Úvod

Dodnes není jasné, zda je u pacientů trpících tendinopatií rotátorové manžety lepší více cviků než jediný cvik. Postupné přidávání dalších cviků, které teoreticky zatěžují stejné tkáně, nemusí být platné. Jediné cvičení by mohlo být pragmatičtější, časově úspornější a levnější variantou ve srovnání s běžnou péčí.

Metody

Tato multicentrická RCT zahrnovala 86 pacientů, kteří si primárně stěžovali na bolest ramene trvající déle než tři měsíce, přičemž klidová bolest byla nulová nebo minimální. Bolest ramene musela být vyvolána boční rotací nebo abdukcí.

Pacienti byli vyloučeni, pokud v posledních 6 měsících podstoupili operaci ramene a měli důvodné podezření na systémovou patologii včetně zánětlivých onemocnění, opakovaných krčních pohybových testů ovlivňujících bolest ramene a/nebo rozsah pohybu.

Zúčastnilo se jí 31 zkušených lékařů, kteří byli vyškoleni hlavním autorem.

Pacienti v intervenční skupině byli instruováni, aby cvičili dvakrát denně tři série po 10-15 opakováních. Jednotlivé cvičení bylo určeno tak, aby se bolest reprodukovala, i když se po ukončení nezvýšila. Program obvykle začínal izometrickou abdukcí a postupoval k izotonické abdukci. Pokud se po cvičení objevilo zhoršení příznaků, byly zkoušeny další pohyby, jako je laterální rotace nebo flexe. Přestože abdukce byla oblíbeným prvním cvikem, pacienti a fyzioterapeuti byli nabádáni, aby jako cvik brali nejbolestivější pohyb. To znamená, že to může být také bench press, tenisový servis, dosahování na polici atd.

Obvyklá péče se skládala z fyzioterapeutické léčby cvičením, edukace, poradenství, strečinku, masáží, akupunktury, elektroléčby, páskování, manuální terapie a nebo kortikosteroidních injekcí podle uvážení fyzioterapeuta.

Primárním výsledným ukazatelem byl dotazník SPADI týkající se bolesti a funkce, který se měřil na začátku, po třech, šesti a 12 měsících.

Výsledky

Po šesti měsících zaznamenali pacienti ve skupině s vlastním cvičením změnu skóre SPADI o 29,1 bodu oproti výchozímu stavu a pacienti ve skupině s obvyklou fyzioterapeutickou léčbou zaznamenali změnu o 23,5 bodu. Po třech, šesti a 12 měsících nebyly mezi skupinami patrné žádné rozdíly.

Otázky a myšlenky

Fyzioterapie tedy není žádná raketová věda a my "nepotřebujeme" všechny naše zvonky a píšťalky - že? Je většina našich modalit zbytečná? Možná bychom se tedy měli obrátit na přírodní dějiny? Všichni pacienti byli poučeni o postupujících cvičeních. Pohyby musely být bolestivé, ale nesměly zhoršovat příznaky po cvičení. Vědomí, že bolest lze reprodukovat a že pohyb není ze své podstaty nebezpečný, může být pro pacienty velkou úlevou. Mohlo by to omezit katastrofizaci, vyhýbání se strachu a negativní přesvědčení o prognóze? Abychom byli zcela upřímní, nevíme, zda cvičení musí být bolestivé. Ve skutečnosti neznáme vůbec žádné parametry. Možná, že vyhýbání se bolestivým cvičením by mohlo změnit výsledky? Je třeba položit spoustu otázek.

Mluv se mnou jako s nerdem

Celkově si myslím, že se jedná o zajímavé nastavení studie. Ukázalo se, že ani jedna z obou léčebných metod nebyla lepší než druhá. Přesto se oba statisticky i klinicky významně zlepšili.

Studie má řadu omezení. Ačkoli to znamenalo, že všichni pacienti zůstali ve stejné skupině, existuje velká pravděpodobnost, že někteří účastníci intervenční skupiny dostali od fyzioterapeuta plnou péči. Intervenční skupina měla k dispozici jedno cvičení, které měla provádět doma. Jak je to s dodržováním předpisů? Je nižší, protože se jedná o práci z domova? Nebo je vyšší, protože se jedná o jedno časově méně náročné cvičení?

Kontrolní skupina navíc dostala rozšířené procedury s velkou rozmanitostí mezi 31 fyzioterapeuty. Čas věnovaný pacientovi během kompletní léčby může vybudovat terapeutické spojenectví a může pozitivně ovlivnit výsledky. Fyzioterapeuti a pacienti si mohou společně sednout, prodiskutovat cíle a formulovat, co stimuluje adherenci. Zpětná vazba a ujištění během cvičení na klinice by také mohly podpořit dodržování pravidel. Kromě toho mohou výsledky ve skupině s multimodální léčbou zlepšit další kontextové vlivy. S tímto vědomím je ještě překvapivější, že nebyly zjištěny žádné rozdíly.

Vzhledem k tomu, že mezi oběma skupinami nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výsledcích, lze předpokládat, že vše kromě cvičení nemělo žádnou hodnotu. Můžeme také konstatovat, že obě intervence mají minimální účinek a že přirozená historie patologie rotátorové manžety způsobila největší snížení bolesti a zvýšení funkce. K vyhodnocení této skutečnosti by bylo zapotřebí třetí rameno studie.

Pacienti a terapeuti samozřejmě nebyli zaslepeni - jak je tomu u mnoha fyzioterapeutických studií. Dalo by se říci, že v případě intervenční větve by mohlo dojít ke zkreslení výkonu. Pacienti v intervenční skupině věděli, že jsou "nejzajímavější" skupinou.

Jedním z největších omezení je skutečnost, že ne každý pacient zahájil léčbu při druhém opatření ve třech měsících v kontrolní skupině z důvodu zpoždění v systému zdravotní péče. Tyto výsledky lze proto brát s rezervou.

Pozitivní je, že tato studie byla metodologicky správná, měla nízké riziko zkreslení a poskytla užitečný vhled do této oblasti.

Zprávy pro rodinu

• Fyzikální terapie subakromiální bolesti ramene může být potenciálně velmi jednoduchá.
• Účinné může být zaměření se na bolestivý pohyb nebo činnost a jejich postupné navyšování.
• Konkrétní parametry týkající se pohybové terapie stále nejsou známy

Odkaz

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S., & Walters, S. J. (2016). Samostatný cvičební program versus obvyklá fyzioterapeutická léčba tendinopatie rotátorové manžety: randomizovaná kontrolovaná studie (studie SELF). Klinická rehabilitace, 30(7), 686-696.