Úvod

Individuální léčba se prosazuje, ale jak přizpůsobit intervenci konkrétním potřebám člověka? Cílem této studie bylo zjistit, kdo by mohl mít prospěch z kognitivní funkční terapie (KFT). V článku Kenta a kol. (2023), který se zabýval CFT, byl analyzován v jednom z našich dřívějších výzkumných přehledů. CFT byla po 13 týdnech účinnější než obvyklá péče, pokud jde o omezení aktivity. Velikost účinku u této léčby chronické bolesti zad byla zachována jeden rok po léčbě. Nicméně intervence byla pro dvě třetiny účastníků velmi úspěšná, téměř třetina zůstala bez zlepšení nebo jen s malým zlepšením. Z tohoto důvodu chtěla současná studie zjistit, které základní faktory by mohly zmírnit účinky léčby CFT. Pokud víme, kdo se díky CFT pravděpodobně zlepší, můžeme lépe přizpůsobit intervence.

Metody

Údaje z původní studie Kenta a kol. (2023 ) byla použita v této sekundární analýze. Podrobnosti o této studii naleznete v souhrnném formátu v našem dřívějším přehledu výzkumu.

Stručně řečeno: 492 pacientů s CLBP bylo randomizováno do tří skupin: obvyklá péče, CFT a CFT plus biofeedback. V současných sekundárních analýzách byly obě skupiny CFT sloučeny. Dospělí s chronickou (> 3 měsíce) bolestí dolní části zad (CLBP) a alespoň středně závažným omezením aktivity souvisejícím s bolestí, jak bylo zdokumentováno v položce 8 dotazníku 36-item Short-Form Health Survey.

Primárním výsledkem původní studie bylo omezení fyzické aktivity související s bolestí, měřené pomocí dotazníku Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) 0-24 po 13 týdnech. Vyšší skóre představuje vyšší míru postižení souvisejícího s bolestí. Uvádí se, že minimální klinicky významný rozdíl je 30 % snížení výchozího skóre.

Autoři vybrali 5 potenciálních moderátorů:

• Základní omezení aktivity byla měřena pomocí dotazníku Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Vysoké skóre představuje více postižení
• Kognitivní flexibilita byla hodnocena pomocí Škály kognitivní flexibility. Vyšší skóre naznačuje, že účastník je flexibilnější.
• Výchozí intenzita bolesti byla dokumentována pomocí číselné hodnotící škály 0-10, přičemž vyšší skóre znamenalo větší bolest.
• Sebeúčinnost byla určena skóre v Dotazníku sebeúčinnosti při bolesti (Pain Self-Efficacy Questionnaire, PSEQ), přičemž vyšší skóre znamenalo lepší sebeúčinnost.
• Katastrofizace byla zaznamenána pomocí skórovací škály Katastrofizace bolesti. Vyšší skóre naznačuje vyšší míru katastrofizace.

V tabulce jsou uvedeny důvody, které autory vedly k výběru těchto 5 potenciálních proměnných. Tyto proměnné byly vybrány buď proto, že tyto proměnné jsou specifickými cíli léčby CFT (sebeúčinnost a katastrofizace), nebo proto, že autoři předpokládali, že lidé otevření CFT a změně chování budou mít větší šanci na zlepšení díky intervenci (vysoká kognitivní flexibilita), nebo že lidé s vysokou mírou bolesti a postižení mohou nejvíce potřebovat komplexní intervenci, jako je CFT.

Výsledky

V původní RCT bylo přijato 492 účastníků, kteří byli randomizováni, 165 do běžné péče, 164 pouze do CFT a 163 do CFT s biofeedbackem. V této studii byly obě skupiny CFT kombinovány. Na začátku studie byl medián trvání bolesti 260 týdnů (5 let) a průměrná hodnota RMDQ 13,5.

Komu může být kognitivní funkční terapie prospěšná?

Analýza moderátorů zjistila, že pacienti s vyšší výchozí úrovní postižení měli z CFT větší prospěch po 13 týdnech a 52 týdnech. Pacienti s menším postižením na počátku léčby se také zlepšili, ale v menší míře.

Za každý bod v RMDQ na počátku (více bodů = větší postižení) se účinek léčby CFT zvýšil o 0,18 bodu po 13 týdnech (95% CI: 0,01 až 0,34). Po 52 týdnech vedl každý bod RMDQ ke zvýšení účinku CFT o 0,23 (95% CI: 0,04 až 0,42).

Autoři se to pokusili vysvětlit na následujícím příkladu, když uvážíme, že škála RMDQ je stupnice 0-24 a jak účastníci skórovali.

