Syndesmotická poranění | Diagnostika a léčba

Přejít na

Staňte se členem

Syndesmotická poranění | Diagnostika a léčba

Jako fyzioterapeuti je důležité znát akutní syndesmotické poranění jako diferenciální diagnózu u pacientů s laterálním podvrtnutím kotníku. Ve srovnání s laterálními výrony kotníku vyžaduje delší dobu rekonvalescence a více léčebných zákroků(Gerber et al., 1998). Opožděná diagnóza může mít za následek impingement jizevnaté tkáně, chronickou nestabilitu kotníku, heterotopickou osifikaci nebo osteoartrózu v dalším průběhu(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994). Jste tu proto, abyste se naučili, jak je včas rozpoznat a poskytnout vhodnou léčbu.

Syndesmotická poranění se týkají úrazových poranění komplexu vazů, které spojují kosti holenní a lýtkové nohy, včetně předního dolního tibiofibulárního vazu, interosseálního vazu a zadního dolního tibiofibulárního vazu. Tato poranění jsou častou diferenciální diagnózou u pacientů s laterálním podvrtnutím kotníku a mohou mít významný vliv na proces hojení a dlouhodobý výsledek.

Včasné rozpoznání

Včasné rozpoznání syndesmotických poranění je pro fyzioterapeuty zásadní, protože tato poranění často vyžadují odlišné léčebné postupy než typické podvrtnutí kotníku. Opožděné rozpoznání a léčba mohou vést k nevhodné nebo neadekvátní léčbě, což vede k přetrvávajícím příznakům a možným dlouhodobým komplikacím(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994).

Jste unaveni ze syndesmotického zranění? Podívejte se na toto video a zjistěte, zda odpovídá příznakům.

Mechanismus zranění

Syndesmotická poranění jsou běžně způsobena úrazy s velkým dopadem, jako jsou pády z výšky nebo dopravní nehody, nebo nadměrnou zevní rotací s hyperdorsiflexí hlezenního kloubu. Tyto mechanismy mohou vést k podvrtnutí nebo dokonce přetržení vazů v syndesmotickém komplexu. Izolovaná syndesmotická poranění jsou poměrně vzácná, proto je třeba dávat pozor na možné zlomeniny, související ruptury vazů, zhmoždění kostí, osteochondrální léze nebo jiná poranění měkkých tkání(van Dijk et al., 2016).

Líbí se vám, co se učíte?

Sledování kurzu

Učte se odkudkoli, kdykoli a vlastním tempem.
Interaktivní online kurzy od oceňovaného týmu
Akreditace CEU/CPD v Nizozemsku, Belgii, USA a Velké Británii

Všechny kurzy

Klinická prezentace a vyšetření

Diagnóza

Rizikové faktory

Sporty s vysokorychlostními kolizemi, umělými povrchy, nerovným terénem a řeznými a skokovými silami s vysokým točivým momentem, které mohou způsobit dorzální flexi a zevní rotaci chodidla vůči kotníku a holenní kosti, jsou pravděpodobnější příčinou syndesmotických zranění (např. fotbal, kopaná, basketbal, ragby, lyžování, hokej)(Hunt et al., 2013).

Klinické hodnocení

Diagnostika poranění syndesmózy zahrnuje důkladnou anamnézu a fyzikální vyšetření, jakož i zobrazovací vyšetření, jako je rentgen, CT, magnetická rezonance nebo ultrazvuk, aby se potvrdila přítomnost poranění syndesmózy a vyloučily jiné možné příčiny bolesti a nestability hlezenního kloubu.

Fyzikální vyšetření

Během fyzikálního vyšetření fyzioterapeut posoudí rozsah pohybu, stabilitu a bolest postiženého kloubu. K dalšímu posouzení integrity syndesmotického komplexu lze provést speciální testy, jako je test stlačení nebo zátěžový test zevní rotace. Při podezření na poranění syndesmózy se doporučuje provést zobrazovací vyšetření(van Dijk et al., 2015).

