Úvod

K úrazovým vykloubením ramene dochází často při různých sportech a někdy konzervativní léčba selhává. Nestabilita může přetrvávat a narušovat každodenní činnosti, což vyžaduje operační léčbu. Běžně se používají dva postupy: artroskopický Bankartův a otevřený Latarjetův. Nejčastěji se používá Bankartův zákrok, při kterém se přetržené labrum a dolní glenohumerální vaz znovu přiloží k okraji glenoidu. Latarjet zahrnuje přenesení korakoidního výběžku a šlach krátké hlavy bicepsu a korakobrachiálního svalu na přední glenoid. Studie uvádějí vysokou míru dislokací po Bankartově zákroku, která však dosud nebyla potvrzena randomizovanými studiemi. Cílem této studie bylo proto porovnat Bankartovu a Latarjetovu operaci u recidivující nestability.

Metody

Tato multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie zahrnovala muže ve věku 16-25 let s anteroinferiorní nestabilitou ramene po traumatickém vykloubení. Náhodně jim byly přiděleny Bankartovy nebo Latarjetovy operace. Před operací byli pacienti klinicky hodnoceni pomocí Jobeho testu přemístění, známého také jako test zadržení a přemístění.

Hyperlaxita byla definována jako zevní rotace nad 90° a/nebo hyperabdukční test podle Gageyho nad 100°.

Po chirurgickém zákroku museli pacienti v obou skupinách nosit po dobu 3 týdnů závěs. Poté zahájili fyzioterapii, která spočívala ve cvičení na zvýšení rozsahu pohybu, a během prvních 6 týdnů přešli k aktivnímu cvičení. Činnosti vyžadující maximální sílu byly omezeny na 3 měsíce a pacienti se nemohli účastnit kontaktních sportů po dobu 6 měsíců.

Primárním výsledkem této studie byla recidiva vykloubení ramene po dvou letech. Sekundární výsledky byly hodnoceny po 3 a 6 měsících a po 1 a 2 letech po operaci.

Výsledky

U 91 pacientů byly po 2 letech porovnány Bankartova a Latarjetova operace pro recidivující nestabilitu. Z výsledků vyplývá, že ve skupině s Bankartovou operací došlo k redislokaci ramene u 10 pacientů, zatímco ve skupině s Latarjetovou operací byla zaznamenána pouze 1 redislokace. Tento rozdíl v redislokacích byl statisticky významný. Tři pacienti původně léčení Bankartovou operací byli reoperováni pomocí Latarjetovy operace a přešli do druhého ramene studie.

Otázky a myšlenky

Při pohledu na poměr rizik pro časné vykloubení ve skupině s Bankartovým syndromem se ukazuje, že redislokace nebyly ovlivněny matoucími faktory, jako je hyperlaxita, účast na kontaktních sportech a/nebo významné defekty humeru a glenoidu.

Sekundární výsledky neodhalily žádné rozdíly mezi Bankartovou a Latarjetovou operací, přestože byl mezi oběma skupinami pozorován významný rozdíl v redislokacích. Důvodem proto může být, že tyto dotazníky nejsou dostatečně citlivé, aby zachytily obtíže při provádění vysoce náročných činností. Při pohledu na míru návratu ke sportu se vyšší procento pacientů vrátilo k závodní úrovni sportu ve skupině Latarjet, čímž se toto tvrzení potvrdilo. Skutečnost, že výsledky byly analyzovány s využitím přístupu intention-to-treat, způsobila, že 3 pacienti původně zařazení do Bankartovy skupiny byli analyzováni ve skupině Latarjet, což mohlo způsobit malou kompenzaci jinak potenciálně horšího výsledku, který se dal očekávat ve skupině Bankart.

Relevantní otázkou pro tuto studii by bylo, zda pacienti pokračovali ve fyzioterapeutické rehabilitaci po ukončení studijních procedur. Rozdíl mezi pooperační rehabilitací, který zde nebyl změřen/kvantifikován, mohl ovlivnit výsledky. V části o metodách je uvedeno, že obě skupiny obdržely pozvánku na fyzioterapeutické vedení, ale nebylo uvedeno, zda se těchto sezení účastnili účastníci obou skupin stejnou měrou. Během prvních 6 týdnů bylo stanoveno, že cvičení se zaměřují na ROM postupně, s individuálním přechodem k aktivním cvikům. Frekvence a intenzita fyzioterapeutických sezení však nebyla specifikována. Dovedu si představit, že po těchto 6 týdnech někteří pacienti alespoň pokračovali ve fyzioterapii nezávisle na studijních postupech. A tak jsme zůstali trochu v nejistotě.

Mluv se mnou jako s nerdem

Chirurgové se před zahájením studie sešli na konsenzuální schůzce, na které diskutovali o postupech. Cílem bylo zjistit konzistentnost postupů. Byla vypočtena velikost vzorku, která vyžadovala nábor 122 pacientů, aby bylo v každé skupině 43 analyzovaných subjektů. Z vývojového diagramu vyplývá, že nábor byl úspěšný, neboť ve skupině Bankart bylo analyzováno 48 a ve skupině Latarjet 43 subjektů.

Pacienti mohli přejít na jinou léčbu v případě, že se u nich objevila recidivující nestabilita. Všechny analýzy však byly provedeny s využitím přístupu intention-to-treat. Dalším pozitivním zjištěním bylo, že ani v jedné skupině se nevyskytly žádné komplikace, takže chirurgické přístupy byly bezpečné.

Nebylo zaznamenáno zaslepení hodnotitelů, nicméně primární výsledek je tvrdý (objektivní redislokace), a proto nelze očekávat skutečné problémy se zkreslením.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie zkoumající Bankartovu a Latarjetovu operaci recidivující nestability zjistila, že pacienti, kteří podstoupili Bankartovu operaci, byli v prvních dvou letech náchylnější k redislokaci. Tato studie však zahrnovala pouze mladé aktivní muže ve věku 16-25 let, a proto nemusí být široce zobecnitelná. Žádné konkrétní údaje o pooperační fyzioterapeutické rehabilitaci nebyly uvedeny. Vzhledem k těmto zjištěním by bylo nutné pacienty po ukončení léčby podle Bankareta pečlivěji sledovat a poskytovat jim intenzivnější rehabilitaci, aby se tento rozdíl v redislokacích po dvou letech překonal.

Odkaz

Kukkonen, J., Elamo, S., Flinkkilä, T., Paloneva, J., Mäntysaari, M., Joukainen, A., ... & Aarimaa, V. (2022). Artroskopická Bankartova versus otevřená Latarjetova operace jako primární operační léčba traumatické přední nestability u mladých mužů: randomizovaná kontrolovaná studie s dvouletým sledováním. British Journal of Sports Medicine, 56(6), 327-333.