• Osoby na 10. percentilu, které měly na počátku nízké postižení podle RMDQ, dosáhly o 3,6 bodu lepšího skóre, když dostávaly CFT ve srovnání s obvyklou péčí (95% CI: 2,6 až 4,6).
• Pokud osoba na 90. percentilu s vysokým výchozím skóre RMDQ dostala CFT, zlepšila se o 6,1 bodu více než osoby, které dostávaly obvyklou péči (95% CI: 4,8 až 7,4).

U výchozího skóre kognitivní flexibility, intenzity bolesti, sebeúčinnosti nebo katastrofizace nebyl zjištěn žádný zmírňující účinek.

Otázky a myšlenky

Co je CFT? Kognitivní funkční terapie (KFT) se snaží pomoci pacientům zvládat jejich přetrvávající bolest dolní části zad tím, že se zabývá specifickými psychologickými kognicemi, emocemi a chováním souvisejícími s bolestí, které přispívají k jejich bolesti a postižení. Patří mezi ně vyhýbání se strachu, vnímání bolesti jako hrozby, ochranné svalové strážení atd.

Co je to kognitivní flexibilita? Kognitivní flexibilita znamená otevřenost novým způsobům myšlení. Byla popsána jako povědomí osoby o jiných alternativách a možnostech, které jsou k dispozici, ochota být flexibilní a přizpůsobit se situaci a sebeúčinnost při flexibilitě. (Martin et al. 1995) Znamená to používat dynamické strategie, které nám umožňují přizpůsobit naše myšlení a chování měnícím se kontextovým požadavkům. (Hohl et al. 2024)

Mluv se mnou jako s nerdem

Pokud pacient s vysokým omezením aktivity dostane CFT, můžeme očekávat větší přínos než u pacienta s nízkým omezením aktivity. Nicméně i lidé s dobrou funkční úrovní mohou očekávat přínosy léčby CFT, protože stále byly prokázány klinicky významné přínosy. To je v rozporu s Hayden et al. (2020), kde výchozí omezení aktivity nemírnila účinek cvičebních intervencí. Autoři proto předpokládají, že větší přínosy CFT u osob s výraznějším omezením aktivity na počátku léčby jsou způsobeny právě intervencí CFT. Regrese k průměru však mohla vést k těmto větším účinkům u osob s vysokým výchozím omezením aktivity.

Autoři také navrhli potenciální zmírňující účinky kognitivní flexibility po 13 týdnech, ale ne po 52 týdnech. Nicméně interval spolehlivosti byl ve 13. týdnu nulový, takže nevím, proč to navrhli. Stát: "Zmírňující účinky kognitivní flexibility byly menší a nebyly statisticky významné, ale mohou být důležité pro krátkodobé účinky." Chápu jejich důvody, proč zdůrazňují kognitivní flexibilitu jako nezbytnou podmínku úspěchu kognitivní funkční terapie. "Cílem CFT je změnit nevhodné názory na bolest zad a vyvrátit běžné mýty, takže flexibilní myšlení by to mělo usnadnit." Přesto bych se před potvrzením moderujícího účinku kognitivní flexibility držel moderujícího faktoru omezení aktivity (RMDQ), protože ten dosáhl hranice významnosti v intervalu spolehlivosti.

Mezi pozitiva této studie patří použití spojitých proměnných namísto dichotomických. V takových studiích se velmi často používají dichotomické proměnné. Kategorizují například vysoké a nízké omezení aktivity pomocí libovolné hranice nad nebo pod ... bodů. Zde bylo použito celé spektrum skóre v konkrétní proměnné. Ačkoli to značně ztěžuje interpretaci účinků, autoři našli způsob, jak jasně ukázat účinky pomocí percentilů v tabulce 4 (viz výše).

Zprávy, které si můžete odnést domů

Větší účinky CFT lze očekávat u osob s vyšším stupněm omezení aktivity. To znamená, že tito lidé mají z kognitivní funkční terapie větší prospěch než lidé s menším omezením aktivity. Proto by se u pacientů s chronickou bolestí zad, kteří mají výrazné omezení aktivity, měla CFT důrazně zvážit. Nepřítomnost moderujících účinků u intenzity bolesti, katastrofizace a sebeúčinnosti ukazuje, že CFT může být stále užitečná v široké škále psychologických profilů, což je v rozporu s původními předpoklady (že bude užitečnější u lidí s vysokým negativním psychologickým přínosem).

Odkaz

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Patients with worse disability respond best to cognitive functional therapy for chronic low back pain: a pre-planned secondary analysis of a randomized trial. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub před tiskem. PMID: 39327170.