Úvod

Rakovina je po kardiovaskulárních onemocněních druhou nejčastější příčinou úmrtí a její zátěž stále roste. I když genetika může hrát důležitou roli, vliv faktorů životního stylu je všeobecně známý. Zdravá strava a pravidelná fyzická aktivita jsou doporučovány pro snížení rizika vzniku rakoviny a zlepšení přežití, protože nadváha a nečinnost významně přispívají ke vzniku nádorů. Vzájemný vztah mezi hmotností a aktivitou zůstává neznámý. Proto se tato studie zabývala vztahem mezi těmito dvěma proměnnými a rizikem vzniku rakoviny.

Metody

Byly použity údaje z britské Biobanky, rozsáhlé prospektivní kohorty, která obsahuje sociodemografické informace, informace o životním stylu a fenotypové informace. Byli sledováni jedinci ve věku 40-69 let, kteří absolvovali fyzické a funkční hodnocení, rozhovory, dotazníky a dodali biologické vzorky.

Analýza se zaměřila na vztah mezi obvodem pasu jako měřítkem abdominální obezity a plněním doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) ohledně fyzické aktivity na riziko vzniku rakoviny v budoucnosti.

• Obvod pasu se měřil v nejmenší části trupu nebo u pupku při výdechu.
• Fyzická aktivita byla měřena pomocí krátkého Mezinárodního dotazníku fyzické aktivity (IPAQ). Údaje z IPAQ byly použity k odhadu metabolických ekvivalentů úkolových hodnot (MET) podle kompendia Ainsworth et al. 2011. Středně náročné aktivity (4,0 MET) a náročné fyzické aktivity (8,0 MET) byly vynásobeny jejich délkou trvání a četností, aby se vypočítaly MET-hodiny za týden.

Analyzován byl soubor dat více než 315 000 osob. Účastníci byli klasifikováni podle prahových hodnot WHO pro abdominální obezitu (obvod pasu >88 cm u žen a >102 cm u mužů) a dostatečnou míru aktivity za týden (>10 METs hodin/týden): 4 MET x 150 minut/60 minut).

Výsledkem této klasifikace jsou 4 podskupiny:

1. Štíhlost břicha a dostatečná fyzická aktivita (referenční skupina)
2. Hubenost břicha a nedostatečná fyzická aktivita
3. Abdominální obezita a dostatečná fyzická aktivita
4. Abdominální obezita a nedostatečná fyzická aktivita

Osoby v britské biobance byly sledovány prostřednictvím propojení s běžnými údaji o zdravotní péči a národními registry úmrtí. Jakákoli diagnóza rakoviny byla zaznamenána a použita pro analýzy.

Výsledky

Z rozsáhlé databáze bylo zařazeno 315 457 osob, které byly sledovány v průběhu času. Téměř polovinu vzorku tvořily ženy (48,1 %) a průměrný věk účastníků byl na začátku studie 56,1 roku.

Na začátku studie bylo zjištěno, že skupina definovaná štíhlostí břicha a dostatečnou fyzickou aktivitou měla lepší stravovací návyky a nižší míru sedavého chování a kouření ve srovnání se skupinou s obezitou břicha a nedostatečnou fyzickou aktivitou.

Během sledovaného období 10,9 let se u 29 710 osob objevil primární zhoubný nádor. Skupina s abdominální obezitou měla ve srovnání s referenční skupinou zvýšené riziko vzniku rakoviny (HR = 1,11, 95%CI 1,09 až 1,14). Na druhou stranu nedostatečná úroveň fyzické aktivity také zvyšovala riziko vzniku rakoviny (HR=1,05, 95%CI 1,02 až 1,07) ve srovnání s dostatečnou úrovní fyzické aktivity.

Společné asociace obvodu pasu a úrovně fyzické aktivity s celkovým rizikem rakoviny jsou uvedeny v tabulce 2. Riziko rakoviny se zvýšilo u osob s abdominální obezitou bez ohledu na úroveň jejich fyzické aktivity, ačkoli u osob s dobrou úrovní fyzické aktivity se riziko poněkud snížilo (HR=1,11, 95%CI 1,08 až 1,15) ve srovnání s osobami s nedostatečnou úrovní fyzické aktivity (HR=1,15, 95%CI 1,11 až 1,19). Samotná štíhlost břicha bez fyzické aktivity však nestačí, protože HR=1,04 (95%CI 1,01 až 1,07).

Analýzy citlivosti tato zjištění potvrdily. Ukázalo se, že mezi obvodem pasu a fyzickou aktivitou neexistuje žádný multiplikační efekt.

