Syndrom hrudního vývodu | Diagnostika a léčba pro lékaře

Termín "syndrom hrudního vývodu" (TOS) původně zavedl Peet v roce 1956 a stal se jedním z nejkontroverznějších témat v muskuloskeletální medicíně a rehabilitaci (Hooper et al. (2010). Syndrom hrudního vývodu je definován jako útlak nervů nebo cév v blízkosti základny krku. Konkrétně může dojít ke kompresi brachiálního nervového plexu, podklíčkové tepny, podklíčkové žíly nebo jakékoli kombinace těchto cév(Levine et al. 2018). Bolest a nepříjemné pocity při TOS jsou obecně přisuzovány kompresi podklíčkové žíly, podklíčkové tepny a dolního kmene ramenního pletence při jejich průchodu hrudním vývodem(Watson et al.). 2009).
Následující video vám poskytne přehled o různých formách TOS a o patofyziologii, která za ním stojí:

Zatímco v minulosti se běžně rozlišovalo mezi tnTOS a sTOS, Illig et al. (2016) Společnosti pro cévní chirurgii zveřejnila standardy pro hlášení TOS a zmiňuje, že je třeba se vyhnout termínům "pravý, sporný nebo nespecifický nTOS", protože rozdíl mezi "pravým" a "sporným/nespecifickým" TOS je založen pouze na objektivních příznacích pozorovaných u poruch vedení nervů nebo atrofie svalů ruky. Dále je třeba se vyhnout termínu vaskulární TOS, protože tento termín nenabízí dostatečné podrobnosti, podle kterých by bylo možné charakterizovat pacienty s žilním TOS (vTOS) nebo arteriálním TOS (aTOS).

Epidemiologie

Syndrom hrudního vývodu je obvykle diagnostikován v časné dospělosti (ve věku 20-40 let) a častěji se vyskytuje u osob, které mají rameno po většinu pracovního dne ve flexi, opakovaně traumatizují ramenní kloub a vykazují abnormální držení těla, včetně poloh vyžadovaných při hře na smyčcové nástroje (Levine a kol.). 2018).
Za nejčastější příčinu TOS je považován pohyb při nárazu bičem, který může vést k nestabilitě atlantoaxiálního kloubu, což způsobuje zkrácení okolních svalů (jako jsou sternocleidomastoidní a skalenové svaly), aby kompenzovaly uvolnění kloubu.

Výskyt TOS se uvádí přibližně u 8 % populace a poměr žen a mužů se odhaduje na 2:1 až 4:1, zatímco Urschel et al. (2008) uvádějí, že vaskulární TOS je u nesportujících mužů a žen vyrovnanější, ale zjistilo se, že je ještě větší u závodně sportujících mužů oproti ženám(Melby et al. 2008). 98 % všech pacientů s TOS spadá do kategorie neurogenního TOS (nTOS) a pouze 2 % mají vaskulární TOS. Neurologické příznaky se sice objevují častěji, ale většinu z nich nelze objektivně vyhodnotit na základě abnormalit nervového vedení nebo atrofie, a proto by spadaly do dříve nazývané "symptomatické nebo sporné" klasifikace TOS(Davidovic et al. 2003).

Klinický obraz a vyšetření

Je nezbytné, aby lékař pečlivě zvážil a pokud možno se alespoň pokusil klinicky rozlišit, která složka nervově-cévního komplexu je přesně postižena a kde přesně je komprimována. Z toho vyplyne nejen to, jaká další vyšetření jsou nutná, ale může to mít vliv i na nejvhodnější strategii léčby. Ve skutečnosti se to často snáze řekne, než udělá(Watson et al. 2009). Bohužel neexistuje žádný test nebo vyšetření, které by diagnózu TOS jednoznačně prokázaly.

