Úvod

I když je to obecně dobře podporované a doporučované, nedávný průzkum mezi fyzioterapeuty dospěl k závěru, že testování návratu do sportu se v klinické praxi běžně neprovádí. Jedním z důvodů je proto nedostatek dostupného vybavení. Jde o znepokojivý zjištění, protože absolvování testovací baterie pro návrat do sportu zahrnující zkoušky síly, výkonnostní ukazatele založené na výkonu a self-reportované (subjektivně uváděné) funkce kolene souvisí s nižším rizikem opakovaného poranění předního zkříženého vazu a zároveň s lepšími výsledky návratu do sportu. Autoři současné studie zdůraznili, že jednou z překážek tohoto rozdílu je uváděné používání specializovaného vybavení, jako jsou drahé izokinetické dynamometry, které v běžné fyzioterapeutické praxi není k dispozici. Aby se tahle překážka překonala, podniklo se několik pokusů o vytvoření assessmentů pro návrat do sportu schválených pro fyzioterapii, které jsou použitelné a reálně zavedené v praxi. Abychom jejich použití mohli podpořit, musíme si být jistí, že testovací baterie pro návrat do sportu používané v ordinaci jsou validní ve srovnání se zlatým standardem. Proto tato studie zkoumala, jak si testovací baterie pro návrat do sportu prováděná v klinickém prostředí vedla vůči zlatému standardu, a také zda u těch, kteří testem prošli, přetrvávaly reziduální deficity síly nebo biomechanické nedostatky. 

Metody

Šlo o průřezovou studii zahrnující sportovce ve věku 10–25 let, kteří podstoupili jednostrannou rekonstrukci ACL (ACLR) v předchozích 5–15 měsících. Účastníci zamýšleli návrat ke sportům zahrnujícím změny směru a pivotování (úrovně 1 nebo 2, jako je fotbal, basketbal, volejbal, gymnastika, hokej, bojové sporty atd.).

Pacienti byli vyloučeni, pokud v minulosti podstoupili operaci buď kolena, rekonstrukci multiligamentózního poranění a/nebo významné další chirurgické zákroky.

Pacienti byli pozvánido návratového testování ke sportu v rámci kliniky, kdykoliv jejich fyzioterapeut nebo chirurg vyhodnotili, že jsou fyzicky schopni testy absolvovat. Testovací baterie byla záměrně navržena tak, aby byla realistická a snadno použitelná v podmínkách fyzioterapeutických klinik. Účastníci museli splnit VŠECHNY následující podmínky:

• ≥90% indexu symetrie končetin (LSI) pro:
  • Izometrická síla kvadricepsu: Test izometrické síly kvadricepsu prováděný v rámci kliniky je navržen jako jednoduchá, nízkonákladová alternativa k laboratorní dynamometrii. Účastníci seděli v extenčním stroji na koleno s pokrčeným kyčlem přibližně na 80° a koleno mělo fixovanou flexi na 90°. Trup a stehno byly připevněné popruhy, zatímco ke rameni stroje byla připojena váhová (jeřábová) váha, která měřila sílu během maximální izometrické extenze kolene. Účastníci nejprve absolvovali tři zahřívací pokusy, následované třemi maximálními kontrakcemi o délce 5 sekund; zaznamenala se hodnota nejvyšší naměřené síly.
  • Síla extenze kolene na 1RM (izotonicky): Klinicky používaný izotonický test využíval stejné nastavení extenzního stroje jako předtím, ale hodnotil dynamickou sílu pomocí maxima pro 1 opakování (1RM) extenze kolene. Účastníci prováděli extenzi kolene z 90° flexe do plné extenze, přičemž se odpor postupně zvyšoval, dokud nebyli schopni dokončit úspěšné opakování v celém rozsahu pohybu. Zaznamenalo se nejtěžší úspěšné opakování. 
  • Jednostupňový skok
  • Trojskok
  • Překřížený skok
  • Skok v časovém testu na 6 metrů
• ≥90% skóre na:
  • IKDC
  • Globální hodnoticí škála (GRS)

Pokud sportovci neuspěli, dostali další rehabilitaci a poté byli znovu vyšetřeni o 4–6 týdnů později. Když uspěli, pokračovali laboratorním testováním do dvou týdnů.

Laboratorní vyšetření

Isometrické vyšetření kvadricepsu

V laboratoři byli účastníci testováni pomocí izokinetického dynamometru Biodex. Seděli vzpřímeně s flexí kyčlí na 90°, zatímco popruhy stabilizovaly trup, pánev a stehno. Pro izometrické testování byl kolenní kloub fixován v flexi 90° a účastníci prováděli maximální kontrakce při pokynu, aby kopli „co nejtvrději a co nejrychleji“, což umožnilo výzkumníkům vyhodnotit jak maximální torzní moment, tak rychlost rozvoje torzního momentu (RTD).

