Úvod 

Poranění periferních nervů je běžně důsledkem chirurgických zákroků, dlouhodobé mechanické komprese nebo iatrogenního poškození a může vést k rozvoji neuropatické bolesti. Závažnost a typ poranění nervu lze klasifikovat pomocí Seddon-Sunderland-Mackinnonova rámce. Neuropraxie je charakterizována přechodnou nervovou dysfunkcí bez strukturálního poškození a obvykle odezní během několika týdnů až měsíců. Axonotmeze zahrnuje přerušení axonů se zachováním vazivového rámce, což umožňuje potenciální regeneraci nervu. Neurotmesis představuje úplnou transekci nervu s narušením všech nervových struktur a často vyžaduje chirurgický zákrok pro zotavení. Nervová poranění související s kompresí se mohou pohybovat od mírné demyelinizace až po úplné strukturální narušení, přičemž každý stupeň závažnosti má odlišné důsledky pro mechanistický vývoj centralizované bolesti.

Po poranění periferního nervu se může vyvinout nociplastická bolest v důsledku změněného centrálního zpracování bolesti. V takových případech mohou být klinické přístupy zaměřené pouze na hojení periferních tkání nedostatečné. Vývoj spolehlivých a platných diagnostických kritérií je proto zásadní pro přesnou identifikaci. centralizované bolesti po poranění nervu a vedení vhodné léčby. Cílem tohoto systematického přehledu je řešit tuto mezeru syntézou existujících důkazů o klinických charakteristikách a diagnostických kritériích poranění nervů. centralizované bolesti po poranění nervu.

Metody

Tento systematický přehled dodržoval pokyny PRISMA pro systematické přehledy a metaanalýzy. Pro zařazení byly zvažovány výzkumné články hodnotící diagnostické přístupy k senzibilizaci centrální bolesti po poranění periferního nervu.

Kritéria pro vyloučení:

• Články publikované v jiných jazycích než v angličtině
• Studie zahrnující pediatrickou populaci (<18 let)
•  Články s nedostupným plným textem
•  Studie na zvířatech
• Studie zaměřené výhradně na výsledky léčby bez diagnostiky
• úvahy
• Studie zabývající se akutní bolestí trvající méně než tři měsíce

Články byly prověřeny na základě názvu a abstraktu. Údaje byly získány pomocí standardizovaného formuláře a zahrnovaly definici centralizace bolesti, navrhovaná diagnostická kritéria nebo klinické charakteristiky, metody hodnocení a diagnostické testy, studované populace pacientů, klinické příznaky a symptomy a kvantitativní opatření použitá pro diagnózu.

Riziko zkreslení bylo nezávisle posouzeno pomocí validovaných nástrojů. Pro nerandomizované studie byl použit metodický index pro nerandomizované studie (MINORS). Kvalita kazuistických sérií a kazuistik byla hodnocena pomocí nástrojů kritického hodnocení Joanna Briggs Institute (JBI). Systematické přehledy byly hodnoceny pomocí nástroje ROBIS (Risk of Bias in Systematic Reviews), zatímco narativní přehledy byly hodnoceny pomocí SANRA (Scale for the Assessment of Narrative Review Articles).

Výsledky

Celkem bylo zahrnuto 28 článků, které zahrnovaly 6 189 pacientů. Jednalo se o 2 systematické přehledy, 4 narativní přehledy, 1 sérii případů, 1 kazuistiku, 5 průřezových studií a 15 kohortových studií (obrázek 1). Sedm studií se zaměřilo na syndrom karpálního tunelu nebo pooperační bolest či bolest související s amputací, zatímco tři se zabývaly komplexním regionálním bolestivým syndromem. Zbývající studie se zabývaly řadou stavů, včetně radikulopatie, traumatických nebo iatrogenních poranění periferních nervů a dalších syndromů chronické bolesti.

Většina metodologických omezení, zjištěných prostřednictvím různých nástrojů pro hodnocení rizika zkreslení, odrážela absenci prospektivních výpočtů velikosti vzorku a postupů zaslepení. V různých studiích byly popsány různé mechanismy centralizované bolesti po poranění nervů, všechny však vycházely z podobného koncepčního rámce, který byl obecně definován jako zvýšená reaktivita nociceptivních neuronů v rámci centrálního nervového systému. Další podrobnosti o definicích centralizované bolesti použitých v jednotlivých studiích jsou uvedeny v tabulce 1.