Následující tabulka je moderní úpravou Hoopera a kol. (2010) a uvádí přehled projevů žilní, arteriální a neurologické TOS:

Vzhledem k nejasnostem kolem jasné definice nTOS Illig et al. (2016) Společnosti pro cévní chirurgii zveřejnila standardy pro hlášení TOS, jejichž hlavním cílem je poskytnout jasné a jednotné chápání a definici toho, co představuje diagnózu nTOS. Podívejte se na níže uvedené video, kde se dozvíte více o kritériích shody:

Zkouška
V následujícím textu si vysvětlíme, jak pomocí fyzikálního vyšetření potvrdit nebo zamítnout 3 kritéria, která jste mohli zjistit při odebírání anamnézy pacienta podle návrhů Illiga a kol. (2016). Čtvrté kritérium - testovací injekce - je mimo rozsah a pro fyzioterapeuta není proveditelné. Diagnóza nTOS je potvrzena, pokud jsou všechny 3 zbývající položky pozitivní:

1) Lokální nález lze potvrdit citlivostí při palpaci skalenového trojúhelníku a inzerce malého prsního svalu.

2) Pozitivní periferní nálezy

Tenzní test horní končetiny je citlivý na podráždění nervové tkáně včetně krčních kořenů, brachiálního plexu a periferních nervů a také u pacientů se syndromem bolesti paže. Byl doporučován pro diagnostiku neurogenního TOS s údajně vysokou senzitivitou. Test se zdá být vynikající pro screening senzibilizace nervové tkáně v oblasti krční páteře, ramenního pletence a horní končetiny, ale není specifický pro jednu oblast. Test se doporučuje jako součást vyšetření a pro jeho užitečnost při léčbě, která zahrnuje nervovou mobilizaci(Hooper et al. 2010).

Existuje několik provokačních testů pro TOS, které jsou navrženy tak, aby zdůraznily jeden ze 3 možných intervalů pro uvíznutí. Jedná se o:

• Roosův / zátěžový test na zvýšené paži (všechny 3 intervaly)
• Test uvolňování přípravku Cyriax (všechny 3 intervaly)
• Adsonův test (zadní skalenový trojúhelník)
• Edenův test (kostoklavikulární prostor)
• Wrightův test v úhlu 180° (kostoklavikulární prostor)
• Wrightův test v úhlu 90° (prostor Retropectoralis minor)

 

3) Absence jiných pravděpodobných diagnóz
Fyzikální vyšetření TOS je často dlouhé a složité, protože lékař musí vyšetřit celou horní končetinu a krční páteř. Je nutné nejen neurologické vyšetření, ale také časté testy na postižení periferních nervů. U značného počtu pacientů, u nichž byla původně diagnostikována TOS, je nakonec stanovena diagnóza radikulopatie nebo neuropatie. U více než 60 % pacientů odeslaných cévním chirurgům k operaci TOS byla stanovena alternativní diagnóza(McGillicuddy et al. 2004). Diagnóza TOS by tedy měla být zvažována až po vyloučení cervikálního radikulárního syndromu a periferní neuropatie. Pokud si nejste jisti, jak diagnostikovat cervikální radikulární syndrom a jak jej odlišit od periferního nervového entrapmentu, rádi bychom vás odkázali na kapitolu o cervikálním radikulárním syndromu.

Existuje mnoho příčin podobných bolestivých příznaků, včetně natržení rotátorové manžety, subakromiální burzitidy, adhezivní kapsulitidy (tzv. zmrzlého ramene), glenohumerálního impingement syndromu a laterální epikondylitidy (tenisového lokte). U žádného z nich se však neprojeví neurologické abnormality. Neurologické vyšetření tedy zúží tuto diagnózu na radikulopatii, neuropatii nebo TOS(McGillicuddy et al. 2004). V následujícím videu vysvětlíme, které charakteristiky odlišují TOS od podobných diagnóz, jako je cervikální radikulární syndrom C6-8 a mediánní nebo loketní neuropatie:

VÝRAZNĚ ZLEPŠIT SVÉ ZNALOSTI O BOLESTECH ZAD ZDARMA

• • Název*
• • E-mail*

Δ

Léčba

Pokud je u jedince diagnostikována arteriální nebo venózní TOS, je vzhledem k závažnosti poranění obvykle jedinou možností chirurgický zákrok(Aligne et al. 1992). Systematický přehled a metaanalýza Peek et al. (2017) ukázali, že chirurgická léčba TOS se zdá být u většiny pacientů prospěšná a relativně bezpečná.
Největším problémem zůstává diagnostika TOS, zejména neurogenního TOS. To je jeden z důvodů, proč by cvičení mělo být první možností léčby skutečné neurogenní a symptomatické TOS. Lo et al. (2011) provedli systematický přehled účinnosti fyzikální léčby TOS. Přestože neexistují žádné přesvědčivé důkazy v podobě kontrolovaných studií, většina recenzovaných článků ukazuje, že konzervativní léčba je schopna snížit bolest u TOS. Autoři rovněž doporučují, aby léčba trvala alespoň 6 měsíců, aby byl zajištěn dostatečný účinek.

