Úvod

Oblast ramene a krku spolu úzce souvisí. Doporučuje se, aby vyšetření prověřovala lokální dysfunkce a umožnila tak multimodální přístup pro obě kloubní oblasti. Subakromiální bolestivý syndrom (SAPS) je označení pro problémy v rameni neúrazového a nespecifického původu, které se typicky projevují jako nepohodlí při pohybech nad hlavou. Toto pojmenování se odklání od tradičních mechanických teorií impingementu a místo toho se soustředí na širší faktory, jako je zpracování senzorických podnětů, lokální kapacita tkání a motorické vzorce. 

V praxi se fyzioterapeuti často soustředí na lokální faktory v oblasti ramene: zatěžování rotátorové manžety, kontrolu lopatky, ztuhlost zadní části kloubního pouzdra, rozsah pohybu bez bolesti a postupné posilování. Tato studie však vychází z širší klinické otázky: máme při léčbě lidí se SAPS uvažovat také o krční páteři? Autoři tvrdí, že oblast krku a ramene může být propojená jak biomechanickými, tak neurofyziologickými cestami. Popisují předchozí důkazy, podle kterých mohou spolu souběžně probíhat dysfunkce ramene a krční postižení, a také že cervikotorakální manuální terapie byla v některých případech spojena se zlepšením bolesti, rozsahu pohybu a funkce. Literatura je ale nejednotná. Některé studie podporují přidání cervikální nebo torakální manuální terapie, zatímco jiné neukazují jasný další přínos. Protože jsou zjištění pouze asociační, zůstávají nejednotná a navíc se neřeší tolik, jak výstupem dopadá zpracování senzorických informací (než jen bolest a funkce), tato studie se do této problematiky pustila jako do hlavního výstupního ukazatele.

To je důležité, protože chronická bolest ramene může souviset se změněným zpracováním bolesti, sníženými prahovými hodnotami tlakově vyvolané bolesti, poruchami vnímání dotykem a projevy odpovídajícími periferní nebo centrální senzibilizaci. Proto byla tato studie nutná, protože se nejen ptala: „Snižuje cervikální mobilizace bolest ramene?“ Zároveň zkoumala, zda by cervikální mobilizace mohla ovlivnit senzorické zpracování v okolí ramene.

Metody

Hlavním cílem studie bylo zjistit, zda přidání cervikální mobilizace ke konvenční fyzioterapii a mobilizaci ramene zlepší senzorické výsledky, bolest, rozsah pohybu, bolestí neomezený rozsah pohybu a funkci u osob s SAPS. Byla zahájena tříramenná randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující dospělé účastníky s diagnózou SAPS. 

Účastníci byli zařazeni, pokud měli bolest ramene alespoň 3 měsíce, skóre bolesti podle VAS bylo alespoň 4/10 a v předchozích 6 měsících nedostali léčbu ramene. Byli vyloučeni, pokud měli předchozí operaci ramene, krční páteře nebo hrudní páteře, zmrzlé rameno, instabilitu ramene, kompletní (full-thickness) rupturu rotátorové manžety, systémové revmatologické nebo neurologické onemocnění, frakturu horní končetiny, nebo diagnostikovanou skoliózu.

Diagnózu SAPS klinicky stanovil fyzioterapeut a v případě potřeby ji podpořilo zobrazovací vyšetření, jako je MRI nebo RTG. Před zařazením byli účastníci znovu přehodnoceni pomocí shluku následujících klinických testů: Neer, Hawkins–Kennedy, Jobe a bolestivého arc testu.

Účastníci byli rozděleni do tří stejně velkých skupin:

1. Kontrolní skupina s konvenční léčbou
2. Skupina s konvenční léčbou + mobilizací ramene
3. Skupina konvenční léčby + mobilizace ramene + cervikální mobilizace

Všechna tři ramena studie absolvovala celkem 15 terapií, rozvržených pětkrát týdně po dobu tří týdnů.

Léčba podle zažitých postupů zahrnovala teplo pomocí nahřívacích obkladů, terapeutický ultrazvuk, TENS a cvičení. TENS se aplikoval 20 minut při 80–100 Hz, trvání impulzu 100 µs, intenzitě na úrovni vnímání (bezpečná senzorická intenzita), bez svalové kontrakce. Elektrody byly umístěny kolem bolestivého ramene. Ultrazvuk se aplikoval s frekvencí 1 MHz, intenzitou 1,0–1,5 W/cm², v kontinuálním režimu po dobu 5 minut na oblast subakromiální krajiny.

