Úvod

Pacienti v klinické praxi často trpí více zdravotními potížemi, které se označují jako multimorbidita. Tato problematika se začala stále více zkoumat a byla definována jako priorita globálního zdravotnického výzkumu(Anon et al. 2018) Vícečetné zdravotní potíže jsou spojeny s horším fyzickým a psychickým zdravím, častějším užíváním léků a využíváním zdravotní péče a zřejmě také zvyšují riziko předčasného úmrtí a délku hospitalizace. Dříve se zdravotnictví zaměřovalo především na samostatnou léčbu těchto existujících zdravotních potíží. V současné době se objevuje význam individualizované terapie pro jednotlivce jako celek, což znamená, že se pozornost zaměřuje spíše na konkrétní kombinace stavů, které jsou spojeny fyziologickými faktory a rizikovými faktory. U samotné osteoartrózy kolenního nebo kyčelního kloubu, hypertenze, diabetu 2. typu, deprese, srdečního selhání, ischemické choroby srdeční a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) se cvičení ukázalo jako účinné a bezpečné. Předpoklad, že pro kombinace těchto zdravotních stavů může být prospěšné i cvičení, vychází ze skutečnosti, že tyto stavy mají společný rizikový faktor (nedostatek fyzické aktivity) a patogenezi (systémový zánět nízkého stupně), u nichž byla prokázána účinnost cvičení. Tento přehled shrnuje důkazy o cvičební terapii pro osoby s multimorbiditou ze systematického přehledu s metaanalýzou Bricca et al., který byl publikován v roce 2020.

Metody

Do přehledu byly zahrnuty RCT zkoumající intervence cvičební terapie s dalšími intervencemi nebo bez nich ve srovnání se standardní péčí, vyčkávací léčbou a léčbou placebem. Hodnotily se tyto výsledky:

• Kvalita života související se zdravím
• Fyzická funkce
• Příznaky deprese a úzkosti

Výsledky

Bylo shledáno 23 studií, z nichž bylo zahrnuto 13 studií do metaanalýzy.

Bylo zjištěno, že cvičební terapie v průměrné délce třinácti týdnů způsobila malé zlepšení kvality života související se zdravím, ale toto zjištění je spojeno se značnou heterogenitou. Meta-regrese ukázala, že zvyšující se věk je spojen s menší velikostí účinku, což znamená, že čím mladší je pacient, tím větší zlepšení lze očekávat.

Při zkoumání účinku cvičení po jednom roce zůstalo zachováno malé zlepšení kvality života související se zdravím, s nízkou heterogenitou.

Bylo zahrnuto třináct studií zaměřených na vliv cvičení na objektivně měřenou fyzickou funkci. Cvičení trvající v průměru dvanáct týdnů prokázalo malé zlepšení fyzických funkcí, i když se značnou heterogenitou. Pokud však vezmeme v úvahu studie používající jako výsledek šestiminutový test chůze, bylo pozorováno zlepšení vzdálenosti chůze o téměř 43 metrů, přičemž heterogenita byla nízká. Toto zlepšení je větší než 30metrová hranice, která se obvykle používá u lidí s chronickým onemocněním. Po jednom roce zůstal tento malý účinek zachován se značnou heterogenitou. Nebyl zjištěn žádný vliv cvičení na vlastní fyzické funkce, ačkoli to zkoumaly pouze dvě studie.

Cvičební terapie v průměrné délce 13 týdnů dokázala výrazně snížit depresi, což je však spojeno s velkou heterogenitou. Metaregrese ukázala, že cvičení u osob s vyšší mírou deprese dokázalo způsobit větší snížení těchto depresivních příznaků. Toto zjištění lze částečně vysvětlit jevem regrese k průměru. Po jednom roce neměla cvičební terapie na depresi žádný vliv.

Cvičební terapie v průměrné délce třinácti týdnů nebyla schopna prokázat snížení úrovně úzkosti.

Celkově cvičení nezpůsobilo více nežádoucích příhod ve srovnání s běžnou péčí a naopak cvičení dokázalo snížit riziko závažných nežádoucích příhod, jako je hospitalizace, úmrtí, zápal plic a srdeční poruchy.

Mluv se mnou jako s nerdem

Byl proveden důkladný systematický přehled a metaanalýza. Důležité je poznamenat, že při vyhledávání článků nebyla použita žádná jazyková omezení. Do studie byly zahrnuty studie z celého světa, takže je pravděpodobné, že výsledky této práce lze široce zobecnit. Bylo použito datové omezení od roku 1990, které však bylo řádně vysvětleno zvýšeným počtem hlášení a podstatnou změnou v léčbě multimorbidity od té doby. Silnou stránkou je skutečnost, že většina studií použila správnou randomizaci a hodnotila výsledky pomocí validovaných měřítek. Nebyly zjištěny žádné důkazy o zkreslení publikací a autoři zohlednili zkreslení snížením kvality důkazů.

Některá omezení zahrnují, že některé studie nezahrnovaly pacienty s multimorbiditou samotnou. Vzhledem k tomu, že v definici multimorbidity a v intervencích existuje heterogenita, může to znamenat, že pozorované účinky nebyly skutečnými účinky samotné cvičební terapie.

Otázky a myšlenky

Celkově byly zjištěny malé účinky u pohybové terapie, která je účinná při zvyšování kvality života související se zdravím a fyzických funkcí a při snižování symptomů deprese. Důležité je, že cvičení bylo schopno způsobit významné snížení rizika závažných nežádoucích příhod, jako je hospitalizace, smrt, zápal plic a srdeční poruchy. Přestože jsou tyto závěry založeny na nekvalitních důkazech, cvičení se zdá být bezpečné a prospěšné, a proto by mělo být doporučeno. Vymizení účinků po jednom roce lze vysvětlit poklesem adherence k cvičební terapii, pro kterou u těchto pacientů s multimorbiditou doporučujeme delší trvání cvičební terapie a zavádění cvičení do denního režimu. Bylo by zajímavé podívat se na účinky cvičení ve studiích uvádějících vysokou adherenci k léčbě. Ale úplné 100% dodržování cvičení může pro nás jako poskytovatele zdravotní péče zůstat snem…

Zprávy, které si můžete odnést domů

V léčbě pacientů s multimorbiditou lze doporučit cvičební terapii skládající se z aerobního cvičení, posilovacích, balančních a ohebných cvičení nebo jejich kombinaci.

Odkazy

Bricca, A., Harris, LK, Jäger, M., Smith, SM, Juhl, CB, & Skou, ST (2020). Výhody a poškození cvičební terapie u lidí s multimorbiditou: systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. recenze výzkumu stárnutí , 63, 101166.

Boast, J. a Lancet. (2018). Větší využití multimorbidity: nová priorita. Lancet, 391(10131), 1637.