Bolest hrudníku | Hodnocení a léčba
Úvod a epidemiologie
Úvod
Na rozdíl od krční a bederní páteře se u hrudní páteře provádí méně výzkumů. Z tohoto důvodu Heneghan et al. (2016) označil hrudní páteř za "Popelku" v oblasti páteře.
Klinicky se bolesti hrudní páteře vyskytují mezi úrovněmi C7-T1 a T12-L1 a často, nikoli však výlučně, souvisejí s patologickými stavy, jako je osteoporóza, osteoartritida, Scheuermannova choroba a ankylozující spondylitida(Briggs et al. 2009).
Zvýšená hrudní kyfóza je často spojena se "špatným" držením těla. Současně je toto špatné držení těla běžně považováno za příčinu bolestí, které pacient pociťuje. Z tohoto důvodu jsme shrnuli studie, které se zabývají souvislostí mezi držením těla a bolestí, a jejich výsledky rozebíráme v následujícím videu:
Přesto existují situace, kdy na držení těla a biomechanice záleží více:
Epidemiologie
Přibližně 5 % pacientů odeslaných do ambulancí pro léčbu bolesti trpí bolestí v oblasti hrudníku (van Kleef et al. 2010). V dánské studii byla u osob ve věku 20 až 71 let zjištěna jednoroční prevalence bolestí v hrudníku ve výši 13 %(Leboef-Yde a kol.). 2009). Další studie Briggse a kol. (2009) popisuje celoživotní prevalenci bolestí hrudníku mezi 3,7 a 77 % s vyšší prevalencí u mladých dospělých a starších žen. Uvádějí také jednoletou prevalenci v rozmezí 3-55 %, přičemž u většiny profesních skupin se medián pohybuje kolem 30 %.
Roquelaure et al. (2014) se zabývali mírou výskytu bolestí v hrudníku a zjistili, že 5,2 na 100 mužů a 10 na 100 žen trpělo novou epizodou bolesti v hrudníku. Zarážející bylo také to, že bolest hrudní páteře byla často spojena s bolestí dolní části zad a krku.
Rizikové faktory pro vznik bolestí v hrudní oblasti z Roquelaure et al. (2014) byly vyšší věk (OR 6,0 pro ≥ 50 let), vysoká postava (OR 2,2), časté/trvalé ohýbání trupu (OR 3,0), nedostatečná doba zotavení nebo změna úkolu (OR 2,0) a řízení vozidel (OR 2,8). U žen byla bolest hrudní páteře spojena s vysokou vnímanou fyzickou zátěží (OR 1,9). Překvapivé je, že nadváha nebo obezita riziko snižuje (OR 0,5).
Dosud nebyly publikovány žádné studie o průběhu bolestí hrudní páteře ani o prognostických faktorech, které by bránily nebo urychlovaly zotavení.
Diagnóza
Screening
Vedle screeningu obecných varovných signálů, jako jsou rakovina, infekce, zlomeniny a centrální neurologická patologie, existují také varovné signály specifické pro hrudní oblast. Kromě toho je důležitá znalost specifických bolestivých syndromů v hrudní oblasti, protože pro další léčbu může být nutné (neurgentní) odeslání k praktickému lékaři nebo ortopedovi.
Zlomeniny
Pro vyloučení kompresivní zlomeniny hrudníku by se měl použít test Supine Sign v kombinaci s testem Closed-Fist Percussion.
Doporučená viscerální bolest
Syndromy hrudní bolesti
U pacientů s bolestí na hrudi může být příčina bolesti přibližně v 80 % případů benigní, z toho téměř 50 % tvoří muskuloskeletální bolest na hrudi(Stockendahl et al. 2010). V následujícím textu uvádíme klinické příznaky nejčastějších muskuloskeletálních příčin bolesti na hrudi(Winzenberg et al. 2015):
Vedle dotazů na obecné a specifické příznaky a na různé dráhy, které mohou způsobovat bolest přenášenou do hrudní oblasti, byste měli vždy posoudit, zda jsou pacientovy příznaky ovlivněny pohybem. Kromě toho může být závažný progresivní průběh potíží pacienta dalším ukazatelem závažné základní patologie, kvůli které je nutné odeslání k lékaři.