Tréninkový program zahrnoval strečink a posilování. Strečink zahrnoval protažení prsních svalů ve výšce ramen 90° a 135° s oporou o zeď a dále protažení zadní kapsuly. Provádělo se to jako 1 série po 5 opakováních, přičemž každý strečink byl držen po dobu 15 sekund. Posilování zahrnovalo aktivní odpor při vnitřní i zevní rotaci, stažení lopatky při 90° flexi v lokti a při plném natažení lokte a dále elevaci v lopatkové rovině v pozici „full can“. Posilování se provádělo ve 3 sériích po 10 opakováních. Odpor byl individualizován pomocí červené nebo zelené TheraBand gumy a činek o hmotnosti 0,5–2,5 kg, podle maxima na 10 opakování (10-RM). Důležité je, že odpor byl během tří týdnů intervence neměnný.

Tato skupina pro mobilizaci ramene dostávala výše uvedené navíc k Maitlandovým mobilizacím stupně III v glenohumerálním skloubení, a to oproti konvenční léčbě. Použité techniky zahrnovaly laterální distrakci, anteriorně-posteriorní skluz a inferiórní sklzy. Mobilizace se prováděly jako 30 oscilací v jedné sérii, přičemž jedna oscilace trvala 1–2 sekundy, celkem 3 série.

Skupina pro mobilizaci krční páteře dostala vše výše uvedené, navíc mobilizaci krční páteře. Krční techniky zahrnovaly trakci, laterální flexi, anteroposteriorní skluz a laterální skluz, které se také aplikovaly v rozmezí stupně III. Opět platilo, že dávka byla 30 oscilací na sérii, 1–2 sekundy na oscilaci, celkem ve 3 sériích.

Všechny manuální techniky prováděl stejný fyzioterapeut s 7 lety klinické praxe.

Ukazatele výsledků

Hodnocení byla provedena před poslední intervencí a po ní. Smyslové výsledky byly zvoleny jako primární ukazatele výsledku a zahrnovaly: 

• Prahová hodnota tlakové bolesti (PPT), která byla měřena ručním dynamometrem pomocí pryžového hrotu o ploše 1 cm². Měření byla provedena v oblasti horního trapézu, supraspinatus a středního deltového svalu. Tlak byl aplikován, dokud účastník poprvé nezačal pociťovat bolest. Každé místo bylo testováno třikrát a byla použita průměrná hodnota.
• Hmatový vjem byl měřen pomocí dvoubodové diskriminace v oblastech C5, C6 a C7 kožních dermatomů nad ramenem. Autoři testovali přední, střední a zadní oblasti ramene pomocí vzestupné metody: začínali na 0 mm a vzdálenost zvyšovali o 2–3 mm, dokud účastník neoznačil dva odlišné body. Nižší hodnoty dvoubodové diskriminace znamenají lepší hmatovou citlivost. Například člověk, který při vyšetření cítí dva odlišné body už při vzdálenosti 3 mm mezi nimi, má lepší hmatovou citlivost než někdo, kdo cítí dva různé body až při vzdálenosti 6 mm.

Sekundární ukazatele výsledků byly:

• Intenzita bolesti měřená pomocí VAS pro nejhorší bolest v rameni při aktivních pohybech ramene během předchozího týdne.
• Bezbolestný ROM byl měřen při aktivní abdukci ramene. Účastníci zvedali paži, dokud se neobjevil první bolestivý vjem, poté pokračovali až do maximální dostupné hybnosti a uvedli, kdy bolestivá fáze skončila. Byl zaznamenán úhlový rozdíl mezi nástupem bolesti a ukončením bolesti.
• Aktivní rozsah pohybu ramene byl měřen goniometrem pro flexi, extenzi, abdukci, addukci, vnitřní rotaci a zevní rotaci.
• Funkce byla měřena pomocí tureckého dotazníku DASH, včetně skóre disability/symptomů a volitelných modulů pro sport/hudbu a práci.

Výsledky

Do RCT bylo zařazeno čtyřicet pět účastníků ve věku 27 až 65 let a byli náhodně rozděleni do tří intervenčních skupin. Deskriptivní statistiky na začátku studie ukázaly, že skupiny jsou vyrovnané. 