Nejcitlivějším testem je citlivost při palpaci syndesmózních vazů, zatímco nejspecifičtější je test stlačení(Sman et al., 2015). Oba pozitivní nálezy mají za následek vysokou pravděpodobnost poranění syndesmózních vazů.

Z hlediska klasifikace bylo navrženo mnoho modelů. V současné době neexistuje shoda na tom, jakou klasifikaci používat. Obecně je lze rozdělit na stabilní a nestabilní klouby a na izolovaná a neizolovaná poranění.

Palpace syndesmózních vazů:

Test stlačením:

Další testy, které můžete zvážit, jsou:

Bavlněný test:

Test fibulární translace:

Test nárazu paty:

Zobrazovací testy

Pokud jde o zobrazovací metody, rentgenové snímky mohou poskytnout informace o poloze a nastavení hlezenního kloubu, zatímco CT vyšetření a vyšetření magnetickou rezonancí mohou poskytnout podrobnější informace o vazech a okolních měkkých tkáních. Magnetická rezonance má vynikající senzitivitu a specificitu pro vizualizaci syndesmotických poranění, i když zlatým standardem zůstává artroskopie. Může být přítomna diastáza, která vede k nestabilitě kloubu(van Dijk et al., 2015). Pro správné vyhodnocení se upřednostňuje jednostranný film s váhou. Pacienti to však v počáteční fázi nemusí tolerovat(Lin et al., 2006).

Dávejte pozor na možnou Maisonneuveovu zlomeninu. Jedná se o běžně přehlíženou zlomeninu proximální fibuly, ke které může dojít při úrazu kotníku(Taweel et al. 2013)

Líbí se vám, co se učíte?

Sledování kurzu

Učte se odkudkoli, kdykoli a vlastním tempem.
Interaktivní online kurzy od oceňovaného týmu
Akreditace CEU/CPD v Nizozemsku, Belgii, USA a Velké Británii

Všechny kurzy

Léčba

Konzervativní řízení

Pokud není prokázána zlomenina, nestabilita nebo diastáza a deltové vazy zůstávají neporušené, je konzervativní léčba často první linií léčby. To může zahrnovat krátkou sádru nebo ortézu(van Dijk et al., 2015), změnu aktivity, případně ledování, kompresi a elevaci postiženého kloubu. Ke zmírnění bolesti a otoku lze použít také strategie tlumení bolesti, jako jsou volně prodejné léky proti bolesti nebo léky proti bolesti na předpis. Na rozdíl od laterálního podvrtnutí kotníku lze doporučit období imobilizace, aby se zabránilo nadměrnému zatížení distálního tibiofibulárního kloubu v akutní fázi. Doba trvání se pohybuje od několika dnů do týdnů a může být provedena se sádrou nebo ortézou.

Fyzikální terapie, včetně cvičení na obnovení rozsahu pohybu, síly a stability, je důležitou součástí rehabilitačního procesu u pacientů se syndesmotickým poraněním(Chen et al., 2019). Pro konzervativní rehabilitaci používáme pokyny pro laterální podvrtnutí kotníku, protože žádné pokyny pro syndesmotické podvrtnutí neexistují.

Chirurgický zákrok

V některých případech může být k nápravě syndesmotického poranění a obnovení stability postiženého kloubu nutná operace. To může zahrnovat postupy, jako je fixace syndesmózy šrouby, šití kotev nebo redukce a fixace syndesmózy. Rozhodnutí o chirurgickém zákroku závisí na závažnosti zranění a na celkovém zdravotním stavu pacienta a jeho rehabilitačních cílech(Hunt et al., 2015).

Po operaci může být podle uvážení chirurga použita doba bez zátěže nebo imobilizace.