Testování izotonické síly kvadricepsu

Laboratorní izotonické testování používalo stejné uspořádání, jen dynamometr řídil pohyb kolene konstantní rychlostí 60° za sekundu. Účastníci provedli pět maximálních opakování extenze a flexe kolene, což výzkumníkům umožnilo měřit moment síly (torque) kvadricepsu a hamstringů za standardizovaných podmínek. 

Testování se skokem s dopadem

Účastníci prováděli bilaterální i unilaterální vertikální seskoky z poklesu, zatímco byly jejich pohybové vzorce analyzovány pomocí systému 3D pohybové analýzy se silovými plošinami. Bylo použito šestnáct kamer pro snímání pohybu a dvě silové plošiny k sledování pohybů reflexních markerů umístěných na účastnících. Prováděli bilaterální vertikální seskoky z poklesu (BDVJ) a unilaterální vertikální seskoky z poklesu (UDVJ) a z těchto dat výzkumníci analyzovali:

• Momenty flexe kolena (KFM)
• Síly reakce podložky (GRF)
• Síla extenze kolene (KEP)
• Výška skoku
• Index reaktivní síly (RSI)

Výsledky

Celkem bylo zařazeno 69 sportovců, ale pouze 53 úspěšně absolvovalo RTS baterii v rámci klinického vyšetření a pokračovalo k laboratornímu testování. Průměrný účastník byl ve věku 17 let, podstoupil ACLR před 10 měsíci a absolvoval více než 8 měsíců fyzioterapie.

Výsledky klinických testů ve fyzioterapeutické praxi ukázaly, že zraněná končetina dosáhla srovnatelných úrovní síly a výkonu v hop testu jako nezraněná končetina, jak je uvedeno v tabulce níže.

Laboratorní testování ukázalo, že i přes splnění klinických kritérií RTS zůstaly významné nedostatky. Síla izometrických kvadricepsů na poraněné končetině byla v průměru o 7,6 % nižší a síla izotonických kvadricepsů byla v průměru o 4,9 % nižší ve srovnání s končetinou bez postižení.

Navíc téměř 30 % účastníků stále dosáhlo <80 % LSI při izometrickém testování a 11 % mělo LSI v rozmezí 85–90 %, což je pořád pod navrženým prahem >90 %. Téměř polovina pacientů nedokázala dosáhnout navrženého izometrického extenčního momentu kolene 3 Nm/kg, normalizovaného na tělesnou hmotnost. I když výsledky testů z klinického prostředí vypadaly přijatelně, u mnoha jedinců se při kontrole vyšetření laboratorní zlatým standardem objevovaly významné deficity.

Analýza rekonstruované končetiny odhalila významné nesrovnalosti v explozivní kapacitě:

• 6,3% deficit v časnějším rozvoji torzního momentu (0–100 ms)
• 20,9% deficit v pozdní fázi rychlosti rozvoje točivého momentu (100–200 ms)

Míra pozdního deficitu RTD byla obzvlášť výrazná a ukazovala na přetrvávající fyziologickou mezeru. Tato zjištění zdůrazňují, že i když produkce maximální síly dosahuje standardů klinické symetrie, schopnost tuto sílu vytvořit rychle — což je potřeba pro sportovní připravenost — zůstává výrazně narušená.

Z výsledků analýzy pohybu vyplynulo, žepostižená končetina opakovaně vykazovala vzorce nedostatečného zatížení ve srovnání s nepostiženou stranou. Končetina po rekonstrukci ACL měla:

• Nižší vertikální složka reakční síly od podložky
• Nižší flexorové momenty v koleni
• Nižší extenzní síla kolene
• Nižší výška skoku
• Nižší index reaktivní síly

Otázky a myšlenky

Testovací baterie byla provedena 5 až 15 měsíců po ACLR a může to odrážet širokou variabilitu v úrovni fyzické připravenosti. Kromě toho nebyly poskytnuty žádné podkladové informace, které by pomohly porozumět jednotlivým složkám rehabilitační historie pacientů. Pokud se rychlost vývoje síly (RTD) a přistávací (landing) mechanika neobnoví v dostatečné míře, můžeme si klást otázku, zda tyto prvky byly součástí rehabilitačního programu. 

RTD odráží jak rychle se dá vyvinout síla, ne jen to, kolik síly se vyvine.

Autoři rozdělení RTD na:

• Brzké RTD: 0–100 ms
• Pozdní RTD: 100–200 ms

Early RTD (0–100 ms) odráží, jak rychle se nervový systém dokáže spustit a aktivovat sval. Proto je obzvlášť důležitá pro rychlé reakce, jako je doskok, změna směru (cutting) nebo brzdění (decelerating). Late RTD (100–200 ms) ukazuje, jak rychle sval dokáže po aktivaci dále zvyšovat sílu. Ovlivňuje ji více reálná kapacita svalové síly. V této studii měli sportovci výrazně větší deficity v late RTD než v maximální síle. To naznačuje, že sice dokážou sílu vyvinout, ale ne dostatečně rychle pro požadavky dané konkrétním sportem.

