Úvod

Zranění předního zkříženého vazu (ACL) jsou u sportovců významným problémem a programy prevence zranění (IPP) založené na cvičení se snaží toto riziko snížit úpravou pohybových vzorců kolene, například zvýšením flexe kolene a snížením valgozity kolene. Tyto programy často zahrnují kombinaci nervosvalových tréninkových prvků, jako je plyometrie a core stability. Předchozí studie prokázaly rozporuplné důkazy o účinnosti multikomponentních IPP při úpravě pohybových vzorců kolene a dalším snižování rizika poranění ACL. Tradiční metaanalýzy mají potíže s hodnocením srovnatelné účinnosti různých složek IPP kvůli omezením při analýze více intervencí současně. K řešení tohoto problému autoři použili bayesovskou síťovou metaanalýzu (NMA) k vyhodnocení a hodnocení vlivu různých IPP na pohybové vzorce kolene při vertikálních skocích a sečných pohybech, což jsou běžné testy na riziko zranění ACL. Cílem tohoto výzkumu je objasnit, které konkrétní složky IPP jsou nejúčinnější při úpravě pohybu kolene, a nabídnout tak nové poznatky pro optimalizaci strategií prevence zranění ACL.

Metody

Tato studie se řídila pokyny PRISMA 2020 pro systematické přehledy a metaanalýzy. Cílem bylo vyhodnotit intervence založené na cvičení, které měly snížit riziko poranění ACL úpravou pohybových vzorců kolene se zaměřením na valgozitu a flexi kolene při sportovních pohybech. Studie byly vybrány na základě rámce PICOS a zahrnovaly fyzicky aktivní sportovce bez zranění dolních končetin, kteří se účastnili pravidelného sportovního tréninku. Intervence se týkaly cvičebních programů zaměřených na prevenci zranění ACL, zatímco kontrolní skupinu tvořili sportovci, kteří se řídili svými obvyklými tréninkovými postupy.

Kritéria způsobilosti

Studie s cvičebními intervencemi zaměřenými na prevenci zranění ACL. Studie se zúčastnili sportovci, u nichž byla biomechanická měření flexe a valgozity kolenního kloubu hodnocena pomocí systémů analýzy pohybu, jako jsou testy vertikálního skoku z místa (DVJ), vertikálního skoku z místa (SDVJ) a řezání do strany (SSC).

Výběr studie a sběr dat

Po kontrole duplicit a posouzení plných textů článků byly údaje získány pomocí předem připraveného formuláře, který obsahoval podrobnosti, jako je velikost vzorku, specifika intervence a biomechanické výsledky. Chybějící údaje byly dohledány u autorů. Studie s vysokým rizikem zkreslení, nedostatečnými údaji nebo bez kontrolní skupiny byly vyloučeny.

Riziko předpojatosti a jistota důkazů

Riziko zkreslení (ROB) bylo posouzeno pomocí nástroje Cochrane a jistota důkazů byla vyhodnocena pomocí přístupu GRADE pro síťovou metaanalýzu (NMA). Autoři hodnotili kvalitu hlášení pomocí kontrolních seznamů TIDieR a CERT.

Analýza dat

Párové metaanalýzy byly provedeny pomocí modelů náhodných efektů pro výpočet průměrných rozdílů (MD) pro flexi kolene a valgozní úhly. Pro porovnání různých IPP byla provedena bayesovská síťová metaanalýza, která zahrnovala přímé i nepřímé důkazy. Potenciální účinnost cvičební intervence byla hodnocena pomocí plochy pod kumulativní křivkou hodnocení (SUCRA), která kvantifikuje pravděpodobnost, že intervence bude hodnocena jako nejúčinnější. Vyšší hodnoty SUCRA naznačují vyšší účinnost, zatímco nižší hodnoty naznačují, že intervence je méně účinná. Konzistence v rámci sítě byla hodnocena pomocí techniky rozdělení uzlů, přičemž prahová hodnota P 0,05 určovala, zda lze pozorovanou konzistenci přičíst náhodě nebo náhodné variabilitě.

Pro skokové a střihové testy byly provedeny samostatné analýzy, které zohlednily rozdíly specifické pro jednotlivé pohyby. Byly provedeny analýzy citlivosti, včetně vyloučení studií s malými vzorky a zaměření na studie se systémy 3D analýzy pohybu. K posouzení publikačního zkreslení byly použity trychtýřové grafy.

Výsledky

Z 891 původně identifikovaných záznamů splňovalo kritéria pro zařazení 22 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT). Tyto studie zkoumaly 878 účastníků a hodnotily 12 různých preventivních programů založených na cvičení (IPP). Účastníci byli sportovci, kteří se věnují různým sportům, včetně fotbalu, basketbalu, volejbalu a gymnastiky. Intervence se pohybovaly od 1 do 10 týdnů s frekvencí tréninku 2-5krát týdně.