Otázky a myšlenky

Důležité je, že tato studie nevycházela z indexu tělesné hmotnosti (BMI), ale z obvodu pasu, který je lepší pro pochopení toho, kde je nadměrná tělesná hmotnost rozložena. Vysoký obvod pasu měří zejména obezitu břicha (viscerální tuk), která je spojena s výskytem metabolických problémů, jako je inzulínová rezistence, zánět a hormonální nerovnováha, což jsou faktory, které pravděpodobně přispívají ke vzniku rakoviny. BMI může být nespolehlivý, zejména u svalnatých jedinců, a s věkem související změny ve složení těla (nárůst tukové hmoty a pokles svalové hmoty, přestože si udržují stejnou hmotnost). Někdo může při větší aktivitě ztratit tukovou hmotu a zvýšit svalovou hmotu, ale BMI může zůstat stejný.

Poměry rizika odhalily relevantní zvýšení celkového rizika rakoviny, které se však někomu může zdát malé. Odhaduje se, že břišní obezita spolu s nedostatečnou aktivitou se podílí na vzniku 2 % všech nádorových onemocnění. Když se však autoři zaměřili na rakovinu související s obezitou a nečinností, rizika se výrazně zvýšila. Některé typy rakoviny jsou silně spojeny s neaktivitou a nadváhou. Patří mezi ně karcinom jícnu (adenokarcinom), tlustého střeva, jater, endometria a postmenopauzální karcinom prsu. U těchto specifických nádorů byly výsledky ve srovnání s referenční skupinou výraznější:

• U osob s abdominální obezitou a dostatečně aktivních byl HR 1.38 (95% CI 1,30 až 1,47). To je o 38 % vyšší riziko vzniku rakoviny související s obezitou a nečinností.
• U osob s abdominální obezitou a nedostatečnou pohybovou aktivitou byl HR 1.48 (95% CI 1,39 až 1,58). To znamená o 48 % vyšší riziko rakoviny související s obezitou a nečinností.

Odhaduje se, že abdominální obezita v kombinaci s nečinností je příčinou 6,1 % případů rakoviny související s obezitou a nečinností.

V analýzách citlivosti byly vyloučeny první 2 a 5 let sledování, aby se vyřešil problém obrácené příčinné souvislosti. Obrácená příčinná souvislost znamená, že v rozporu s očekáváním proměnná A nezpůsobuje proměnnou B, ale naopak. V této studii byly vyloučeny první dva a pět let sledování, protože autoři se chtěli vyhnout falešnému závěru, že menší fyzická aktivita nebo zvýšená abdominální obezita vedly ke vzniku rakoviny, i když tomu bylo naopak.

To je důležité zejména proto, že v pozorovacích studiích, jako je tato, kde výzkumníci sledují asociace, místo aby přímo manipulovali s proměnnými (jako v kontrolovaném experimentu), vždy existuje obava z obrácené příčinné souvislosti. To znamená, že namísto toho, aby expozice (obvod pasu nebo fyzická aktivita) způsobila výsledek (rakovinu), může být výsledek ve skutečnosti ovlivněn expozicí.

Například:

• Mohlo by se zdát, že vysoký obvod pasu způsobuje rakovinu. Ale co když se u někoho objeví časná, nediagnostikovaná rakovina, která způsobí, že bude méně aktivní a přibere na váze? V tomto případě může být příčinou vysokého obvodu pasu rakovina, nikoli naopak.
• Mohlo by se zdát, že nízká fyzická aktivita způsobuje rakovinu. Ale co když někdo začne pociťovat příznaky nediagnostikované rakoviny, což ho vede k omezení fyzické aktivity? Opět platí, že rakovina ovlivňuje fyzickou aktivitu, nikoli naopak.

Aby se výzkumníci vypořádali s tímto potenciálním problémem, provedli analýzu citlivosti, z níž vyloučili účastníky, u nichž se rakovina objevila během prvních dvou let a poté během prvních pěti let sledování. Je to důležité, abyste se vyhnuli falešným předpokladům.

• Včasná diagnostika rakoviny: Pokud se u někoho objeví rakovina velmi brzy po zahájení studie, je pravděpodobnější, že rakovina byla přítomna (i když nebyla diagnostikována) již na začátku studie a ovlivňovala jeho obvod pasu nebo fyzickou aktivitu.
• S výjimkou raných případů: Vyloučením těchto časných případů rakoviny výzkumníci v podstatě vyřadili jedince, u nichž je pravděpodobnější obrácená příčinná souvislost. To jim umožní získat jasnější představu o možném příčinném vztahu mezi obvodem pasu/fyzickou aktivitou a rakovinou.