Rehabilitace

Rehabilitace je klíčovou součástí léčby syndesmotických poranění a obvykle se zahajuje, jakmile je pacient bez bolesti a schopen zatěžovat postižený kloub. Fyzikální terapie, včetně cvičení na obnovení rozsahu pohybu, síly a stability, je důležitou součástí rehabilitačního procesu u pacientů se syndesmotickým poraněním. Součástí rehabilitačního procesu může být také používání asistenčních pomůcek, jako jsou berle nebo ortéza, které napomáhají procesu hojení a zabraňují opětovnému zranění(Chen et al., 2019).

V současné době neexistuje žádný samostatný pokyn pro konzervativní léčbu syndesmotických výronů ani pro jejich rehabilitaci po operaci. Někteří autoři proto doporučují vrátit se k pokynům pro rehabilitaci bočního výronu kotníku. Ty jsou uvedeny níže.

Klid, led, komprese, elevace (RICE)

Studie neposkytly přesvědčivé důkazy pro použití chladu a komprese ke zmírnění příznaků souvisejících s poraněním po akutním LAS. Přestože byla kryoterapie zkoumána ve 33 randomizovaných kontrolovaných studiích zahrnujících celkem 2337 účastníků, z nedostatečného počtu výzkumů vyplývá, že nemusí být účinná při zmírňování akutních příznaků LAS. Důkazy nepotvrzují účinnost samotné RICE, samotné kryoterapie nebo samotné kompresivní terapie při snižování bolesti, otoku nebo zlepšování funkce pacienta u akutního LAS. Fyzioterapeuti by proto měli při léčbě pacientů s akutní LAS pečlivě posoudit použití kryoterapie a vzít v úvahu alternativní terapeutické možnosti(Vuurberg a kol.). 2018).

Léky

NSAID mohou pacienti s akutním LAS užívat ke snížení bolesti a otoku, ale měli by je užívat s opatrností, protože jejich užívání je spojeno s problémy a může zabránit nebo zpomalit přirozený proces hojení v těle(Vuurberg a kol.). 2018).

Odporový trénink

Doporučuje se měřit sílu hlezenního kloubu pomocí ručních dynamometrů, protože lidé s chronickou nestabilitou hlezenního kloubu mají v této oblasti poruchy(Delahunt et al. 2019). Zaměření na kyčle může být důvodem k zamyšlení, protože důkazy naznačují, že osoby s chronickou nestabilitou kotníku mají také sníženou sílu kyčlí(McCann et al. 2017).

Cvičení

Fyzioterapeutům se doporučuje, aby po akutním poranění LAS zahájili co nejdříve cvičební léčebné programy, protože bylo prokázáno, že tyto programy urychlují zotavení a zlepšují výsledky a zároveň snižují riziko opakovaných zranění a funkční nestability kotníku. Domácí tréninkový režim nemusí být pro pacienty s těžkými výrony kotníku tak úspěšný jako fyzikální léčba pod dohledem, která zvyšuje sílu kotníku a propriocepci a umožňuje rychlejší návrat k práci a sportu. Je důležité mít na paměti, že některé studie zjistily opak a neprokázaly žádný přínos přidání cvičení pod dohledem k samotné konvenční léčbě nebo žádnou změnu posturální rovnováhy po cvičení. Z tohoto důvodu by měly být programy léčby cvičením pečlivě přizpůsobeny potřebám pacientů a množství sledování(Vuurberg et al. 2018).

Otékání můžete posoudit pomocí metody osmičkové figury, abyste zjistili, zda došlo ke zlepšení.

Pro specifičnost tréninkového programu je také zásadní určit úroveň aktivity osoby před zraněním(Delahunt et al. 2019).

Manuální terapie

Ideální je kombinovat manuální terapii, například mobilizaci kloubů, s cvičením. Cvičení a mobilizace se zdají být vhodnější než cvičení doma samotné(Cleland et al. 2013). Zdá se, že v krátkodobém horizontu zvyšují rozsah pohybu v dorziflexi a snižují bolest(Loudon et al. 2013).