Intervence

IPP zahrnovaly neuromuskulární trénink, cvičení na stabilitu jádra těla, plyometrický trénink, autovizuální a expertně-vizuální zpětnou vazbu, vnější a vnitřní zaměření pozornosti, trénink agility a další programy prevence zranění specifické pro daný sport.

Riziko zkreslení a kvalita zpráv

Všech 22 studií poskytlo dostatečné údaje o randomizaci, většina z nich však nezaslepila účastníky ani personál. Kvalita hlášení byla vysoká (kontrolní seznam TIDieR: ≥9/12 položek hlášených ve 20 studiích). Skóre CERT se pohybovalo v rozmezí od 9 do 14/16, ačkoli necvičební opatření a kontrolní strategie byly podhodnoceny.

Klíčová zjištění

Testy skoků

Pokyny pro vnější zaměření pozornosti (MD=26, CrI=7,5 až 44) a vnitřní zaměření pozornosti (MD=19, CrI=0,19 až 37) významně zlepšily ohyb kolene ve srovnání s kontrolami. Trénink stability jádra významně snížil valgozitu kolene (MD=-4,40, CrI=-7,7 až -1,1). Ostatní IPP nevykazovaly statisticky významné účinky.

Testy řezání

Žádná z intervencí významně neovlivnila flexi kolene nebo valgozitu kolene při řezných pohybech.

Pořadí intervencí (SUCRA)

• Flexe kolen (skoky): Pokyny k vnějšímu zaměření pozornosti se umístily nejvýše (SUCRA=0,94), následované pokyny k vnitřnímu zaměření pozornosti (SUCRA=0,81).
• Valgozita kolene (skoky): Nejúčinnější byl trénink stability jádra (SUCRA=0,96).
• Testy řezání: Vnitřní zaměření pozornosti (SUCRA=0,66) zlepšilo flexi kolene, zatímco trénink stability jádra (SUCRA=0,88) se umístil nejvýše pro snížení valgozity kolene.

Heterogenita a zkreslení

Nebyla zjištěna žádná významná heterogenita ani publikační zkreslení. Jistota důkazů byla u nejlépe hodnocených intervencí ve skokových testech střední, ale byla snížena kvůli riziku zkreslení a nepřímosti.

Analýza citlivosti

Zjištění byla konzistentní u skokových testů, ale nebyla významná u střihových testů.

Jistota důkazů

Preventivní programy založené na cvičeních, zejména ty, které zahrnují pokyny pro vnější zaměření, vnitřní zaměření pozornosti a trénink stability jádra, účinně zlepšují mechaniku kolene (flexi kolene a valgozitu) při testech skoku. Tyto zásahy jsou však méně účinné při řezání testů. Kvalita hlášení byla vysoká, ale často chyběly podrobnosti o zaslepení a kontrolní strategii. Jistota důkazů byla u špičkových intervencí ve skokových testech střední.

Otázky a myšlenky

K posouzení rizika zranění ACL se běžně používá test skoku z místa na jedné noze, oboustranný skokový test a řezné pohyby. Tato studie vychází z mechanistického přístupu a zaměřuje se na to, jak nadměrná síla působící na konkrétní struktury vede ke zranění, což však může příliš zjednodušit složité interakce, které se podílejí na sportovním výkonu. Úrazy jsou ovlivněny různými faktory a roste zájem o biopsychosociální vlivy a vlivy prostředí. Je důležité si položit otázku, jaké další faktory mohou přispívat ke zranění, což by mohlo pomoci vysvětlit rozporuplná zjištění o účinnosti programů prevence ACL. K těmto nesrovnalostem přispívá i variabilita ve frekvenci a objemu tréninku.

Z diskuse o těchto intervencích vyplývá několik zajímavých zjištění. Bylo prokázáno, že instrukce zdůrazňující vnější a vnitřní zaměření pozornosti významně zvyšují flexi kolene při skokových testech. Vnější zaměření však často závisí na zpětné vazbě, což vyvolává otázku, zda se takové zlepšení v kontrolovaném prostředí promítne do skutečného sportovního výkonu. Ačkoli se předpokládá, že vnější soustředění zlepšuje motorickou kontrolu, je náročné určit, zda se tyto výhody přenášejí na skutečné sportovní úkoly.