To je důležité, protože při sportu probíhají činnosti jako střižný pohyb, dopad a brzdění extrémně rychle. Sportovec sice nakonec může vyvinout vysokou sílu, ale nemusí ji vytvořit dostatečně rychle během úkolů, které odpovídají konkrétnímu sportu.

Protože jsou mechaniky při přistání, pivotu a změně směru zvlášť důležité právě u těchto sportů na úrovni 1 a 2, dá se tvrdit, že RTD je možná důležitější kritérium než maximální síla. V běžné ambulantní fyzioterapeutické praxi to však takto jednoduše možné není. Tyto zjištění vyvolávají otázku, zda by někteří sportovci s vyšším rizikem mohli mít prospěch z dalšího vyšetření založeného na laboratorních podmínkách ještě před návratem do sportu (RTS). Takto se totiž dají i (drobné) rozdíly stále zachytit a v ambulanci na nich pracovat ještě předtím, než někoho „uvolníme“, i když ve skutečnosti ještě není úplně připravený—aniž bychom předem věděli, že to tak je. 

Budoucí výzkum by měl ověřit, zda by plyometrické intervence nebo trénink s odporovým zatížením řízeným rychlostí účinněji řešily tyto přetrvávající deficity RTD; takový výzkum zůstává nezbytným a klinicky relevantním krokem při zpřesňování rehabilitačních protokolů.

Mluv se mnou jako s nerdem

Autoři použili párové t-testy k porovnání postižených a nepostižených končetin a aplikovali korekci Benjaminiho–Hochberga pro falešnou míru objevů, aby snížili riziko falešně pozitivních zjištění kvůli vícenásobným porovnáním.

Šlo o průřezovou studii a tato metodika má inherentní omezení: zachycuje pouze jediné měření v čase, bez dlouhodobého sledování, které by umožnilo sledovat vývoj. Dále je třeba vzít v úvahu možnost, že se zdánlivě skvělý LSI ve skutečnosti zakládal jen na relativním poklesu síly na nezraněné končetině, a ne na skutečném zotavení rekonstrukční strany.

Tento článek zdůrazňuje zásadní nesoulad, který by si měli klinici vzít v úvahu:

• Schopnost dosahovat maximální síly versus
• Neuromuskulární výbušnost a kvalita pohybu

I když baterie v rámci klinického prostředí účinně zachytila špičkové výkony a symetrii při relativně kontrolovaných nebo pomalejších úlohách, nemusí vystihnout chaotičnost sportu. Sportovní zapojení vyžaduje výkonnost při vysoké rychlosti, v krátkých časových oknech na reakci a s rychlými přechody mezi excentrickou a koncentrickou fází. Proto, t význam rozvoje rychlosti/rychlosti vytvoření točivého momentu (rate of torque development) nejde přeceňovat – protože mechanismy poranění ACL typicky vznikají během milisekund od prvního kontaktu. Neschopnost generovat sílu rychle často přiměje sportovce k využití kompenzačních strategií zatěžování. Zvlášť patrné bylo, že pozorované asymetrie pohybu byly v poměru větší než deficity v maximální síle. To naznačuje, že samotné obnovení maximální síly nestačí k normalizaci biomechanického chování.

Závěrečné zprávy

Tato studie naznačuje, že se u návratu ke sportu osvědčují baterie testů prováděných přímo v ambulanci fyzioterapie a mají klinickou hodnotu, ale nemusí ukazovat celý obraz. Studie navíc pozorovala, že sportovci, kteří „splní“ běžná klinická kritéria, přesto mohou vykazovat sníženou explozivní funkci kvadricepsu, změněnou mechaniku doskoku a přetrvávající nedostatečné zatěžování operované (chirurgické) končetiny. Největší klinický dopad je ten, že symetrie v jednoduchých silových a hop testech nemusí nutně znamenat obnovení špičkové neuromuskulární funkce. Proto se mohou testovací baterie prováděné v ordinaci pro sportovce po ACLR ukázat jako nedostatečné pro zjištění celé pravdy. 

Odkaz

Werner DM, Conlin A, Muray P, Sanny W, Thomsen C, Wellsandt M, Weldon N, Tao M, Wellsandt E. Síla kvadricepsu a vzorce pohybu u pacientů po ACLR, kteří absolvují klinicky založenou baterii testů návratu ke sportu. Ortopedický časopis pro sportovní medicínu. 10. února 2026;14(2):23259671251410098. doi: 10.1177/23259671251410098. Oprava (erratum) v: Ortopedický časopis pro sportovní medicínu. 26. března 2026; 14(3):23259671261434981. doi: 10.1177/23259671261434981. PMID: 41685041; PMCID: PMC12891422.