Úvod

Prevalence degenerativních trhlin menisků je poměrně vysoká a pohybuje se v rozmezí 19-56 %. Degenerativní trhliny menisku se často stávají symptomatickými a omezují fungování při každodenních činnostech. Pro zlepšení vzdělávání pacientů a klinického rozhodování, odhad prognózy a identifikaci potenciálních cílů pro včasné intervence je důležité určit očekávané trajektorie zlepšení. Proto tato studie zkoumala vývoj funkce kolenního kloubu u degenerativních meniskálních trhlin v průběhu pěti let.

Metody

Byla provedena sekundární explorativní analýza studie OMEX (Odense Oslo Meniscectomy versus Exercise). Do studie byli zařazeni pacienti s degenerativními trhlinami mediálního menisku ověřenými pomocí MRI ve věku 35-60 let. Intervencemi původní RCT byl 12týdenní program cvičení dvakrát až třikrát týdně sestávající z posilovacích a neuromuskulárních cviků nebo artroskopická parciální meniskektomie s návodem na jednoduchá domácí cvičení zaměřená na zlepšení rozsahu pohybu kolene a snížení otoku. Jelikož studie OMEX neprokázala žádné rozdíly ve změnách výsledků hlášených pacientem mezi skupinou s artroskopickou parciální meniskéktomií a skupinou s cvičením, byla data z obou skupin sloučena.

Výsledkem této sekundární analýzy byla funkce kolene hodnocená pacientem a hodnocená pomocí skóre KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) na začátku, 3, 12, 24 měsíců a 5 let. Dotazník KOOS se skládá z následujících dílčích škál:bolest, ostatní symptomy, aktivity denního života (ADL), sportovní a rekreační funkce (sport/rec) a kvalita života související s kolenem (QOL), přičemž každá z nich je hodnocena od 0 (nejhorší) do 100 (nejlepší). Pro všechny dílčí škály KOOS byly provedeny analýzy trajektorie, které poskytly informace o průběhu omezení a zlepšení funkce kolene podle pacientů v průběhu pěti let.

Vzhledem k významu funkce při sportovních a rekreačních aktivitách u této populace pacientů byly dále zkoumány potenciální prognostické faktory pro subškálu KOOS sport/rec, které byly rozděleny na demografické faktory, faktory související s funkcí kolene a faktory související s onemocněním.

• Demografické faktory zahrnovaly pohlaví, věk, index tělesné hmotnosti (BMI), úroveň úzkosti a deprese (hodnoceno pomocí Škály nemocniční úzkosti a deprese).
• Hodnocenými faktory souvisejícími s funkcí kolene byly globální škála vnímání funkce (0-100, od nejhoršího po nejlepší), bolest kolene (KOOS pain), síla čtyřhlavého svalu stehenního a hamstringů (maximální točivý moment, normalizovaný na tělesnou hmotnost). Výkonnost dolních končetin byla hodnocena třemi testy na jedné noze: skok na vzdálenost jednou nohou, skok na 6 metrů na čas a maximální počet pokrčení kolen za 30 sekund. Jako ukazatele fyzické aktivity byly zahrnuty současná (posledních 6 měsíců před zařazením) a předchozí (před zraněním menisku) účast na sportu a cvičení a celkový počet hodin týdně. Fyzická aktivita byla kategorizována na základě doporučení WHO pro týdenní množství středně intenzivní až intenzivní fyzické aktivity, přičemž byla stanovena hranice 150 minut/týden.
• Faktory související s onemocněním zahrnovaly vzorce trhlin menisku a extruzi hodnocené pomocí MRI.

Výsledky

Byly identifikovány tři trajektorie funkce kolene podle pacientů u degenerativních meniskálních trhlin. U 10-12 % účastníků došlo k nízkému, minimálnímu zlepšení, u 20-36 % k mírnému, postupnému zlepšení a u 53-70 % k vysokému, časnému zlepšení. Jednotlivé subškály KOOS se obecně vyznačovaly podobnými vzorci změn.