Anamnéza a fyzikální vyšetření pacienta

Jako klíčové diagnostické komponenty se ukázaly klinická anamnéza a fyzikální vyšetření. Přítomnost rozsáhlé bolesti přesahující očekávanou nervovou nebo dermatomální distribuci byla důsledně spojena s centralizovanou bolestí, zejména u syndromu karpálního tunelu, kde takovéto vzorce bolesti mohou naznačovat centrální senzibilizaci. U pacientů s radikulární bolestí byla často pozorována alodynie nohou (60,8 %), zatímco u pacientů s axiální bolestí dolní části zad byla podstatně méně častá (13,3 %). Senzorické testování, zejména hodnocení lehkého dotyku a tepelného pocitu, bylo označeno za důležitou klinickou vyšetřovací metodu pro odhalení rysů centralizované bolesti po poranění nervu.

Klinické testy

Kvantitativní senzorické testování (QST) se ukázalo jako primární nástroj pro hodnocení centralizované bolesti. Jedna studie hodnotící práh tlakové bolesti (PPT), podmíněnou modulaci bolesti (CPM) a časovou sumaci (TS) uvádí, že tato objektivní měřítka konzistentně nekorelují se subjektivními ukazateli centrální senzibilizace. Jiná studie naopak naznačila, že QST, CPM a Inventář centrální senzibilizace jsou doplňující se nástroje, které v kombinaci poskytují komplexnější hodnocení centrální senzibilizace. Jako potenciální ukazatel centrální senzibilizace byla identifikována zvýšená časová sumace během pinprick testu. Jedna studie využívající protokol QST německé výzkumné sítě pro neuropatickou bolest navíc zjistila, že 69 % pacientů s chronickou primární i sekundární bolestí vykazuje klinické známky přecitlivělosti na bolest.

Dotazníky

Na stránkách . Inventář centrální senzibilizace (CSI) Byl to nejčastěji používaný dotazník, který se běžně používal spolu s dalšími výslednými měřítky uváděnými pacientem, jako např. Škála katastrofizace bolesti. PainDETECT byl dalším široce používaným dotazníkem, zatímco dotazník DN4 byl běžně používán k hodnocení neuropatické bolesti.

Intervence

Intervenční diagnostické přístupy byly uvedeny v 9 z 28 studií. Ty využívaly především farmakologické látky nebo nervové blokády k rozlišení periferních a centrálních mechanismů bolesti. Sympatické blokády posílené ketaminem a blokády periferních nervů byly spojeny s rychlou a výraznou úlevou od bolesti, což naznačuje periferní podíl na symptomech. Sodný amytal selektivně snižoval alodynii, aniž by ovlivnil hlubokou bolest, což napomáhalo rozlišení mezi centrálními a periferními mechanismy. Pouze jedna studie použila zobrazovací diagnostiku: longitudinální fMRI odhalila abnormální somatosenzorickou konektivitu u syndromu karpálního tunelu s perzistentními i reverzibilními změnami po operaci.

Otázky a myšlenky

Současné diagnostické nástroje, včetně zobrazovacích technik, poskytují pouze nepřímá měření centralizované bolesti. To vyvolává otázku, zda centralizovaná bolest představuje dobře definovanou biologickou entitu, nebo především klinický konstrukt. Mnohá hodnocení se spoléhají na pozorování nebo vlastní hlášení, jako je například centrální senzibilizační dotazník (CSI), který může ve větší míře zachycovat psychologické faktory, jako je úzkost nebo známé příčiny bolesti.

rozsahu než nociceptivní procesy na strukturální úrovni. V důsledku toho mohou mít tyto nástroje omezenou schopnost přímo hodnotit nociceptivní mechanismy, které jsou základem bolesti.