Zdroj nocicepce
Hrudní páteř je podle neoficiálních informací považována za častý zdroj bolesti přední stěny hrudníku u pacientů, kteří se dostaví do ordinace praktického lékaře, ačkoli nám nejsou známy žádné údaje o incidenci nebo prevalenci.
Inervace kostovertebrálních kloubů naznačuje, že bolest těchto kloubů by mohla být přenášena do přední části hrudníku, ale tato možnost nebyla testována. Pomocí injekcí hypertonického fyziologického roztoku byly zkoumány segmentální vzorce referování hrudních interspinózních vazů a paravertebrálních svalů (inervovaných zadními rameny míšních nervů), které prokázaly referování do přední, boční a zadní části hrudníku a dolních hrudních segmentů referujících níže na hrudníku(Winzenberg et al. 2015).
Dreyfuss a kol. (1994) hodnotili způsoby přenosu bolesti hrudních zygapofyzárních kloubů od T3 do T11 u asymptomatické populace. Zjistili, že vzorce evokovaných referencí odpovídají významnému překrývání, přičemž většina hrudních oblastí sdílí 3-5 různých společných referenčních zón. Studie poskytuje předběžné důkazy o tom, že hrudní facetové klouby mohou být zdrojem lokální i přenesené bolesti. Vzorce přenášené bolesti vypadaly následovně:
U všech subjektů vyvolával každý kloub nejintenzivnější oblast evokované bolesti o jeden segment níže a mírně laterálně od kloubu, do kterého byla injekce aplikována. Hrudní zygapofyzeální bolest se netýkala více než 2,5 segmentu pod injektovaným kloubem, což je rozdíl oproti krční a bederní oblasti. Tyto dvě oblasti mají běžně difuznější a širší přenos bolesti. V hrudní páteři nebylo možné žádnou zónu referenční bolesti připsat pouze jednomu facetovému kloubu. Vzhledem k tomu, že zygapofyzární klouby jsou inervovány mediální větví dorzálního ramusu jednostranně, bolest byla vyvolána pouze jednostranně a nepřekračovala střední linii. Bolest přední nebo boční stěny hrudníku nebyla pozorována, ačkoli autoři tvrdí, že zóna přenosu bolesti může být u symptomatických osob širší než u osob asymptomatických.
Fukuit et al. (1997) převzal studii Dreyfusse a kol. (1994) a zkoumali vzorce referované bolesti pro cervikothorakální spojení od C7-T1 až po T2-T3 a T11-T12 u pacientů s bolestmi zad. Přidávají následující zóny přenášené bolesti:
Na rozdíl od zygapofyzárních kloubů jsou kostotransverzální klouby inervovány laterální větví dorzálního ramusu. Young et al. (2009) proto zkoumali vzorce referované bolesti kostotransverzálních kloubů u asymptomatických dobrovolníků. Autoři zjistili ipsilaterální pocity bolesti, které zůstaly lokální v cílovém kloubu. Zdálo se, že pouze bolest po T2 injekcích se týkala přibližně 2 segmentů obratle nad a pod cílovým kloubem.
Přestože mapy bolestivých referencí mohou pomoci přibližně určit místo nocicepce, všichni výše uvedení autoři zdůrazňují, že bolestivé referenční vzorce páteře jsou pro určení přesného zdroje nocicepce nedostatečné, protože se překrývají.
Chcete-li vyšetřit segment nocicepce, můžete provést posouzení meziobratlových pohybů v 3D extenzi pro horní hrudní páteř, abyste způsobili kompresi postižených facetových kloubů:
Střední a dolní hrudní páteř lze vyšetřit následující technikou:
V případě kostotransverzálních kloubů lze k namáhání kloubních pouzder použít následující techniky:
Alternativou je jednostranný tlak směrem od zadní části těla k přední (PA tlak) s pacientem v poloze na zádech.
Pokud se pacientovi známá bolest při provokačním testu neopakuje, zdroj nocicepce nemusí ležet ve facetových nebo kostotransverzálních kloubech včetně jejich kapsulárního aparátu.