Smíšená metodická ANOVA neodhalila žádné významné rozdíly mezi skupinami na začátku studie, pokud jde o bolest a bezbolestný rozsah pohybu. Byl zjištěn významný hlavní efekt času pro bolest i bezbolestný rozsah pohybu ve všech skupinách, což znamená, že všechny skupiny se během 3 týdnů zlepšily. 

Byl zjištěn významný efekt interakce skupina × čas pro bolest a bezbolestný rozsah pohybu. Následné post-hoc porovnání s Bonferroniho korekcí ukázala, že skupina s cervikálními mobilizacemi měla ve srovnání s oběma dalšími skupinami významně vyšší zlepšení bolesti a bezbolestného rozsahu pohybu.

Primární výsledková analýza ukázala, že na začátku byly všechny skupiny srovnatelné pro PPT a hmatové vnímání ve všech měřicích lokalitách. Ve všech skupinách byl pozorován významný hlavní efekt času u všech měření hmatového vnímání a PPT. Všechny skupiny se tedy zlepšily během 3 týdnů. V cervikální mobilizační skupině byl zaznamenán významný efekt interakce skupina × čas u PPT v horním trapézu a u hmatového vnímání v přední části ramene. 

Nebyl pozorován žádný rozdíl mezi skupinami v rozsahu pohybu. I zde byl u všech směrů napříč všemi skupinami pozorován významný hlavní efekt času. Nebyl pozorován žádný významný efekt skupina × čas. Významný efekt skupiny byl pozorován u zevní rotace po léčbě, přičemž autoři uvádějí, že konvenční skupina měla nižší hodnoty než skupiny s mobilizací ramene a mobilizací cervikální oblasti. 

Vstupní hodnoty (baseline) se mezi skupinami v DASH funkčních výsledcích nelišily. Napříč všemi skupinami byl pozorován významný hlavní efekt času. Byl zjištěn významný efekt interakce skupina × čas pro poddoménu disability/symptomů. Následné post-hoc porovnání s Bonferroniho korekcí ukázala, že skupiny se mobilizací ramene a mobilizací krční páteře dosáhly významně většího zlepšení než skupina s konvenční léčbou. 

Otázky a myšlenky

Můžeme se ptát, proč autoři nejprve popsali sekundární výsledky. Pravděpodobně začali bolestí a pohybem bez bolesti (ROM), protože tyto ukazatele jsou pro klinickou praxi intuitivnější a vedly k přehlednějším zjištěním, i když jako primární výsledky byly uvedeny senzorické ukazatele. Metodologicky to není ideální: primární výsledky by se obvykle měly uvádět jako první, protože ukotvují hypotézu studie a také výpočet velikosti vzorku. Záleží na tom, že senzorické nálezy byly selektivní, nikoli obecně pozitivní: cervikální mobilizace byla lepší jen pro prahovou hodnotu tlakové bolesti v horním trapézu a pro hmatové čití přední části ramene, nikoli napříč všemi senzorickými místy. Pořadí tedy může udělat intervenci přesvědčivější, než kdyby výsledky začínaly právě primárními výsledky.

Když jsem četl/a hodnocení prahů bolesti, říkal/a jsem si, jak autoři rozlišili PPT (prahovou hodnotu bolesti) pro horní část trapézového svalu a supraspinatus, když se obě oblasti překrývají. Bohužel článek jasně nevysvětluje, jak anatomicky oddělili místa pro PPT horního trapézu a supraspinatu. Neuvádí ani detaily k vyznačení anatomických bodů (landmarkingu), jako je přesná vzdálenost od akromia, spine skapuly, klíční kosti, ani jak se vyhnuli překryvu mezi povrchovou částí horního trapézu a hlubší oblastí supraspinatu. Klinicky je to důležité, protože horní trapézový sval leží přes část fossa supraspinata a hodnocení PPT není v přísně anatomickém smyslu specifické pro daný sval. Tlak aplikovaný přes oblast supraspinatu může stále stimulovat kůži, fascii, vlákna horního trapézu, supraspinatus, periost nebo i další lokální tkáně. Takže hodnocení PPT supraspinatu v této studii by se nejspíš mělo chápat spíš jako regionální citlivost na tlak v oblasti supraspinatu, než jako izolované měření citlivosti samotného supraspinatus.