Vzhledem k tomu, že výsledky studie zůstaly konzistentní i po vyloučení těchto časných případů rakoviny, je pravděpodobné, že zjištěné souvislosti jsou způsobeny spíše vlivem obvodu pasu a fyzické aktivity na riziko rakoviny než naopak. Když tedy vyřadili lidi, kteří onemocněli rakovinou velmi brzy po zahájení studie (kteří již mohli mít rakovinu, která ovlivňovala jejich váhu nebo aktivitu), souvislost mezi obvodem pasu/aktivitou a rakovinou stále existovala. To znamená, že je pravděpodobnější, že tyto věci mají vliv na riziko vzniku rakoviny, a ne naopak. Tento typ analýzy citlivosti je v pozorovacích studiích zásadním krokem k posílení důvěryhodnosti zjištění a k řešení možných zkreslení, jako je obrácená příčinná souvislost.

Další analýzy citlivosti se zabývaly vlivem skutečnosti, že lidé nikdy nekouřili, na riziko vzniku rakoviny, vlivem množství alkoholu, které lidé konzumovali, na riziko vzniku rakoviny, vlivem úrovně fyzické aktivity zjištěné akcelerometrem namísto úrovně fyzické aktivity uváděné účastníky, vlivem skutečného splnění WHO doporučené úrovně 150 minut středně intenzivní až intenzivní fyzické aktivity týdně, vlivem pohlaví, vlivem rakoviny související s obezitou a rakoviny související s nečinností, a také spojitou, nikoli dichotomickou úrovní fyzické aktivity, aby bylo možné lépe definovat vztah mezi dávkou a odpovědí. Všechny analýzy citlivosti potvrdily výsledky primární analýzy.

Mluv se mnou jako s nerdem

Použití tak rozsáhlého souboru dat posiluje zjištění, ale jako v každé studii se i zde objevují určitá omezení. Důležité je zdůraznit měření obvodu pasu a fyzické aktivity na začátku studie. Tyto proměnné se samozřejmě mohly v průběhu let sledování změnit, ale tyto změny nebyly v analýzách zohledněny. Podobně i údaje z britské biobanky měly nízkou míru odpovědí a lidé, kteří odpověděli, měli pravděpodobně relativně vysokou úroveň fyzické aktivity (výběrové zkreslení). To může znamenat, že skutečná situace může být ještě horší, než se zde odhaduje.

Podskupina více než 72 000 osob poskytla údaje z akcelerometru o svých fyzických aktivitách za 7 dní. U většiny osob byly k analýze úrovně jejich fyzické aktivity použity subjektivní dotazníky IPAQ. Údaje založené na IPAQ mohou samozřejmě podléhat zkreslení při vzpomínání a podávání zpráv, ale autoři použili tyto subjektivní údaje IPAQ a provedli analýzy citlivosti s použitím objektivních údajů z akcelerometru u podskupiny účastníků. Tyto analýzy odhalily konzistentní výsledky:

• Poměr rizika pro skupinu s abdominální obezitou a nedostatečnou fyzickou aktivitou byl na základě údajů z akcelerometru HR=1,22 (95%CI 1,10 až 1,36).
• Tento poměr rizik se pohyboval v podobném rozmezí a ve stejném směru jako poměr rizik získaný na základě údajů IPAQ (HR 1,15, 95% CI 1,11 až 1,19).

Závěrečné zprávy

Nedodržování pokynů WHO týkajících se obvodu pasu (>88 cm u žen a >102 cm u mužů) zvyšuje riziko rakoviny o 11 % a nedodržování pokynů týkajících se fyzické aktivity (alespoň 150 minut středně intenzivní až intenzivní fyzické aktivity týdně) vede ke zvýšení rizika rakoviny o 5 %. Kombinované nedodržování obvodu pasu a pokynů pro fyzickou aktivitu zvyšuje riziko vzniku rakoviny o 15 %.

Bez ohledu na genetické predispoziční faktory lze riziko vzniku rakoviny významně změnit udržováním zdravé hmotnosti po celý život a pravidelnou týdenní fyzickou aktivitou. I když někdo splňuje doporučení pro fyzickou aktivitu, obezita na břiše stále významně zvyšuje riziko vzniku některých druhů rakoviny. Tyto informace by měly být využity ke zdůraznění významu regulace hmotnosti, zejména redukce břišního tuku, ve strategiích prevence rakoviny u pacientů. Tyto informace můžeme využít k tomu, abychom pacientům vysvětlili, že i když jsou fyzicky aktivní, velký obvod pasu je stále vystavuje vyššímu riziku, a že je důležité zabývat se oběma faktory.

Odkaz

Bohmann P, Stein MJ, Amadou A, Baurecht H, Fervers B, Fontvieille E, Freisling H, Friedenreich C, Konzok J, Peruchet-Noray L, Leitzmann MF, Sedlmeier AM, Weber A. WHO guidelines on waist circumference and physical activity and their joint association with cancer risk. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):360-366. doi: 10.1136/bjsports-2024-108708. PMID: 39843229; PMCID: PMC11874282.