Úvod

Chronická nespecifická bolest krku je rozšířeným onemocněním, které vede k významné invaliditě a zvýšeným nákladům na zdravotní péči. I když se běžně používají tradiční přístupy fyzikální terapie, jako jsou cvičení v rozsahu pohybu a pasivní metody, objevují se důkazy, že manuální terapie v kombinaci s terapeutickým cvičením může přinést lepší výsledky. Základní mozkové adaptace u bolesti krku spojené s těmito zásahy však stále nejsou dostatečně prozkoumány.

Obecně se uznává, že chronická bolest je spojena s poruchami adaptace centrálního nervového systému (CNS), které přispívají k přetrvávající bolesti a dysfunkci. Bylo prokázáno, že manuální terapie moduluje bolest prostřednictvím neurofyziologických účinků, zatímco terapeutické cvičení může pomoci desenzibilizovat CNS. Pro optimalizaci rehabilitačních strategií a zlepšení výsledků u pacientů je zásadní pochopit, jak tyto léčebné postupy ovlivňují adaptace mozku při bolesti krku a zpracování bolesti.

Cíle studie

Cílem této randomizované kontrolované studie bylo:

• Zjistit, jak manuální terapie v kombinaci s cvičením ovlivňuje adaptaci mozku u pacientů s bolestmi krční páteře (např. tloušťku a objem kortikalis) ve srovnání s běžnou fyzikální terapií.
• Zhodnoťte klinické zlepšení bolesti, postižení, psychických příznaků, krční pohyblivosti a svalové síly.
• Prozkoumejte rozdíly ve struktuře mozku mezi pacienty, u nichž došlo k výraznému zmírnění bolesti (≥ 50 %), a těmi, u nichž došlo k minimálnímu zlepšení.
• Zkoumejte potenciální korelace mezi změnami v mozku a klinickými výsledky.

Předpokládalo se, že manuální terapie v kombinaci s cvičením bude účinněji měnit oblasti mozku související s bolestí než běžná fyzikální terapie, což povede k většímu klinickému zlepšení.

Metody

V této studii byl použit paralelní design randomizované kontrolované studie s jedním zaslepeným subjektem.

Účastníci

Dospělí (18-59 let) s chronickou nespecifickou bolestí šíje (≥ 3 měsíce, VAS ≥ 35 mm na 100 mm VAS) byli rekrutováni prostřednictvím nemocnic, klinik a sociálních médií. Mezi vylučovací kritéria patřilo předchozí zranění/operace krku, neurologické nebo muskuloskeletální poruchy, metabolické stavy, psychiatrické poruchy, BMI ≥ 25, kontraindikace MRI nebo fyzioterapie v posledním roce.

Randomizace a zaslepení

Účastníci byli náhodně zařazeni (1:1) do intervenční nebo kontrolní skupiny pomocí počítačem vytvořených sekvencí, rozvrstvených podle věku a pohlaví. Nezávislí hodnotitelé a analytici MRI byli zaslepeni ohledně rozdělení do skupin.

Intervence

Intervenční skupina: Účastníci podstoupili mobilizaci krční páteře a progresivní cvičební program zaměřený na krční a ramenní svaly, držení těla a funkci. Manuální terapie se zaměřila na nejsymptomatičtější krční segment určený na základě posouzení fyzioterapeuta. Cvičení zahrnovala trénink krčních flexorů/extenzorů, posilování axioskapulárního svalstva a posturální korekce s progresí v počtu opakování, směru a zátěži. Sezení probíhala dvakrát týdně (30-40 minut) po dobu 10 týdnů, přičemž denní domácí cvičení se zaznamenávalo do deníku. Aby byla zajištěna konzistence, absolvovali fyzioterapeuti třídenní školení.

Kontrolní skupina: Po dobu 10 týdnů absolvoval dvakrát týdně běžnou fyzikální terapii (modality, cvičení na krční páteř, protahování).

Výsledná opatření

Primární výsledek: Změny struktury mozku (tloušťka a objem kůry) hodnocené pomocí MRI (analýza FreeSurfer). Tato metoda automaticky identifikovala a mapovala různé mozkové struktury pomocí dvou zavedených mozkových atlasů (Desikan-Killiany a Destrieux).