Proč byla hmatová citlivost měřená dvoubodovou diskriminací zvolená jako výstupní (outcome) ukazatel? Dvoubodová diskriminace hodnotí, jak dobře je člověk schopný na kůži rozlišit dva oddělené hmatové podněty; horší diskriminace bývá často interpretována jako známka změněné hmatové acuity a případně jako změny v senzorimotorickém nebo kortikálním zpracování při perzistujících (trvajících) stavech bolesti. Autoři tvrdili, že chronická SAPS může zahrnovat jak periferní, tak centrální složky senzibilizace, ne jen lokální podráždění tkání ramene, zvlášť proto, že to se v praxi jen zřídka hodnotí jako výstupní ukazatel. Důležitá výhrada je, že dvoubodová diskriminace přímo nedokazuje centrální senzibilizaci ani kortikální reorganizaci. Je to nepřímé klinické měření senzoriky a v této studii ho mohly ovlivnit testovací metoda, pozornost, očekávání a variabilita měření. 

Můžeme se také ptát, zda se celková doba léčby lišila mezi skupinami. I když článek celkovou dobu léčby pro jednotlivé skupiny výslovně neuvádí, je téměř jisté, že k tomu došlo. Všechny skupiny dostaly stejný konvenční balíček: horký obklad, TENS, ultrazvuk a cvičení. Skupina se mobilizací ramene pak dostala ještě dodatečné glenohumerální mobilizace. Skupina se mobilizací krční páteře dostala konvenční léčbu plus mobilizaci ramene plus mobilizaci krční páteře. To může být důležitým omezením, protože studie neuvádí, zda se navíc prospěch týkal konkrétně mobilizace krční páteře, nebo šlo spíše o delší celkovou dobu léčby, větší kontakt s terapeutem, silnější očekávání/kontextové efekty, či jednoduše vyšší dávku manuální terapie. Čistší design by zahrnoval časově vyrovnané srovnání, například „sham“ mobilizaci krční páteře, nebo jinou nespecifickou hands-on intervenci stejné délky.

Další relevantní otázka je, proč v průběhu studie nebylo zvyšováno (progresivně) zatížení v rámci cvičení. Za nejpravděpodobnější důvod považuji standardizaci. Tím, že udrželi dávku cvičení v jednotlivých skupinách podobnou a pod kontrolou, předpokládám, že autoři chtěli zajistit, aby případný rozdíl mezi skupinami bylo díky standardizaci možné spíše připsat přidaným mobilizačním komponentám než rozdílné progresi zatížení. To však je z klinického hlediska limitace. Nek progresivní posilovací program v 15 sezeních není způsob, jakým by v praxi většina fyzioterapeutů řešila subakromiální bolest. Možná to experimentálně udělalo studii „čistší“, ale zároveň to mohlo vést k tomu, že cvičební složka byla poddávkovaná. To by mohlo způsobit, že se přidané efekty manuální terapie budou jevit atraktivnější, než by vypadaly proti dobře progresivnímu programu zatěžování.

Z klinického hlediska šlo u konvenčního léčebného balíčku o smíšený komparátor: cvičební složka byla relevantní pro rehabilitaci u SAPS, ale použití teplých obkladů, TENS a ultrazvuku nemusí odpovídat nejlepší současné praxi, pokud jsou tato opatření klíčovými prvky léčby. Posilovací program navíc nebyl během 3 týdnů postupně zatěžován, což sice zlepšuje standardizaci, ale zároveň to podceňuje, jak by fyzioterapeuti obvykle postupovali při progresi rehabilitace ramene. Proto, když mobilizační skupiny dosáhly lepších výsledků než konvenční léčba, může to zčásti odrážet přidanou ruční (hands-on) péči oproti relativně pasivnímu a neprogresivnímu výchozímu programu, spíše než dokazovat, že mobilizace ramene nebo krční páteře přidá stejný benefit navíc k optimalizovanému, progresivnímu cvičebnímu přístupu.

