Pokud se tedy OR blíží hodnotě 1, znamená to, že ačkoli může existovat statisticky zjistitelná souvislost, praktický dopad nebo síla této souvislosti je poměrně malá. Autoři to sami uznali a uvedli, že "skromná síla pozorovaných asociací" znamená, že tyto výsledky by měly být interpretovány s opatrností.

To znamená, že ačkoli tyto pohyby krku mohou být souviset s bolestí ramene a zdravotním postižením, hrají v celkovém obrazu pravděpodobně jen malou roli a jiné faktory mají pravděpodobně mnohem větší vliv. To se projevilo i v nízkém vysvětleném rozptylu modelu, který činil 33 %. 

8 z 50 osob z asymptomatické skupiny uvedlo, že trpělo bolestmi krku mimo období 3 měsíců před zařazením do studie. I když to není překvapivé, protože bolesti krku mají vysokou prevalenci, mohlo by být možné, že tito účastníci prodělali předchozí bolest krku a vyvinula se u nich funkční omezení v oblasti krku, přestože v době zařazení do studie bolest krku neuváděli. Autoři zdůraznili, že se jedná o potenciální omezení, protože problémy s krční páteří, které se vyskytly více než 3 měsíce před zařazením do studie, nebyly zachyceny v dotazníku pro postižení krční páteře. To mohlo ovlivnit výsledky studie tím, že se rozostřila hranice mezi skutečně asymptomatickou skupinou a skupinou se základními problémy s krční páteří. Zejména proto, že krční postižení se může časem stát asymptomatickým. Lidé s krčními poruchami bez bolesti mohli být zahrnuti do zdravých kontrol, což snižuje hodnotu skutečné kontrolní skupiny. 

Mluv se mnou jako s nerdem

Aby se zjistilo, zda mezi osobami s bolestmi ramen a zdravými kontrolami existují skutečné rozdíly, byla použita metoda zvaná "obyčejná regrese nejmenších čtverců". Jedná se o efektní způsob porovnávání průměrných hodnot, přičemž je nutné zohlednit i další faktory, které by mohly výsledky ovlivnit, jako je věk, pohlaví, výška a hmotnost. To pomáhá izolovat skutečné rozdíly související s bolestí ramene. Analýza ukázala významný rozdíl mezi skupinami v AROM krku pro rotaci k postiženému rameni a větší citlivost na bolest v krční páteři (jak je patrné z nižších PPT) bilaterálně ve skupině RCRSP ve srovnání se zdravými kontrolami. To znamená, že v době hodnocení byla potvrzena hypotéza o nálezu krčních postižení u pacientů s RCRSP.

Poté autoři pomocí regresního modelu hledali souvislosti mezi AROM krku a bolestí ramene a postižením měřeným pomocí SPADI. Ukazuje, jak změny v pohybu krku mohou předpovídat změny v bolesti ramene nebo postižení. Studie uváděla "poměry šancí" (OR), kde OR 1 znamená, že neexistuje žádná souvislost, OR větší než 1 znamená pozitivní souvislost (když jedna stoupá, druhá má tendenci stoupat) a OR menší než 1 znamená negativní souvislost (když jedna stoupá, druhá má tendenci klesat).

Byly zkonstruovány dva regresní modely:

Model pro předpovídání výsledků SPADI:

• Tato analýza ukázala významný regresní koeficient pro věk (OR = 1,03), flexi krku (OR = 1,03) a laterální flexi krku na postiženou stranu (OR = 1,04). To znamená, že na každou jednotku zvýšení proměnných (například věku) se pravděpodobnost, že budete mít horší skóre SPADI, zvyšuje o 3 % (1,03 - 1 = 0,03, neboli 3 %). Totéž platí pro flexi krku: s každým stupněm zvýšení flexe krku se pravděpodobnost horších výsledků SPADI zvýšila o 3 % (1,03 - 1 = 0,03, tj. 3 %).  S každým stupněm zvýšení laterální flexe krku na postižené straně se pravděpodobnost horšího skóre SPADI zvýšila o 4 % (1,04 - 1 = 0,04, tj. 4 %).
• Pro protrakci krku byla pozorována negativní souvislost (OR = 0,85). To znamená, že na každý stupeň zvýšení protrakce krku se odhaduje, že pravděpodobnost vyššího skóre SPADI se sníží o 15 % (1 - 0,85 = 0,15, tj. 15 %). Zjednodušeně řečeno, větší protrakce krku je spojena s nižší pravděpodobností zvýšené bolesti ramene a postižení.

