Úvod

Chronická plantární bolest paty nebo plantární fasciopatie může být obtížně léčitelný stav. Předpokládalo se, že toto onemocnění je svou povahou samoomezující, což často vedlo k doporučení vyčkávacích přístupů. Nedávno provedená prospektivní studie poukázala na přetrvávající příznaky u přibližně poloviny studované populace v průběhu 10 (!) let sledování. Ukazuje se, že ne u každého dojde k vymizení příznaků na základě samovolného přirozeného průběhu a že trajektorie zotavení se u jednotlivých osob liší. Mezi známé ovlivňující faktory patří některé nemodifikovatelné demografické faktory, jako je BMI nebo pohlaví. O modifikovatelných faktorech, na které se může zaměřit léčba, je známo jen málo. Tato studie proto zkoumala klinické faktory v biopsychosociálním rámci a hodnotila, jak jejich změny souvisejí se změnami chronické plantární bolesti paty, funkcí a kvality života v průběhu 12 měsíců. Současná studie se tak podívala za hranice chodidla a zkoumala asociace mezi modifikovatelnými biopsychosociálními faktory, jako je přítomnost neuropatických symptomů, síla plantárních flexorů kotníku nebo katastrofizace bolesti, a chronickou plantární fasciopatií.

Metody

Výzkumníci použili prospektivní kohortovou studii s longitudinálním sledováním po dobu 12 měsíců v komunitním prostředí v jižní Tasmánii. Účastníky byli lidé s klinickou diagnózou chronické plantární bolesti pat.

Účastníci ve věku 18 let a starší s bolestí pod patou zhoršující se při zátěžové funkci, která trvala nejméně 3 měsíce, byli zařazeni. V případě oboustranných příznaků byla hodnocena nejvíce symptomatická pata. Účastníci byli vyloučeni, pokud v anamnéze uvedli předchozí zlomeninu nohy/kotníku nebo ortopedickou operaci nohy, současnou bolest kotníku, nedávný úraz nohy nebo jiné stavy omezující pohyblivost nebo aktivitu během předchozích tří měsíců. Vyloučení se týkalo také osob, které v předchozích šesti měsících dostaly kortikosteroid nebo jinou injekci, léčbu rázovou vlnou nebo ionoforézu steroidy.

Výsledky a expozice byly hodnoceny na začátku a po 12 měsících. Klíčovými měřenými klinickými faktory byly:

• Katastrofizující přesvědčení o bolesti byla hodnocena pomocí škály Katastrofizace bolesti (PCS). Skóre vyšší než 20 bylo považováno za klinicky významnou katastrofizaci bolesti.
• Neuropatické příznaky byly měřeny pomocí dotazníku painDETECT (rozsah skóre 1 až 38). Skóre 19 a více bylo použito k označení "pravděpodobně neuropatické" složky bolesti.
• Získané fyzické míry byly:
  • Index tělesné hmotnosti (BMI, kg/m²) a obvod pasu (centimetry).
  • Maximální izometrická síla plantarflexoru kotníku (v kilogramech), měřená vsedě s dolní končetinou připevněnou nepružným pásem kolem kolene na digitální váze.
  • Pohyblivost v dorzální flexi kotníku a prvního metatarzofalangeálního kloubu (MTPJ) (ve stupních), měřeno gravitačním inklinometrem na střední části přední holeně a goniometrickým měřením s plantigradní polohou chodidla v poloze na zádech.
• Psychologické/symptomové deskriptory byly zachyceny:
  • Deprese: Hodnocení pomocí 9položkového dotazníku o zdraví pacienta (PHQ-9).
  • Bolest na více místech: Zaznamenává se pomocí kontrolního seznamu jako součet bolestí v jiných oblastech těla než v patě v rozmezí od 0 do 7.
  • Příznaky ranní ztuhlosti a komorbidity (diabetes, revmatologické onemocnění).
  • Fyzická aktivita: Měření pomocí jednoosého akcelerometru nošeného v pase po dobu 7 po sobě jdoucích dnů, hlášení kroků za den a minut při středně náročných až náročných, lehkých a sedavých činnostech.

Hlavními výsledky byly Bolest a funkce nohou, které byly hodnoceny pomocí domén bolesti a funkce dotazníku FHSQ (Foot Health Status Questionnaire). Skóre se pohybuje v rozmezí od 0 do 100, kde vyšší skóre představuje menší bolest a lepší funkci. Za splnění nebo překročení minimálního významného rozdílu v oblasti bolesti se považuje zlepšení o nejméně 13 bodů. Kvalita života byla měřena pomocí šestidimenzionální škály hodnocení kvality života (AQoL-6D). Skóre se pohybuje v rozmezí od 0 do 100, přičemž vyšší je lepší.