Mluv se mnou jako s nerdem

Byla hodnota PPT měřená pomocí ručního dynamometru, ale je to skutečně validní měření? Bez opatrnosti bych to nebral jako rovnocenné měření s vyhrazeným tlakový algometrem. Ruční dynamometr umí měřit sílu, ale testování PPT navíc silně závisí i na velikosti sondy, rychlosti aplikace tlaku, kontrole ze strany vyšetřujícího, přesném umístění podle anatomických orientačních bodů, instrukcích pro účastníka a na intra-rater reliabilitě (shodě mezi opakovanými měřeními téhož vyšetřujícího). Autoři přímo netestovali intra-rater reliabilitu a neposkytli podrobné postupy pro landmarking. Takže měření je pravděpodobně přijatelné jako ukazatel regionální tlakové citlivosti, ale ne jako vysoce přesné nebo svalově specifické hodnocení. Může být dostatečně validní pro explorativní PPT hodnocení, ale absence reliabilitního testování přímo pro danou studii a detailní standardizace místa měření snižují důvěru v senzitivní (smyslové) zjištění.

Odstoupivší účastníci byli nahrazeni, ale to neodpovídá běžné praxi. Pět účastníků během studie odstoupilo, ale byli nahrazeni novými způsobilými osobami, aby se udržela velikost skupin a jejich vyvážení. Je to klinicky výhodné, ale metodologicky důležité, protože se tím odchyluje od přísného přístupu „intention-to-treat“. Jejich nahrazení pomohlo autorům udržet stejnou velikost skupin, ale je to méně validní než analýza podle intention-to-treat pro zachování randomizace a odhad praktických (pragmatických) účinků léčby. Nejde o „statistické nahrazování“ ve stejném smyslu jako imputace chybějících dat; spíš jde o nábor substitučních účastníků po odpadnutí, což může zavést selekční bias a je třeba to považovat za významné omezení.

Autoři však hlavně využili vhodné rozdíly mezi skupinami k tomu, aby popsali změny v čase, a použili přitom smíšenou designovou ANOVA. To ukázalo, že cervikální mobilizace měla větší zlepšení v oblasti bolesti, bolesti prosté ROM, prahu tlakové bolesti v oblasti horního trapézu a předního taktilního vjemu ramene. Interpretace ale někdy zbytečně stavěla na tom, že všechny skupiny se zlepšily, což však nedokazuje nadřazenost. Zmiňují také některé rozdíly po léčbě, například ROM pro zevní rotaci, i když skutečná změna v čase nebyla mezi skupinami odlišná. U DASH se obě mobilizační skupiny zlepšily více než konvenční léčba, ale cervikální mobilizace nebyla lepší než mobilizace ramene. Proto by cervikálně zaměřené závěry měly zůstat omezené jen na výsledky se statisticky významným efektem skupina × čas.

Závěrečné zprávy

• Globální zlepšení není důkazem, že je jedna metoda lepší. Protože každá skupina dostala aktivní léčbu, klinicky relevantní otázka zní, zda se jedna skupina zlepšila více než druhá — ne to, zda se každá skupina zlepšila oproti výchozím hodnotám.
• Cervikální mobilizace ukázala pouze krátkodobou nadřazenost u vybraných výsledků. Skupina s cervikální intervencí se zlepšila více v oblasti bolesti, abdukce bez bolesti, tlakové prahové hodnoty (PPT) v oblasti horního trapézu a přední ramenní dvoubodové diskriminace, ale ne konzistentně napříč všemi měřeními rozsahu pohybu (ROM), senzoriky ani funkce.
• Funkce se zlepšila spíš díky mobilizaci obecně než konkrétně pomocí cervikální mobilizace. Skóre DASH (disabilita/příznaky) se zlepšilo více v obou skupinách mobilizace než při konvenční léčbě, ale cervikální mobilizace nebyla jednoznačně lepší než mobilizace ramene.
• Závěry by měly zůstat opatrné, protože studie nebyla časově vyrovnaná a nepoužila striktní analýzu podle principu záměru léčit (intention-to-treat). Kervikální skupina dostala celkově více hands-on léčby a účastníci, kteří byli ze studie vyřazeni, byli nahrazeni, takže přínos navíc může částečně odrážet dávku léčby, kontakt s terapeutem, kontextové vlivy nebo výběrové zkreslení, a nikoli specifický efekt mobilizace krční páteře.

Odkaz

Uzer O, Isintas M. Zlepšuje přidání cervikální mobilizace k mobilizaci ramene bolest, čití a funkci u subakromiálního impingement syndromu? Tříramenná randomizovaná kontrolovaná studie. BMC Musculoskelet Disord. 2. června 2026. doi: 10.1186/s12891-026-10000-1. Epub před tiskem. PMID: 42231228.