Model pro předpovídání intenzity bolesti během uplynulého týdne:

• Tato analýza ukázala významný regresní koeficient pro věk (OR = 1,02) a hmotnost (OR = 1,02). To znamená, že s každou jednotkou zvýšení věku se pravděpodobnost vyšší intenzity bolesti v posledním týdnu zvyšuje o 2 %. Podobně se s každou jednotkou nárůstu hmotnosti zvyšuje pravděpodobnost vyšší intenzity bolesti v posledním týdnu rovněž o 2 %.
• Pozitivní souvislost byla pozorována pro laterální flexi krku směrem k postiženému rameni (OR = 1,04). To znamená, že na každý stupeň zvýšení laterální flexe krku k postižené straně se pravděpodobnost vyšší intenzity bolesti během posledního týdne zvýšila o 4 %.
• Negativní souvislost byla pozorována v případě rotace krku směrem k postiženému rameni (OR = 0,98). To znamená, že na každý stupeň zvýšení rotace krku na postiženou stranu se odhaduje snížení pravděpodobnosti vyšší intenzity bolesti v posledním týdnu o 2 % (1 - 0,98 = 0,02, tj. 2 %). Zjednodušeně řečeno, větší rotace krku směrem k postižené straně je spojena s nižší pravděpodobností zvýšené intenzity bolesti ramene.

Důležité omezení spočívá v designu studie. Tato studie použila průřezový design k analýze dvou skupin pacientů v jednom časovém okamžiku. Průřezová povaha studie omezuje stanovení příčinných vztahů. Přestože studie pozorovala krční postižení u pacientů s RCRSP, současná studie nemůže určit, zda jsou krční poruchy příčinou nebo důsledkem bolesti RCRSP.

Silnou stránkou je použití validovaných přístrojů, jako je ruční dynamometrie, prahové hodnoty tlaku bolesti a zařízení CROM pro hodnocení ROM, standardizovaný způsob měření proměnných dvěma vyškolenými hodnotiteli, dobrá spolehlivost v rámci hodnocení a použití průměru 3 opakovaných měření pro analýzu údajů.

Závěrečné zprávy

Tato studie měřila rozdíly v krční pohyblivosti (AROM), citlivosti na bolest (PPT) a síle krku mezi pacienty s bolestí ramene související s rotátorovou manžetou (RCRSP) a asymptomatickými osobami. V závěru studie se uvádí, že pacienti s RCRSP mají sníženou rotaci krku směrem k postiženému rameni a zvýšenou oboustrannou citlivost na bolest krku. Studie rovněž zjistila asociace mezi specifickými krčními pohyby a bolestí a postižením ramene. Tato zjištění naznačují potenciální interakci mezi krční páteří a ramenem u RCRSP a zdůrazňují význam komplexního posouzení obou oblastí.

• Komplexní posouzení má zásadní význam: U pacientů s bolestí ramene související s rotátorovou manžetou (RCRSP) vždy provádějte důkladné posouzení krční páteře. Studie poukazuje na potenciální interakci mezi krční páteří a ramenem, což naznačuje, že krční poruchy mohou přispívat k dysfunkci ramene.
• Snížená rotace krku jako indikátor: Uvědomte si, že pacienti s RCRSP mohou vykazovat sníženou rotaci krku směrem k postiženému rameni. Tento nález by mohl naznačovat podíl krční páteře na příznacích pacienta, případně i subklinický problém s krčním nervovým kořenem.
• Zvýšená citlivost na bolest v oblasti krku: Pacienti s RCRSP často vykazují zvýšenou citlivost na bolest v krční oblasti (nižší tlakové prahy bolesti) oboustranně. To naznačuje potenciální periferní a centrální senzibilizační procesy, které by měly být zohledněny při plánování léčby.
• Zvažte psychologické faktory: Uvědomte si, že psychologické faktory, jako je kineziofobie (strach z pohybu), mohou u pacientů s RCRSP hrát významnou roli a potenciálně ovlivňovat sníženou pohyblivost a zvýšenou citlivost na bolest. Řešení těchto faktorů může být důležitou součástí holistického přístupu k léčbě.
• Zaměření na krční a hrudní mobilitu: Studie naznačuje, že mobilita krku úzce souvisí s funkcí ramene. K objasnění tohoto vztahu je zapotřebí budoucí výzkum a intervenční studie, které by vyhodnotily účinky zlepšení krční a hrudní pohyblivosti na bolest a funkční výsledky u pacientů s RCRSP.

Odkaz

Requejo-Salinas N, Fernández-Matías R, Gordo Herrera J, Conesa López P, La Touche R, Lluch-Girbés E. Differences in cervical mobility and pain sensitivity between patients with rotator cuff-related shoulder pain and asymptomatic subjects: a cross-sectional study. Arch Physiother. 2025 May 12;15:97-109. doi: 10.33393/aop.2025.3256. PMID: 40356876; PMCID: PMC12067951.