Výsledky

Studie shromáždila údaje od 220 účastníků na začátku studie, z nichž 210 vrátilo dotazníky, a 202 se zúčastnilo klinického opakovaného hodnocení minimálně o 1 rok později. Medián doby sledování byl 406 dní od prvního hodnocení (interkvartilové rozpětí 373 až 430 dní). Vývoj průměrného skóre bolesti FHSQ zaznamenal nárůst ze 48,8/100 na 75,9/100, což znamená snížení bolesti. Funkce nohou se zlepšila o 31 % z 65,7 na 86,13 a kvalita života se zlepšila ze 76,4 na 81,6, což je 7 %. 

Při následném sledování 21 % účastníků uvedlo, že již nepociťuje bolest plantární paty, 67 % uvedlo bolest, která se zlepšila alespoň o minimální klinicky významný rozdíl 13 bodů. Autoři uvedli, že na začátku 21 % účastníků uvedlo, že se léčí, zatímco při následném sledování to bylo 7 %. 

V plně upravených multivariačních modelech bylo zvýšení skóre painDETECT i skóre katastrofizace bolesti spojeno s menším zlepšením bolesti v průběhu 12 měsíců (interakce β = -,79 [95% CI = -0,10 až -1,48], resp. interakce β = -,39 [95% CI = -0,01 až -0,77]). 

Vyšší skóre v těchto výsledcích bylo spojeno s horším výchozím skóre bolesti, které se během 12 měsíců zlepšilo méně, pokud výsledky ukazovaly na přítomnost katastrofických přesvědčení (PCS > 20) (interakce β = -15 [95% CI = -28,5 až -1,4]) nebo jako "pravděpodobně neuropatické" (painDETECT ≥ 19) (interakce β = -15,8 [95% CI = -29,9 až -1,7]). 

Katastrofizátoři měli menší ústup bolesti ve srovnání s nekatastrofizátory. Lidé, kteří měli "pravděpodobně neuropatický" projev bolesti, měli také menší zlepšení bolesti v průběhu 12 měsíců ve srovnání s lidmi, kteří neměli neuropatické příznaky. 

Žádné další proměnné (BMI, obvod pasu, síla plantarflexoru kotníku, bolest na více místech, fyzická aktivita) nevykazovaly významnou souvislost s trajektorií bolesti. Autoři také zkoumali asociace mezi jimi navrženými expozicemi a funkcí nohou nebo kvalitou života, ale tyto asociace neexistovaly nebo byly jen slabé (kroky za den s funkcí a doba sezení s kvalitou života).

Otázky a myšlenky

Vzhledem k tomu, že se jednalo o kohortovou studii, nelze stanovit žádné příčinné souvislosti. Přesto si studie zaslouží pochvalu za to, že se zabývala nejen nohou. Díky začlenění modifikovatelných faktorů do biopsychosociálního rámce tvoří pozorované asociace praktické východisko pro budoucí výzkum. Vzhledem k tomu, že tyto faktory můžeme ovlivnit, například uplatněním vzdělávání o bolesti k řešení maladaptivních přesvědčení, jako je katastrofizace, mohou být randomizované kontrolované studie účinně navrženy tak, aby pozorování potvrdily nebo vyvrátily. Předchozí studie se tolik nezaměřovaly na modifikovatelné faktory, takže je pro klinické lékaře méně praktické mít jistotu o jejich vlivu. 

Zařazení účastníci byli postiženi chronickou plantární bolestí paty po dobu nejméně 3 měsíců, což může omezovat zobecnitelnost pozorování na akutnější případy. Přesto zjištění, že přítomnost neuropatických příznaků na počátku nebo katastrofizace a chronická plantární fasciopatie mohou být vzájemně propojeny, otevírá nové perspektivy pro počáteční léčbu těchto jedinců. Vzhledem k tomu, že v této studii bylo pozorováno, že u osob, které měly tendenci ke katastrofizaci, nedošlo k tak velkému zlepšení bolesti jako u těch, které ke katastrofizaci neměly sklon, a navíc u pacientů, jejichž bolest se zdála být "pravděpodobně neuropatická", nedošlo v průběhu roku k takové úlevě ve srovnání s těmi, kteří tyto neuropatické příznaky neměli, signalizuje to, že by se měla upřednostnit počáteční správná klasifikace těchto osob. Pravděpodobně jsou to právě tito pacienti, kteří by měli být viděni v prostředí více multidisciplinární péče.