Během pětiletého období došlo u pacientů v nízké trajektorii k určitému zlepšení, zejména v případě KOOS bolesti a ADL (zlepšení o 19,5 a 23,7 bodu), zatímco zlepšení bylo nižší v případě KOOS symptomů, sportu/rekreace a QOL. Mírná trajektorie zlepšila všechny subškály (mezi 24,0 a 37,1 bodu), s výjimkou symptomů KOOS (12 bodů). Zlepšení ve vysoké trajektorii od výchozího stavu do pěti let bylo o něco menší, ale pětileté skóre KOOS se blížilo 90 bodům nebo je překračovalo u všech subškál.

Základní charakteristiky a souvislost se sportovními/rekreačními trajektoriemi KOOS

S ohledem na demografické faktory zvyšovaly vyšší BMI, symptomy úzkosti a deprese riziko, že se budou nacházet v trajektorii nízkého, minimálního zlepšení. Ve srovnání se skupinou s vysokým počátečním zlepšením byl ve skupině s mírným postupným zlepšením zjištěn vyšší BMI a vyšší symptomy úzkosti a deprese.

U funkce související s kolenem byly všechny faktory kromě fyzické aktivity významně spojeny se skupinou s nízkým, minimálním zlepšením. Ve skupině s vysokým, časným zlepšením byla jako referenční skupina zjištěna větší bolest kolene, horší vnímaná funkce kolene, slabší svalová síla hamstringů a kvadricepsů a horší výkon ve všech funkčních testech. Trajektorie mírného, postupného zlepšování měla stejné základní charakteristiky jako skupina s nízkým, minimálním zlepšováním, s výjimkou výkonnosti, kde se týkala pouze testu skoku na vzdálenost jednou nohou a testu skoku na 6 m na čas.

Vzhledem k faktorům souvisejícím s onemocněním byla extruze menisku a radiografické známky OA kolene významně spojeny s příslušností k nízké trajektorii.

Otázky a myšlenky

V původní studii OMEX nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi skupinou s cvičením a skupinou s artroskopií, což naznačuje, že u pacientů mezi 35 a 60 lety s degenerativními meniskálními trhlinami by mělo být preferováno cvičení.

Při pozorování obrázku 1 se zdá, že k regresi k průměru nedošlo. Obvykle byste očekávali, že pacienti s horším skóre se zlepší mnohem lépe než pacienti s vyšším skóre. To opět potvrzuje zjištění o třech odlišných trajektoriích zlepšení.

Mluv se mnou jako s nerdem

RCT, na níž byla založena tato sekundární analýza, byla registrována a priori. Autoři se řídili pokyny STROBE a systematicky podávali zprávy o svých analýzách. Potenciální prognostické faktory vycházely z literatury. Velikost vzorku byla založena na primárním cílovém ukazateli po dvou letech ve studii OMEX. Protože ve studii OMEX nebyly pozorovány žádné rozdíly mezi skupinou s artroskopií a skupinou s cvičením, byla data pro zvýšení přesnosti a statistické síly sloučena.

Autoři zkoumali vhodnost modelu a prokázali dobrou shodu modelu. Byly provedeny dvě analýzy citlivosti a tvar trajektorií zůstal z velké části nezměněn.

Zprávy, které si můžete odnést domů

U většiny pacientů s degenerativními meniskálními trhlinami dojde po 12 měsících k brzkému zlepšení, kdy se bolest a funkce kolene přiblíží normativním údajům u osob bez bolesti kolene. Pacienti mohou dosáhnout klinicky relevantního zlepšení až po 24 měsících. Je důležité včas identifikovat ty, kteří na léčbu nereagují. Jako specifické prognostické faktory pro špatnou funkci při sportovních a rekreačních aktivitách byly identifikovány vyšší BMI, úzkost a deprese, větší bolest kolene, špatně vnímaná funkce kolene, slabší kvadricepsy a hamstringy, horší výkonnost, větší extruze menisku a rentgenologické známky OA kolene.

Odkaz

Berg, B., Roos, E. M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Holm, I., & Risberg, M. A. (2021). Na trajektorii úspěchu - u 9 z 10 osob s degenerativním natržením menisku došlo ke zlepšení funkce kolene do 2 let po léčbě: sekundární explorativní analýza randomizované kontrolované studie. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(6), 289-297.