Pokročilé techniky, jako je funkční magnetická rezonance (fMRI), nabízejí slibný pohled na změněné centrální zpracování bolesti, ale nejsou běžně dostupné ani používané v klinické praxi. Intervenční diagnostické přístupy, jako jsou periferní nervové blokády, mohou poskytnout další informace týkající se mechanismů bolesti, protože chybějící odpověď nebo částečná odpověď by mohla naznačovat centrálně zprostředkovaný proces bolesti. Předpokládá se, že neuroplastické změny v periferním i centrálním nervovém systému jsou základem perzistentní bolesti, která se vyznačuje zvýšenou citlivostí a zvýšenou facilitací bolesti. Tyto senzibilizační procesy mohou odrážet klinické jevy, jako je časová sumace, kterou lze přímo hodnotit u lůžka pacienta. Na molekulární úrovni se předpokládá, že neurotransmitery a mediátory, jako je substance P a nervový růstový faktor, přispívají k posílení dráhy bolesti na periferní i centrální úrovni. Obrázek 3 shrnuje navrhovaná diagnostická kritéria pro centrální senzibilizaci po poranění periferního nervu.

Mluv se mnou jako s nerdem

V zahrnutých studiích existuje značná variabilita v tom, jak byla definována centrální senzibilizace. Tato koncepční nejednotnost pravděpodobně vnesla zkreslení, což přispělo k vysoké heterogenitě a snížilo celkovou spolehlivost zjištění. Použití přísnějších kritérií pro zařazení a přísnějších kritérií pro vyloučení mohlo pomoci omezit tuto heterogenitu. Kromě toho mohla být heterogenita dále kvantifikována nebo zkoumána pomocí statistických přístupů, jako jsou analýzy podskupin, analýzy citlivosti nebo popisné metriky variability.

Další metodologický problém se týká toho, jak úroveň důkazů ovlivnila závěry autorů. Studie se pohybovaly od kazuistik po systematické přehledy, přesto zůstává nejasné, jak byly tyto rozdílné úrovně důkazů při syntéze výsledků hodnoceny. Je možné, že některé závěry odrážejí spíše subjektivní výběr autorů než systematický a transparentní rozhodovací proces.

Vzhledem k průzkumné povaze tohoto přehledu a pravděpodobnému nedostatku vysoce kvalitních údajů v této oblasti by standardní metaanalytické techniky nebyly proveditelné. Nicméně strukturované analýzy podskupin - stratifikace studií podle definice centrální senzibilizace, základní patologie nebo designu studie - by umožnily systematičtější přístup k hodnocení a vykazování heterogenity.

Závěrečné zprávy

• Po poranění periferního nervu by perzistentní bolest, která přesahuje očekávanou dermatomální nebo nervovou distribuci, měla vyvolat podezření na centralizované mechanismy bolesti.
• Důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření jsou rozhodujícími diagnostickými kroky. Široce rozšířená bolest, alodynie, změněný světelný nebo tepelný vjem a zvýšená časová sumace jsou klíčovými klinickými příznaky centrální senzibilizace.
• Dotazníky jako CSI, PainDETECT, DN4 a katastrofizační škály poskytují užitečný kontext, ale neměly by být interpretovány jako samostatné diagnostické nástroje. Zachycují spíše symptomovou zátěž a příčiny bolesti než přímé nociceptivní mechanismy.
• Kvantitativní senzorické testování může pomoci, ale není definitivní. QST, CPM, PPT a časová sumarizace nabízejí cenné objektivní poznatky, ne vždy se však shodují s mírami uváděnými pacientem. Multimodální přístup k hodnocení je nezbytný.
• Odpověď na léčbu je diagnostickou informací. Omezená nebo chybějící odpověď na periferně zaměřené intervence (např. klouzání po nervech, lokální zatížení tkání) může naznačovat centrálně zprostředkovanou složku bolesti a měla by vést ke změně klinického uvažování.
• Neuroplastické změny v periferním a centrálním nervovém systému - řízené mechanismy, jako je časová sumace a aktivita neurotransmiterů - jsou základem skutečného, měřitelného zesílení bolesti.
• Při podezření na centralizovanou bolest by se měla léčba rozšířit nad rámec hojení periferních tkání a zahrnovat edukaci o bolesti, odstupňovanou expozici, senzorickou modulaci a strategie zaměřené na nervový systém jako celek.

Poslechněte si tento physiotutors podcast Chcete-li získat více informací o centrální senzibilizaci.

Odkaz

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Diagnostická kritéria pro centralizovanou bolest po poranění periferního nervu: Systematický přehled. Clin J Bolest. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.