Na základě předchozího výzkumu se zaměřili na konkrétní oblasti mozku, a to i oboustranně:

• Primární motorická kůra (M1) - podílí se na řízení pohybu
• Insula - souvisí s vnímáním bolesti a zpracováním emocí
• Prefrontální kůra (PFC) - hraje roli při rozhodování a regulaci bolesti.
• Přední cingulární kůra (ACC) - podílí se na zpracování bolesti a emočních reakcích.
• Precuneus - spojený se sebeuvědoměním a kognitivními funkcemi
• Primární somatosenzorická kůra (S1) - zpracovává smyslové informace, jako je dotek a bolest.
• Thalamus - klíčové reléové centrum pro smyslové a bolestivé signály.

 Sekundární výsledky: Studie měřila různé aspekty bolesti a funkce krku pomocí následujících metod:

Intenzita bolesti šíje: Měří se pomocí vizuální analogové škály (VAS) 0-100 mm, kde 0 = žádná bolest a 100 = nejhorší myslitelná bolest.

Postižení krku: Hodnocení pomocí thajské verze indexu postižení šíje (NDI), přičemž vyšší skóre znamená větší postižení.

Úzkost a deprese: Hodnoceno pomocí thajské verze škály nemocniční úzkosti a deprese (HADS), kde vyšší skóre znamená horší příznaky.

Rozsah pohybu krční páteře (ROM): Měření ve všech směrech (flexe, extenze, laterální flexe a rotace) pomocí goniometru CROM. Každý pohyb byl zaznamenán třikrát a byl použit průměr.

Síla krčních svalů: Testováno ručním dynamometrem, který třikrát měřil sílu kraniocervikálního svalstva, přičemž nejvyšší hodnota byla zaznamenána.

Statistická analýza

Pro shrnutí demografických údajů účastníků a základních údajů a údajů po léčbě byly použity popisné statistiky.

Analýza struktury mozku: Rozdíly v kortikálním objemu a tloušťce byly hodnoceny pomocí softwaru FreeSurfer s použitím korekcí pro vícenásobná srovnání (metody FDR a TFCE), přičemž statistická významnost byla stanovena na p < 0,05.

Srovnání skupin:

• ANCOVA (upravená podle výchozích hodnot) testovala rozdíly mezi skupinami v oblastech zájmu mozku (ROI) a dalších výsledcích.
• Obecný lineární smíšený model analyzoval změny v rámci každé skupiny.
• Velikost účinku byla uvedena pomocí částečného eta kvadrátu (η²p) s prahovými hodnotami 0,01 (malý), 0,06 (střední) a 0,14 (velký).

Analýza respondentů: Účastníci s ≥ 50% snížením bolesti byli klasifikováni jako respondéři a účastníci s < 50% snížením jako nereagující. Změny v mozku byly mezi těmito skupinami porovnány pomocí Mannova-Whitneyho U testu.

Souvislosti: Vztahy mezi změnami mozku a klinickými charakteristikami (bolest, postižení, psychologické příznaky) byly analyzovány pomocí Pearsonovy korelace.

Další podrobnosti o statistických metodách použitých v této studii naleznete v části "Talk nerdy to me".

Výsledky

Účastníci a intervence

Studie probíhala od listopadu 2022 do února 2024 a bylo do ní zařazeno 52 účastníků z 367 dobrovolníků, přičemž nedošlo ke ztrátě sledovaných osob.

Intervenční skupina: Absolvovali 20 sezení během 10 týdnů (jeden účastník absolvoval 19 sezení). Více než 80% dodržování domácích cvičení a žádná další léčba nebyla hlášena.

Kontrolní skupina: Absolvoval běžnou fyzikální terapii. Tři účastníci (11,54 %) užívali NSAID a dva (7,69 %) masáže. Nevyskytly se žádné významné nežádoucí příhody.

Primární výsledky

Změny struktury mozku :

Intervenční skupina: Zvýšená tloušťka a objem kortikálních struktur v některých oblastech mozku ve srovnání s kontrolami (s výjimkou specifických oblastí, kde došlo k poklesu).

Analýza oblastí zájmu (ROI):

• Zvýšená tloušťka v obou hemisférách ACC.
• Snížená tloušťka v levém PFC, levém/pravém S1 a levém/pravém precuneu.
• Kontrolní skupina vykazovala ztenčení kůry v levém S1, levém M1 a pravém precuneu.
• V žádné ze skupin nedošlo k významným změnám objemu kůry.