Žádná z intervencí v této studii nedokázala změnit flexi nebo valgozitu kolene při testech řezání bočním krokem. Výzkumníci předpokládali, že je to proto, že pohyby stranou a řezání zahrnují vícesměrné síly a rychlé změny směru, což činí tyto úkoly složitějšími a méně ovlivnitelnými standardními zásahy. Z toho vyplývá potřeba cvičení na ovládání motoriky, která jsou doplněna zpětnou vazbou, jsou vysoce specifická a zaměřují se na kvalitu samotného pohybu. Dalším možným vysvětlením nedostatečných výsledků v testu řezání je, že účastníci při těchto úkolech upřednostňovali výkon před bezpečností kloubu, což pravděpodobně zvyšovalo mechanickou zátěž kolene.

Mluv se mnou jako s nerdem

Pojďme se hlouběji seznámit s NMA, bayesovským rámcem a SUCRA použitými v této studii.

Síťová metaanalýza (NMA) je účinným nástrojem použitým v této studii k porovnání více programů prevence ACL, i když neexistuje přímé srovnání všech intervencí. Na rozdíl od tradičních metaanalýz kombinuje NMA jak přímé důkazy (např. program A vs. Program B) a nepřímé důkazy (např. program A vs. Program C, pak Program C vs. Program B) k vytvoření "sítě" intervencí. To autorům umožnilo posoudit, jak se různé programy, jako například cvičení pro stabilitu jádra a trénink zaměřený na řízení motoriky, vzájemně porovnávají při řešení různých úkolů.

Ve studii byl použit bayesovský rámec v rámci NMA, který jde nad rámec tradičních frekvenčních přístupů tím, že zahrnuje předchozí znalosti a generuje pravděpodobnosti pro účinnost každé intervence. Bayesovská analýza poskytuje věrohodné intervaly (podobné intervalům spolehlivosti), které zohledňují variabilitu a nejistotu výsledků. Díky tomu jsou zjištění lépe použitelná v reálném prostředí, protože odrážejí rozsah pravděpodobných výsledků, nikoliv jediný bodový odhad.

Stupnice SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking) posouvá výsledky NMA o krok dále tím, že kvantifikuje účinnost jednotlivých intervencí na stupnici 0-100 %. Vyšší skóre SUCRA znamená vyšší pravděpodobnost, že se jedná o nejúčinnější intervenci. V této studii byly intervence, jako například cvičení pro stabilitu jádra, vysoce hodnoceny z hlediska snížení valgozity kolenního kloubu při skokových testech, zatímco úkoly s bočním řezem vykazovaly nižší skóre, což odráží jejich odolnost vůči zlepšení prostřednictvím současných programů.

Závěrečné zprávy

Tato studie poukazuje na složitost prevence zranění ACL a na potřebu diferencovaného přístupu založeného na důkazech. Preventivní programy, jako jsou cvičení pro stabilitu jádra a strategie zaměřené na pozornost, mohou zlepšit biomechaniku valgozity a flexe kolene při kontrolovaných úkolech, jako jsou testy skoku na jedné noze a oboustranné skoky. Tyto zásahy však vykazují omezenou účinnost při zlepšování pohybových vzorců při složitějších úkonech, jako je řezání bokem, kde nároky na výkon mohou převážit nad ohledy na bezpečnost kloubů.

Pro lékaře to zdůrazňuje význam přizpůsobení intervencí specifickým požadavkům sportu sportovce. Cvičení by měla kopírovat vícesměrné pohyby s vysokou mírou rizika, s nimiž se sportovci setkávají při soutěžích, aby se zajistil přenos zkušeností. Kromě toho je třeba věnovat pozornost integraci vnějších signálů a zpětné vazby, protože tyto strategie slibují zlepšení motorické kontroly. Integrace vnějšího zaměření, tj. zaměření pozornosti sportovce na vnější pokyn, lze dosáhnout pomocí kuželů, tyčí nebo jiného vybavení k vedení pohybu. Například při skoku na jedné noze z bedny umístěte kužel poblíž místa dopadu a dejte pokyn: "Při přistání by se vaše koleno mělo lehce dotýkat spodního okraje kužele." Toto vnější zaměření podporuje správné vyrovnání kolene a pomáhá předcházet valgozitě kolene.

A konečně, i když je biomechanické zlepšení zásadní, prevence zranění ACL nemůže být založena pouze na mechanice. Fyzioterapeuti by měli zaujmout ekologicky holistický přístup a uvědomit si, že skutečný výkon a riziko zranění jsou ovlivněny kombinací biomechanických, psychologických a environmentálních faktorů.

Zjistěte více

Odkaz

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Účinky cvičebních intervencí založených na prevenci zranění ACL na pohyblivost kolene u sportovců : Systematický přehled a metaanalýza Bayesovské sítě. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.