Nestabilita ramene | Diagnostika a léčba pro fyzioterapeuty
Nestabilita ramene | Diagnostika a léčba pro fyzioterapeuty
Ramenní kloub má obrovskou pohyblivost, a proto je náchylný k nestabilitě. Zatímco svalové síly kontrolují stabilitu ve středních rozmezích pohybu, klinická nestabilita se projevuje v koncových rozmezích pohybu(Doukas et al. 2001). Je definována jako abnormální pohyb hlavice humeru na glenoidu, který se projevuje bolestí a/nebo pocitem strachu z posunu. Funkční stability, kterou lze definovat jako udržení hlavice humeru v centru glenoidální jamky během pohybu ramene, je dosaženo synchronní koordinací statických a dynamických složek. Patří mezi ně negativní intraartikulární tlak, geometrie glenohumerálních kostí, kapsulolabrální komplex a synergická svalová rovnováha(Doukas et al. 2001).
Svaly rotátorové manžety slouží k centrování hlavice kosti pažní v glenoidu, čímž působí proti translačním silám, které jsou vytvářeny hlavními hybateli ramene. Je známo, že glenoidální labrum zvětšuje hloubku glenoidálního pouzdra přibližně o 50 % ve všech směrech a zvětšuje také povrch.
Traumatická nestabilita může být různá, od násilných sil, které mohou kloub upřímně vykloubit, až po jemnější síly, které vedou k plastické deformaci statických zábran.
Mechanismem předního vykloubení je obvykle náhlá abdukce/externí rotace ramene, zatímco k zadnímu vykloubení dochází nejčastěji v důsledku záchvatů, záchvatů nebo úrazů elektrickým proudem. Vyskytuje se také při sportech s pády na loket, stejně jako při úderech s nataženou paží a silou do zadního směru, jako je tomu při úderech v ragby.
V případě vykloubení se běžně vyskytují následující poranění:
- Zlomeniny glenoidu v 15-21 % případů(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
- Bankartova léze: Odtržení IGHL od předního glenoidu a labra v 84-97 % předních dislokací(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
- Hill-Sachsova léze: Otisk na dorzální straně hlavice humeru po přední dislokaci v 41-83 %(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
- Roztržení rotátorové manžety u 1,2 % pacientů ve studii s průměrným věkem 24 let(Kraeutler et al. 2018) až po 33,4% prevalenci trhlin rotátorové manžety a/nebo zlomenin většího hrbolku ve studii s průměrným věkem 47,6 let(Robinson et al. 2012)
- Nervové poškození axilárního nervu a/nebo jiných částí brachiálního plexu ve 13,5 %(Robinson et al. 2012)
Jaggi et al. (2017) navrhují Stanmoreovu klasifikaci pro rehabilitaci nestability ramenního kloubu. Zmiňují, že k nestabilitě ramene přispívají jak strukturální (rotátorová manžeta, kontaktní plocha, kapsulolabrální komplex), tak nestrukturální (centrální a periferní nervový systém) složky, a zdůrazňují, že mezi patologiemi existuje kontinuum.Strukturální prvky mohou být vrozeně abnormální, mohou obsahovat abnormální kolagen, získat mikrotraumatické léze v průběhu času (atraumatické strukturální) nebo být poškozeny vnějšími faktory (traumatické strukturální). Nestrukturální prvky mohou být vrozené nebo získané v průběhu času jako poruchy nervosvalové kontroly.
Stanmoreova klasifikace je následující:
Pól I: Traumatické (TUBS = traumatická, jednostranná Bankartova léze, operace)
Pól II: Atraumatický (AMBRI = atraumatický, vícesměrný, oboustranný, rehabilitační, dolní kapsulární posun)
Pól III: Neuromuskulární
Epidemiologie
Shields et al. (2017) retrospektivně zkoumali shromážděné databáze úrazů a zjistili, že míra výskytu vykloubení je 21,9 na 100 000 osob v městské populaci. Uvádějí, že ve věkové skupině 15-24 let a ≥85 let je nejvyšší výskyt 42,1 a 50,9 u mužů a ve věkové skupině 65-74 let je nejvyšší výskyt 45,7 u žen.
Finhoff a kol. (2004) uvádí, že více než 75 % případů nestability ramenního kloubu je způsobeno úrazem a zbývajících 25 % je klasifikováno jako neúrazové.
Blomquist et al. (2012) uvádějí, že přibližně 75 % nestabilit je v předním směru, většinou v důsledku sportovních úrazů nebo traumat.
Zadní nestabilita tvoří asi 20 %, nejčastěji v důsledku záchvatů, křečí nebo úrazů elektrickým proudem, i když zde mohou hrát roli i sportovní zranění nebo úrazy.
Zbývajících 5 % vícesměrné nestability se nejčastěji vyskytuje u osob s hypermobilitou.
Klinický obraz a vyšetření
V anamnéze pacienta je důležité vyhodnotit následující položky:
- Věk: pod nebo nad 25 let?
- Mechanismus poranění: roztržené (TUPS), opotřebované (AMBRI) nebo vzniklé (svalový vzor / nestrukturální).
- Směr nestability: přední, zadní nebo vícenásobná.
- Závažnost: vykloubení nebo subluxace?
- Frekvence: primární nebo recidivující
V závislosti na odpovědích můžete pacienta zařadit někam do kontinua mezi 3 póly, jak je popsal Jaggi et al. (2017).
Je důležité si uvědomit, že psychologické složky, jako je strach, úzkost a vyhýbání se, hrají roli a měly by být také vyhodnoceny.
Zkouška
Po důkladné anamnéze, která zahrnuje začátek, okolnosti, směr, frekvenci a rozsah, je klinické vyšetření prvním nezbytným krokem k určení vzoru a stupně nestability.
Přední nestabilita
Pro hodnocení přední nestability poskytuje kombinace testu Apprehension a testu Relocation senzitivitu 67 % a specificitu 98 %, čímž v podstatě potvrzuje přítomnost přední strukturální nestability(Hegedus et al.). 2012).
Po testu zadržení obvykle bezprostředně následuje test přemístění:
Dalším ortopedickým testem, který se často provádí v návaznosti na test přitažení a přemístění, je test uvolnění.
Zadní nestabilita
Posteriorní nestabilita se nejlépe hodnotí pomocí testu Jerk, což je velmi přesný test se senzitivitou 90 % a specificitou 85 %(Kim et al. 2004). Autoři také popisují, že bolestivý Jerk test byl prediktorem selhání konzervativní léčby. Současně ve skupině s bezbolestným trhnutím (s pozitivním testem v důsledku třesku) reagovalo na rehabilitační program po průměrně 4 měsících 93 %.
Další ortopedická vyšetření zadní nestability jsou:
Horší nestabilita
K vyhodnocení dolní nestability můžete provést Sulcus Test nebo Sulcus Sign. Pro tento test však nejsou známy žádné hodnoty citlivosti ani specifičnosti. Současně test dosáhl pouze mírné spolehlivosti mezi jednotlivými hodnotiteli s hodnotou kappa k=0,43 ve studii Eshoj et al. (2018).
Dalším ortopedickým testem pro zjištění dolní nestability je Gageyho test. Pro posouzení vícesměrné nestability lze provést zkoušku zatížení a posunu.
V případě, že váš pacient spadá do kategorie "Born Loose", měli byste také posoudit hypermobilitu. Beightonovo skóre spolu s Brightonskými kritérii je metoda, která umožňuje určit, zda váš pacient trpí vrozeným syndromem hypermobility.
DVA MÝTY VYVRÁCENY A 3 VĚDOMOSTNÍ BOMBY ZDARMA
