Syndrom tarzálního tunelu | Diagnostika a léčba

Epidemiologie

Yammine et al., (2022) zjistili, že prevalence syndromu tarzálního tunelu byla 9 % u osob s anatomickými variantami svalů nebo s akcesorními svaly. Syndrom tarzálního tunelu se častěji vyskytuje u žen a častěji u dospělých. Přesný výskyt není znám. Syndrom tarzálního tunelu se častěji vyskytuje u sportovců a osob, které jsou náchylné k dlouhodobému zatěžování, včetně stání, chůze nebo namáhavé fyzické aktivity.

Klinická prezentace a vyšetření

Typickými příznaky jsou dysestezie, parestezie a někdy i hyperestezie podél průběhu zadního tibiálního nervu v tarzálním tunelu nebo na hranicích tarzálního tunelu. Příznaky však mohou být nejasné a obtížně lokalizovatelné. Příznaky často postupují během dne a mohou vést i ke křečím mediální plantární fascie. V některých případech se může bolest při perkusi nervu v místě úponu rozšířit i proximálně do oblasti středního lýtka, což je známé jako Valleixův fenomén. Někdy může být přítomna noční bolest.

V závislosti na umístění bifurkace zadního tibiálního nervu může být lokalizace příznaků omezena na oblast mediálního kotníku nebo se může rozšířit více dozadu na patní kost nebo distálněji na plantární stranu chodidla.

Zkouška

Neexistuje jednoznačný diagnostický standard, ale důkladná anamnéza a klinické vyšetření mohou zvýšit podezření na přítomnost syndromu tarzálního tunelu. Při prohlídce a aktivním vyšetření můžete vidět deformitu ploché nohy nebo pronaci chodidla. V chronických situacích lze pozorovat atrofii, oslabení vnitřních svalů nohy a kontraktury prstů. Měly by být vyhodnoceny abnormality chůze, jako je nadměrná pronace nebo supinace, exverze prstů, nadměrná inverze nebo exverze chodidla a antalgická chůze.

Pro zjištění možnosti výskytu syndromu tarzálního tunelu lze provést následující klinické testy.

• Pozitivní Tinelovo znamení a objektivní ztráta citlivosti podél distribuce tibiálního nervu mohou napovědět o přítomnosti syndromu tarzálního tunelu.

• Dorsiflexně-vertikální test pro zvýšení citlivosti má dobrou diagnostickou přesnost. Tento test by mohl být užitečný, pokud váš pacient udává přítomnost bolesti nebo parestézie ve fázi rozkročení při chůzi.

• Trojnásobný kompresní zátěžový test měl vysokou specificitu. Předpokládá se, že poloha chodidla zatěžuje zadní holenní nerv.

Jako u každé neuropatie lze provést kvantitativní senzorické vyšetření. Hlavním cílem kvalitativního senzorického testování je určit mechanismy bolesti na základě posouzení funkčnosti velkých a malých senzorických nervových vláken. Pomocí tepelných, vibračních a bolestivých podnětů můžete objektivizovat smyslové poruchy.

Diferenciální diagnostika

• Diabetická (poly)neuropatie
• Hmotnostní léze v tarzálním tunelu
• Syndrom nervového kořene L3-S1
• Poranění/entrapmentace proximálního tibiálního nervu
• Radikulopatie
• Dysfunkce zadní tibiální šlachy
• Plantární fasciitida a burzitida
• Stresová zlomenina patní kosti
• Kompartmentový syndrom hlubokého flexorového kompartmentu
• Tenosynovitida FHL a FDL

Léčba

Konzervativní léčba a její výsledky se liší v závislosti na příčině syndromu tarzálního tunelu. Cílem je snížit bolest, zánět a napětí tkání. Je možné použít led a analgetika a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) mohou být užitečné. Modifikace aktivit je užitečná i při léčbě symptomů.

Protahování lýtek a klouzání po nervech může pomoci zmírnit příznaky. Posílení zadního tibialis a mediální patní klín nebo sedátko na patě mohou snížit trakci na nerv tím, že se pata obrátí. Zaměření na vnitřní svaly chodidla ke zlepšení poklesu nártní kosti a posílení podélné klenby nohy je nutná vhodná obuv podporující klenbu, která poskytuje pasivní podporu. Kineziologickou pásku lze použít k podpoře klenby a snížení biomechanické zátěže.

V případě, že gangliová cysta způsobuje kompresi zadního tibiálního nervu, lze ji aspirovat pod ultrazvukovou kontrolou. Injekce kortikosteroidů do tarzálního tunelu mohou pomoci, pokud je příčinou edém. Pokud konzervativní léčba nepomůže zmírnit příznaky pacienta nebo se zjistí specifická příčina uvíznutí, je doporučena operace. Pomalé vedení zadního tibiálního nervu EMG je známkou toho, že konzervativní léčba nebude úspěšná. Pacienti trpící příznaky způsobenými lézí zabírající prostor obvykle úspěšně reagují na chirurgickou léčbu. Poté se uvolní flexor retinaculum od jeho proximálního úponu v blízkosti mediálního malleolu až po sustentaculum tali.

Chcete se dozvědět více o syndromu tarzálního tunelu? Podívejte se na následující zdroje:

• Cvičení pro aktivaci vnitřních svalů nohy - přehled výzkumu
• Revma nebo tendinopatie? - Webinář
• Velká trojka - pokročilá rehabilitace zranění hamstringů, kvadricepsů a lýtkových svalů a šlach

Odkazy

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Syndrom tarzálního tunelu sekundárně způsobený akcesorními nebo variantními svaly: klinický a anatomický systematický přehled. Surg Radiol Anat. 2022 May;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 Mar 30. PMID: 35353216. 

Nelson SC. Syndrom tarzálního tunelu. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Apr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

Tu P. Bolest paty: Diagnostika a léčba. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Syndrom tarzálního tunelu - přehled literatury. Foot (Edinb). 2015 Dec;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 Sep 12. PMID: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Léčba pacienta s bolestí paty. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Apr 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMID: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Variations in the branching pattern of tibial nerve in foot: a review of literature and relevant clinical anatomy. Folia Morphol (Warsz). 2022 Apr 28. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub před tiskem. PMID: 35481703.