Léčba by měla být zaměřena na pozitivní nálezy při vyšetření. Společným znakem jedinců s TOS je flexe hlavy, pokleslé a dopředu posunuté rameno a protrahovaná lopatka(Laulan a kol.). 2011). Tato abnormální poloha ramene v kombinaci s 90° abdukcí nebo flexí (jak je běžně pozorováno u osob, jejichž povolání vyžaduje natahování, zejména nad hlavou, a opakované zatěžování) by mohla vést ke zmenšení kostoklavikulárního prostoru, zvýšenému tření nervově-cévního svazku v subpektorálním svazku a zkrácení sternocleidomastoidu. Odporová cvičení lze provádět buď s posilovacími gumami, nebo s činkami, a to s cílem dosáhnout svalové vytrvalosti (tj. nízká hmotnost a vysoký počet opakování). Samotné posilovací cviky však patofyziologii TOS nezmění; aby došlo ke zlepšení, je třeba kombinovat posilování, protahování a úpravy postury Watson et al. (2010).

Zkrácený sternocleidomastoid může způsobit zkrácení skalenů a prsních svalových skupin, což vede k nesprávnému nastavení hlavy a krku a k posturální dysfunkci(Vanti et al. 2007). K dekompresi hrudního vývodu v zadním skalenovém trojúhelníku, kostoklavikulárním prostoru a subkorakoidním tunelu lze provádět následující protahovací cviky:

Vzhledem k tomu, že faktory, které přispívají k TOS, jsou multifaktoriální, je řešení všech možností léčby nad rámec této wiki. Pokud se vám tento příspěvek líbí a chcete se podrobně seznámit s léčbou TOS, podívejte se na náš kurz Ortopedická fyzioterapie páteře.

Odkazy

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Rehabilitace pacientů se syndromem hrudního vývodu. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Vaskulární syndrom hrudního vývodu. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Syndrom hrudního vývodu: kontroverzní klinický stav. Část 1: anatomie a klinické vyšetření/diagnostika. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Standardy Společnosti pro cévní chirurgii pro syndrom hrudního vývodu: shrnutí. Journal of vascular surgery, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Syndrom hrudního vývodu: definice, etiologické faktory, diagnostika, léčba a dopad na povolání. Journal of occupational rehabilitation, 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, červen). Syndrom hrudního vývodu: biomechanické a cvičební aspekty. In Healthcare (Vol. 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Systematický přehled: Účinnost fyzikální léčby syndromu hrudního vývodu při snižování klinických příznaků. Hongkongský fyzioterapeutický časopis, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Cervikální radikulopatie, entrapment neuropatie a thoracic outlet syndrom: jak je rozlišit?: Pozvaný příspěvek ze společného zasedání sekce pro poruchy páteře a periferních nervů, březen 2004. Journal of Neurosurgery: Páteř, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Komplexní chirurgická léčba závodního sportovce s námahovou trombózou podklíčkové žíly (Paget-Schroetterův syndrom). Journal of vascular surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Výsledky chirurgické léčby syndromu hrudního vývodu: systematický přehled a metaanalýza. Annals of vascular surgery, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). Nejúčinnější léčbou Paget-Schroetterova syndromu zůstává chirurgický zákrok: 50 let zkušeností. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Konzervativní léčba syndromu hrudního vývodu. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Syndrom hrudního vývodu, část 1: klinické projevy, diferenciace a způsoby léčby. Manuální terapie, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Syndrom hrudního vývodu 2. část: konzervativní léčba hrudního vývodu. Manuální terapie, 15(4), 305-314.