Analýza ANCOVA: Intervenční skupina vykazovala větší kortikální ztluštění v levém/pravém ACC a levém M1 ve srovnání s kontrolami.

Sekundární výsledky

U obou skupin došlo ke zlepšení intenzity bolesti krku, postižení krku, psychických symptomů, krční ROM a svalové síly. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

Analýza ANCOVA ukázala, že u intervenční skupiny došlo k významně většímu zlepšení intenzity bolesti krku, postižení a rozsahu pohybu krční páteře (ve všech směrech) ve srovnání s kontrolní skupinou (p < 0,05), přičemž velikost účinku (η2p) se pohybovala od střední po velkou (0,09 až 0,33).

Žádné významné rozdíly mezi skupinami v psychologických symptomech (úzkost/deprese) nebo síle krčních svalů. (p > 0.05).

Změny mozku a klinické zlepšení intenzity bolesti krku

U 80,77 % (42 účastníků) došlo ke zlepšení intenzity bolesti o ≥ 50 % (25 intervenčních vs. 17 kontrola). Více respondentů v intervenční skupině (p = 0,01).

Respondenti ( ≥50% zlepšení intenzity bolesti) vykazovali:

Snížení tloušťky levé S1 a objemu pravého PFC.Zvýšení objemu pravého insulárního systému.U pacientů, kteří nereagovali na léčbu (<50% zlepšení intenzity bolesti), se projevilo:

Zvětšila se tloušťka levé S1 a objem pravého PFC, zmenšil se objem pravého insuláru.Snížení intenzity bolesti negativně korelovalo s tloušťkou kortikální vrstvy v levém ACC, PFC, M1 a objemem v levém S1, levém M1 a pravém insuláru.

Snížení invalidity korelovalo se změnami objemu pravého talamu.

Žádná souvislost mezi psychologickými změnami a změnami struktury mozku.

Hlavní zjištění

• Intervence vedla k významným změnám struktury mozku a k lepším klinickým výsledkům (snížení bolesti, zlepšení funkcí).
• Větší kortikální ztluštění v klíčových oblastech koreluje se zpracováním bolesti.
• U respondérů došlo k výrazným změnám ve struktuře mozku ve srovnání s respondéry, kteří na léčbu nereagovali.
• Zlepšení bolestí šíje a zdravotního postižení bylo spojeno se specifickými změnami v mozku, ale psychologické zlepšení se neprokázalo.

Otázky a myšlenky

Hodnocení bolesti je ze své podstaty složité vzhledem k její subjektivní povaze. Podle Toussignant-Laflammeova modelu bolesti je bolest multifaktoriální, ovlivněná kombinací biologických, psychologických, sociálních a environmentálních faktorů. Studie se však při měření bolesti do značné míry opírá o vizuální analogovou škálu (VAS), která je vysoce subjektivní a nemusí plně vystihovat komplexnost bolesti. Navrhovaná klasifikace pacientů na ty, u nichž došlo ke snížení bolesti o <50 % nebo >50 %, příliš zjednodušuje prožívání bolesti a nemusí dostatečně odrážet různé příčiny bolesti.

Toussignant-Laflammeův model zdůrazňuje, že při vnímání bolesti hrají významnou roli environmentální, kontextové a kognitivní faktory, které však v této studii nebyly dostatečně zhodnoceny. Výsledky mohly ovlivnit například faktory, jako je přesvědčení pacienta, sociální kontext a stresory prostředí, které však nebyly systematicky hodnoceny. Je známo, že psychologické nebo psychosociální faktory, často označované jako "žluté vlajky" (např. strach z pohybu, úzkost nebo deprese), ovlivňují vnímání bolesti a zotavení, ale nebyly dostatečně prozkoumány. Tento nedostatek zohlednění matoucích proměnných omezuje schopnost studie plně vysvětlit mechanismy, které stojí za úlevou od bolesti nebo reakcí na léčbu.

U pacientů trpících chronickou bolestí je navíc centrální senzibilizace dobře známým mechanismem, který bolest udržuje. Centrální senzibilizace zahrnuje zvýšenou citlivost centrálního nervového systému na signály bolesti, což často vede k zesílení reakcí na bolest. Zařazení hodnocení centrální senzibilizace, jako je například Inventář centrální senzibilizace (CSI), by poskytlo cenné klinické poznatky o její možné korelaci se strukturálními změnami mozku.