Vedle artrogenní nocicepce by měl vyšetřující zvážit lokální příčiny nocicepce, jako jsou myofasciální struktury, které mohou být vyvolány tlakem, natažením a kontrakcí. Vysoká intenzita bolesti, rozsáhlá bolest a delší trvání bolesti jsou popisovány jako obecné negativní prognostické faktory(Artus et al. 2017) u muskuloskeletálních onemocnění by znalost zdroje nocicepce mohla terapeutovi umožnit cíleněji ovlivnit pacientovo prožívání bolesti během léčby.
Léčba
Hrudní oblast se ne nadarmo nazývá "Popelkou": u pacientů s bolestmi hrudní páteře neexistují žádné spolehlivé důkazy v podobě randomizovaných kontrolovaných studií fyzioterapeutických intervencí. To znamená, že náš léčebný přístup budeme muset založit výhradně na nálezech a prognostických faktorech, které jsme zjistili při anamnéze a hodnocení pacienta.
Heneghan et al. (2018) prokázali, že osoby, které sedí více než 7 hodin denně a jsou fyzicky aktivní méně než 150 minut týdně, vykazují sníženou pohyblivost hrudníku.
Přehled Joshiho a kol. (2019) zjistil, že zvýšená hrudní kyfóza pozitivně koreluje s přítomností předsunutého držení hlavy. Ačkoli byla u populace s bolestmi krku snížena pohyblivost hrudníku, držení těla nebylo jednotně spojeno s bolestmi krku a postižením.
Ačkoli tedy držení těla nemusí souviset s bolestí, literatura ukazuje, že:
- může být spojeno s psychologickými problémy, jako jsou deprese a chronická únava(Wilkes et al. 2017) a duševní zdraví je obecně negativním prognostickým faktorem pro zotavení u mnoha muskuloskeletálních onemocnění.
- Zvýšená kyfóza omezuje pohyblivost nad hlavou(Barrett et al. 2016), a proto může omezit schopnost pacienta efektivně provozovat některé sporty.
V následujícím textu vám ukážeme kombinaci mobilizačních a posilovacích přístupů, které můžete uplatnit v praxi:
Mobilizace hrudníku
Aiken et al. (2013) prezentují kazuistiku mobilizačních intervencí u pacienta s chronickou bolestí hrudníku. Použili různé mobilizační techniky, které poskytují předběžnou podporu pro manuální terapii u chronické bolesti hrudníku. V následujícím textu si ukážeme různé techniky MT a samomobilizace horní, střední a dolní hrudní páteře včetně kostotransverzálních a kostovertebrálních kloubů. Podobně jako v oblasti krku lze techniky hodnocení PIVM použít i jako léčebné techniky. Při léčbě používejte Maitlandovy mobilizační stupně I-IV podle cíle a reaktivity pacienta.
Mobilizace žeber
Posilování hrudníku
Pagé et al. (2018) porovnávali ztuhlost u pacientů s bolestí hrudníku se zdravou skupinou. Autoři překvapivě zjistili, že u účastníků s bolestí hrudní páteře došlo ve srovnání se zdravou skupinou ke snížení globální a terminální ztuhlosti páteře. Intenzita bolesti významně a "středně" korelovala s koeficienty ztuhlosti páteře pouze na jedné úrovni páteře. Podrobněji se tomu budeme věnovat v kapitole o bederní páteři, ale je možné, že bolest automaticky nevede ke zvýšení svalové aktivity a ztuhlosti. Ať tak či onak, zatímco mobilizační přístupy k páteři mohou prostřednictvím neurofyziologických mechanismů snižovat bolest, u některých pacientů může být nutné pokusit se zvýšit tuhost. Toho lze dosáhnout posilovacími cviky. Příklad různých cvičení naleznete zde:
Odkazy
Goodman CC, Snyder TE. Diferenciální diagnostika ve fyzikální terapii. WB Saunders company; 2000. (Přímý odkaz není k dispozici)
Akreditované online kurzy fyzioterapie
- Vytvořeno odborníky ze společnosti Physiotutors
- Nejlepší cena za CEU/CPD body
- Akreditace v Nizozemsku, Belgii, Německu, USA, Velké Británii a Austrálii.
- Učte se kdekoli, kdykoli a vlastním tempem!