Mezi expozicemi a funkcí nohou a kvalitou života související s nohama nebyly zjištěny žádné souvislosti. To může být způsobeno skutečností, že měření funkce a kvality života začínala na relativně dobré výchozí úrovni a měnila se méně než bolest, což naznačuje potenciální stropní efekt a sníženou variabilitu, což by mohlo ztížit zjištění změny těchto výsledků. 

Mluv se mnou jako s nerdem

Data byla analyzována pomocí lineárních modelů se smíšenými efekty. Tento statistický přístup byl použit k odhadu, jak změny v jednotlivých klinických expozicích v průběhu 12 měsíců ovlivnily změny ve výsledcích (bolest, funkce, kvalita života) ve stejném období. Tyto modely zahrnují náhodný intercept pro jednotlivce, aby zohlednily skutečnost, že opakovaná měření u téže osoby jsou korelovaná. Výzkumníci do svých modelů zahrnuli interakční člen expozice x čas. Tento termín měl v podstatě ověřit jejich primární cíl: zjistit, zda se vliv expozice na výsledek změnil mezi začátkem a následným sledováním. To jim umožňuje ověřit časově závislý posun výsledku při změně expozice. Vzhledem k pozorovacímu charakteru této kohortové studie mohou výsledky pouze prokázat souvislost mezi faktory, jako je katastrofizace bolesti, a horšími výsledky; nemohou stanovit příčinný vztah.

Osoby zařazené do kategorie katastrofizujících vykazovaly méně příznivé řešení bolesti ve srovnání se svými nekatastrofizujícími protějšky. Kromě toho u účastníků, u nichž se vyskytovaly "pravděpodobně neuropatické" příznaky bolesti, došlo v průběhu 12 měsíců k méně významnému zlepšení bolesti ve srovnání s účastníky bez neuropatických příznaků. Tyto pozorované trajektorie bolesti byly zdůrazněny jako dostatečně velké, aby byly klinicky relevantní, protože překročily hodnoty MCID, avšak intervaly spolehlivosti byly široké, což naznačuje, že to může platit pro některé, ale ne pro všechny. V dokumentu se uvádí, že účinky byly posuzovány vzhledem k MCID pro každý výsledek (pokud je znám), ale nejsou v něm výslovně uvedeny číselné hodnoty MCID pro ostatní hlavní výsledky, kterými byly funkce FHSQ a šestidimenzionální škála hodnocení kvality života (AQoL-6D).

K omezením patří použití dotazníku painDETECT, který byl původně validován u populace s bolestí dolní části zad a snaží se odlišit nociceptivní a neuropatickou bolest. Za prvé, tento nástroj byl vyvinut před rozpoznáním nociplastické bolesti. Za druhé lze pochybovat o tom, zda je navržené hraniční skóre 19 pro klasifikaci bolesti jako "pravděpodobně neuropatické" optimální hranicí pro tuto populaci. Autoři připouštějí, že je možné, že to zachycuje i rysy nociplastické bolesti. 

Další omezení spočívá ve sledování údajů o fyzické aktivitě, která byla měřena nošením jednoosého akcelerometru, což může znamenat zvýšené riziko neměřených aktivit probíhajících v jiných směrech (tenis, zahradničení, tanec atd.). Zatímco fyzická aktivita byla měřena akcelerometrem, autoři poznamenávají, že vyšší množství jak průměrných kroků za den, tak středně intenzivní až intenzivní fyzické aktivity bylo spojeno s lepší funkcí/kvalitou života na počátku, ale statistická interakce naznačovala horší zotavení funkce/kvality života. Autoři naznačují, že se může jednat o "regresi k průměru", ale hlubší pohled na behaviorální důsledky bolesti/katastrofizace na úroveň aktivity by mohl být oprávněný.

Závěrečné zprávy

Tato studie sledovala lidi s chronickou plantární bolestí paty po dobu jednoho roku a zjistila, že jejich zotavení z bolesti bylo významně horší, pokud uváděli zhoršující se negativní myšlenky na svou bolest (katastrofizace) nebo zhoršující se příznaky související s nervem (neuropatická bolest). To naznačuje, že pro dlouhodobé řešení bolesti je mnohem důležitější myšlení pacienta a jeho neurogenní profil než tradiční faktory, jako je jeho BMI, síla kotníku nebo celková bolest ve více místech. Největší hrozbou pro platnost závěrů je, že studie je observační. Pouze ukazuje, že tyto faktory jsou spojeny se špatnými výsledky; nedokazuje, že jsou příčinou.

Odkaz

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Bolest katastrofizující přesvědčení o bolesti a neuropatické příznaky jsou spojeny s horším dlouhodobým zotavením u chronické plantární bolesti pat: Kohortová studie. Phys Ther. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.