Mluv se mnou jako s nerdem

Studie použila robustní statistický rámec pro analýzu strukturálních změn mozku a jejich vztahu ke klinickým příznakům. Výzkumníci měřili tloušťku kůry a objem mozku v tisících voxelů (malých 3D jednotek používaných při zobrazování mozku), přičemž pro kontrolu podílu falešně pozitivních výsledků použili korekci FDR (False Discovery Rate). FDR hodnotí p-hodnoty a upravuje práh významnosti, čímž zajišťuje nízkou míru falešně pozitivních výsledků při zachování citlivosti. Pro zlepšení detekce prostorově rozšířených efektů bylo použito bezprahové vylepšení shluků (TFCE), které identifikuje shluky voxelů, aniž by vyžadovalo libovolné prahové hodnoty, a zpřesňuje výsledky tím, že se zaměřuje na smysluplné vzory v datech. Pro větší přísnost byla použita korekce Family-Wise Error (FWE), která zajišťuje velmi nízkou pravděpodobnost falešně pozitivních výsledků v celém souboru dat. Tato kombinace metod (FDR, TFCE a FWE) poskytla vysokou spolehlivost zjištění.

Rozdíly mezi skupinami ve struktuře mozku a sekundárních výsledcích (např. intenzita bolesti, rozsah pohybu) byly analyzovány pomocí analýzy kovariance (ANCOVA) s výchozími hodnotami jako kovariátami. Změny v rámci skupin v průběhu času byly hodnoceny pomocí obecného lineárního smíšeného modelu (GLMM), který zohledňoval opakovaná měření. Velikost účinků intervence byla kvantifikována pomocí částečného Eta Squared (η2ₚ) s prahovými hodnotami pro malé (0,01), střední (0,06) a velké účinky (0,14+). Účastníci byli klasifikováni jako respondéři (≥50% snížení bolesti) nebo non-respondéři a Mann-Whitneyho U testy porovnávaly změny struktury mozku mezi těmito skupinami. Nakonec byly použity Pearsonovy korelační koeficienty ke zkoumání souvislostí mezi strukturálními změnami mozku a klinickými výsledky (např. intenzitou bolesti, postižením, psychologickými příznaky).

Přestože statistické metody byly přísné, je důležité si uvědomit, že studie zkoumala pouze korelace, nikoliv příčinné souvislosti. Je zapotřebí dalšího výzkumu, který by prozkoumal mechanismy, jež jsou základem adaptací centrálního nervového systému (CNS) v důsledku manuální terapie a specifických cvičebních intervencí.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Struktura mozku a bolest - Změny tloušťky a objemu mozkové kůry byly spojeny se změnami intenzity bolesti a postižení, což naznačuje, že na muskuloskeletální bolesti se podílejí centrální mechanismy.

Responder vs. Rozdíly mezi pacienty, kteří nereagovali na léčbu - u pacientů, kteří dosáhli výrazného snížení bolesti (≥ 50 %), se rovněž projevily výrazné změny ve struktuře mozku, což posiluje myšlenku, že účinná rehabilitace přesahuje rámec fyzického zlepšení.

Optimalizace léčebného přístupu - Studie naznačuje, že kombinace manuální terapie a cvičení je u nespecifických chronických bolestí šíje účinnější než běžná fyzioterapie. Rámec Maitlandovy manuální terapie poskytuje pevný výchozí bod, zatímco předpis cvičení by měl být individualizován na základě důkladného zhodnocení pacienta.

Komplexní posouzení pacienta - Terapeuti by měli posoudit psychosociální příčiny bolesti (žluté vlajky) pomocí nástrojů, jako je dotazník StarT Back Questionnaire, Tampa Scale for Kinesiophobia nebo Pain Catastrophizing Scale. Kromě toho může zohlednění faktorů prostředí při subjektivním hodnocení pomoci zpřesnit strategie léčby.

Odkaz

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Účinky manuální terapie v kombinaci s terapeutickým cvičením na strukturu mozku u pacientů s chronickou nespecifickou bolestí šíje: Randomizovaná kontrolovaná studie. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract